COUR D'APPEL D'AIX EN PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 07 JANVIER 2015
N°2014/06
Rôle N° 13/13609
CPAM DU VAR
C/
[F] [O]
MNC - MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SÉCURITÉ SOCIALE
Grosse délivrée le :
à :
Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON
Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du VAR en date du 04 Mars 2013,enregistré au répertoire général sous le n° 21101548.
APPELANTE
CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 3]
représentée par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIMEE
Madame [F] [O], demeurant [Adresse 1]
représentée par Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON
PARTIE INTERVENANTE
MNC - MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE, demeurant [Adresse 2]
non comparant
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 26 Novembre 2014, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Jean-Luc CABAUSSEL, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
M. Gérard FORET-DODELIN, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Monsieur Jean-Luc CABAUSSEL, Conseiller
Greffier lors des débats : Monsieur Kamel BENKHIRA.
Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 07 Janvier 2015
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 07 Janvier 2015
Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et Monsieur Kamel BENKHIRA, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
[F] [O] a saisi le Tribunal des affaires de Sécurité Sociale (TASS) du Var de deux recours tendant à contester une répétition d'un indu d'un montant de 7 449,15 € provenant d'un contrôle de son activité entre le 1er janvier et le 31 décembre 2010, effectué par la caisse primaire d'assurance maladie du Var.
Le Tribunal par jugement en date du 4 mars 2013, a joint les deux recours, fait droit à la demande de [F] [O], et dit qu'elle n'est redevable d'aucune somme envers l'organisme social.
La caisse primaire d'assurance maladie du Var a relevé appel de cette décision, le 26 juin 2013.
Le conseil de l'appelant expose que [F] [O], infirmière libérale conventionnée, a procédé à la facturation d'un nombre d'actes infirmiers de soins (AIS) dans des conditions incompatibles avec la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), entraînant un nombre d'actes indûment pris en charge par l'assurance maladie d'un montant de 7 449,15 €, lesquels ne pouvaient en outre se trouver justifiés par une demande d'entente préalable.
Il sollicite la réformation en ce sens du jugement déféré, et la condamnation de [F] [O] au paiement de la somme de 8 194,06 € correspondant à l'indu majoré de 10 %, ainsi que d'une somme en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
De son côté [F] [O] entend obtenir la confirmation de la décision et faire constater que l'appelant n'est pas en mesure d'apporter la preuve d'actes fictifs, qu'aucun seuil maximum n'a été notifié au préalable par la caisse, et qu'en tout état de cause les actes ont été facturés sur la base de DSI, soit des démarches de soins infirmiers soumis à des ententes préalables et acceptées par la caisse.
Elle sollicite également une somme en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour un plus ample exposé des faits, de la procédure, des prétentions et moyens des parties, il y a lieu de se référer aux écritures des parties reprises oralement à l'audience.
La DRJSCS régulièrement convoquée n'a pas comparu.
SUR CE
Attendu que le jugement dont appel a rappelé à juste titre que [F] [O], infirmière libérale conventionnée, a fait l'objet d'une procédure en répétition d'un indu d'un montant de 7 449,15 € provenant d'un contrôle de son activité entre le 1er janvier et le 31 décembre 2010 effectué par la caisse primaire d'assurance maladie du Var ;
Que le premier juge a rappelé également la tolérance de la part de la caisse primaire d'assurance maladie permettant d'accepter d'un infirmier libéral, un rythme de 17 heures par jour ;
Attendu de même que le jugement déféré souligne alors que le contrôle en l'espèce, notamment sur une période allant du 26 février au 31 décembre 2010, fait ressortir 131 journées présentant un rythme supérieur à 17 heures, soit 77 journées entre 18 et 20 heures, 38 journées entre 20h30 et 23 heures de travail par jour, et 16 journées entre 23h30 et 24h30 ; que le tableau des anomalies a été produit par la caisse ;
Attendu que le premier juge a toutefois fait droit au recours de [F] [O] en retenant que l'ensemble de ces actes de soins infirmiers (AIS) incriminés avait fait l'objet de démarches de soins infirmiers (DSI) validées par entente préalable ;
Attendu toutefois que le conseil de la caisse primaire fait ressortir les exigences de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) ;
Que certes, il n'existe pas de limitation réglementaire ou légale du nombre des actes que peut réaliser un infirmier dans une journée ; qu'il peut même, s'il en est capable, travailler 24 heures par jour ;
Que toutefois l'infirmier est soumis, comme d'autres professionnels de santé à la NGAP ;
Que dans ce cadre, les actes en cause dans la présente procédure, des AIS3, soit des actes de soins d'une durée d'une demi-heure, sont tolérés jusqu'à un seuil de 17 heures par jour par l'organisme social ; que ce seuil est déjà particulièrement bienveillant puisqu'il ne tient pas compte des temps de déplacement d'un patient à l'autre, et que sur cette base, un nombre de 34 patients doit être décompté (34x demi-heure : 17 heures) ; qu'il est nécessaire en outre, au cours des 24 heures, de se reposer et de s'alimenter un minimum ;
Attendu que le respect de la NGAP permet de pouvoir garantir la qualité de soins que le professionnel de santé s'est engagé de fournir et que le patient est en droit d'attendre ;
Que plus précisément, l'article 11 du titre 16 de la NGAP concerne les soins infirmiers à domicile ; que l'AIS3 est défini comme une séance d'une demi heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures ; qu'en outre la NGAP n'envisage le remboursement des séances de soins infirmiers cotées AIS3 que lorsque les soins sont effectués en respectant la définition de l'acte ;
Attendu qu'il est à rappeler, tel que déjà exposé ci-dessus, que la caisse admet une tolérance jusqu'à 17 heures d'amplitude de travail ; que cette amplitude est particulièrement bienveillante, et au-delà de ce seuil, la qualité des soins apparaît à l'évidence comme ne pouvant plus être garantie ;
Que les anomalies relevées lors du contrôle, également exposées ci-dessus, font alors état de dépassement des 20 heures de travail, jusqu'à dépasser même 24 heures ; qu'il en résulte à l'évidence que ces actes cotés AIS3 ne respectent pas les règles de définition de l'acte, et de tarification ou de facturation ;
Que ces éléments ainsi rapportés ne sauraient être utilement contredits par les éventuelles attestations de satisfaction de patients, ou présentation de « plannings » par l'infirmier libéral ;
Que de même, il apparaît nécessaire de rappeler que la NGAP est un acte de nature réglementaire, publié au journal officiel, et qui s'impose par sa nature juridique à l'ensemble des professions de santé ;
Attendu qu'alors, [F] [O] soutient que l'approbation du nombre d'AIS proposés dans le cadre de la démarche de soins infirmiers (DSI), soumise à entente préalable, fait obstacle à la demande de répétition d'indu par la caisse ;
Attendu que la caisse répond à juste titre que la DSI acceptée par elle entérine effectivement la prescription d'un certain nombre de séances de soins infirmiers par jour pour un patient et que chaque DSI concerne un patient donné, avec la précision du type d'AIS et de la fréquence des soins ; qu'elle ne valide pas l'activité journalière du professionnel de santé ;
Attendu qu'en tout état de cause, l'accord de la caisse ne joue que pour autant que les conditions de délivrance des soins s'accordent aux règles de prise en charge ; que les limites maximales ont été édictées par l'article 11 précité de la NGAP ; qu'à défaut, la demande d'entente préalable s'avère inopérante et l'organisme d'assurance maladie est fondé à récupérer le montant des sommes correspondant à la part des actes et prestations qui sortent du champ d'application de la règle de prise en charge ;
Qu'il convient en conséquence de considérer qu'en faisant droit au recours, le premier juge n'a pas fait une juste appréciation des faits de la cause et que sa décision doit être infirmée ;
Attendu qu'eu égard aux circonstances de la cause, il est équitable de ne pas faire application de l'article 700 du code de procédure civile ;
Attendu que la procédure devant les juridictions de la sécurité sociale est gratuite et sans frais conformément aux dispositions de l'article R 144-10 du code de la sécurité sociale, il n'y a pas lieu de statuer sur les dépens ;
PAR CES MOTIFS
La cour,
Statuant en audience publique, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale,
Déclare recevable l'appel de la caisse primaire d'assurance maladie du Var,
Infirme le jugement en toutes ses dispositions,
Statuant à nouveau,
Dit justifiée la notification d'indu à [F] [O],
Condamne [F] [O] à payer à la CPAM du Var la somme de 8 194,06 € correspondant à l'indu majoré de 10 %,
Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
Dit n'y avoir lieu à statuer sur les dépens.
LE GREFFIERLE PRÉSIDENT
