COUR D'APPEL D'AIX EN PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 23 MARS 2016
N°2016/381
Rôle N° 14/15314
CPAM [Localité 2]
C/
DIRECTEUR DE LA POLYCLINIQUE [Établissement 1]
MNC - MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE
Grosse délivrée
le :
à :
Me Stéphane CECCALDI,
avocat au barreau
de MARSEILLE
Me Anne-Sophie MOULIN,
avocat au barreau
de PARIS
Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du VAR en date du 21 Mars 2014,enregistré au répertoire général sous le n° 21200514.
APPELANTE
CPAM [Localité 2], demeurant [Adresse 1]
représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE substitué par Me Camille LATIMIER, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIME
Monsieur DIRECTEUR DE LA POLYCLINIQUE [Établissement 1], demeurant [Adresse 3]
représenté par Me Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS
PARTIE INTERVENANTE
MNC - MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE, demeurant [Adresse 2]
non comparant
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, l'affaire a été débattue le 10 Février 2016, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Florence DELORD, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
M. Gérard FORET-DODELIN, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Monsieur Jean-Luc CABAUSSEL, Conseiller
Greffier lors des débats : Madame Farida ABBOU.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 16 Mars 2016, prorogé au 23 mars 2016
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 23 Mars 2016
Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et Madame Farida ABBOU, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
Un contrôle de la tarification des actes pratiqués par la Polyclinique [Établissement 1] à [Localité 3] effectué courant novembre 2008 et portant sur l'année 2007 a été suivi d'une notification d'un indu de 79998,01 euros datée du 9 avril 2010 que la Polyclinique a contesté en majeure partie devant la commission de recours amiable de chaque caisse départementale concernée, dont celle [Localité 2] qui a rejeté son recours par décision du 24 janvier 2012 et validé la demande de la caisse soit 78667,79 euros assortie d'une majoration de retard de 10%.
La Polyclinique a contesté cette décision devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Var qui, par jugement du 21 mars 2014, a fait partiellement droit à son recours en annulant l'indu relatif aux échographies de stress mais a validé l'indu relatif à l'activité CMA et à l'activité Datim.
La caisse primaire d'assurance maladie a fait appel de ce jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Var du 21 mars 2014 en ce qu'il avait annulé l'indu relatif aux échographies de stress.
Par ses dernières conclusions développées oralement à l'audience de plaidoirie du 10 février 2016, la caisse a demandé à la Cour d'infirmer le jugement en ce qu'il avait annulé l'indu relatif aux échographies de stress, de la confirmer pour le surplus et de condamner la Polyclinique [Établissement 1] à lui payer la somme de 81112,74 euros au titre des remboursements indus outre la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ses dernières conclusions développées oralement à l'audience, la Polyclinique [Établissement 1] a demandé à la Cour de confirmer le jugement en ce qu'il avait annulé l'indu relatif aux échographies de stress, de déclarer prescrits 21 actes représentant la somme totale de 5881,51 euros, d'infirmer le jugement sur le surplus, subsidiairement après expertise technique, sauf pour certains actes dont elle acceptait, en cours de procédure le codage rectifié suite au contrôle.
Elle a demandé 2000 euros HT au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
La MNC régulièrement avisée n'a pas comparu.
MOTIFS DE LA DECISION
1) - Sur la prescription de l'action en recouvrement (article L133-4 du code de la sécurité sociale)
La prescription triennale prévue par l'article L133-4 du code de la sécurité sociale soulevée par la Polyclinique porterait sur 21 actes facturés avant le 9 avril 2007, la notification de payer datant du 9 avril 2010.
Le tribunal a rejeté cette demande au motif que le tableau récapitulant les indus ne mentionnait pas les 59 actes dont les plus anciens étaient des séjours allant du 6 au 10 mars 2007 et concernaient un patient dont le nom ne figurait pas au tableau (sic).
Cette motivation est erronée.
S'agissant d'une action en recouvrement de sommes indûment payées par la caisse, le point de départ du délai de prescription n'est pas la date de la facture mais la date du remboursement qui constituerait l'indu.
Le tableau joint à la notification de payer du 9 avril 2010 permet à la Cour de constater que les 21 actes pour lesquels l'action en recouvrement serait prescrite ( Berfini, Sintes, Eppeler, etc....) ont été réglés par la caisse le 21 septembre 2007 donc postérieurement au 9 avril 2007.
La Cour n'a pas trouvé de remboursements antérieurs au 9 avril 2007.
L'action de la caisse est donc recevable dans son entier.
2) ' Concernant les « échographies Dobutamine » ou échographies de stress
La caisse considère que cet acte coté DAQM003 se fait dans des conditions identiques à celles de l'électrocardiogramme d'effort, ne nécessite aucune hospitalisation de jour et même pour une seule journée et n'autorise donc pas la facturation d'un GHS dont les trois conditions cumulatives ne sont pas réunies.
La caisse demande l'infirmation du jugement sur ce point.
La polyclinique demande la confirmation du jugement.
Le dossier révèle que l'échographie de stress est un examen très spécifique qui se déroule en trois temps: il est d'abord procédé, dans la salle d'examen équipée de divers matériels de réanimation, à la préparation du patient, puis à une injection de Dobutamine, produit spécialement réservé à l'usage hospitalier qui a pour objectif de mettre le coeur en contraction afin d'étudier les atrophies éventuelles du ventricule gauche qui serait insuffisamment irrigué par une artère coronaire pouvant être rétrécie par une athérosclérose; la perfusion dure environ 30 minutes sous le contrôle de deux personnes (infirmières et ou médecin) et cette salle doit se trouver à proximité d'un secteur de déchoquage et de réanimation de type post-opératoire disposant d'un réanimateur; puis le patient est placé dans une salle de repos et de surveillance post-interventionelle pendant une heure car la salle d'examen ne peut être mobilisée à cette seule fin: le patient est donc placé dans un lit du service d'hospitalisation de jour.
Les conditions relatives aux équipements de la salle d'examen sont imposées par la SFC (société française de cardiologie) et elles sont obligatoires en raison du risque qu'un tel examen ferait courir aux patients.
La caisse n'a pas contesté que ces exigences étaient respectées par la Polyclinique [Établissement 1].
Les risques encourus ne sont pas négligeables puisqu'il n'a pas été contesté que les médecins exerçant en ville ne pratiquaient jamais de tels examens et envoyaient leurs patients dans les structures hospitalières ou les cliniques spécialement équipées.
Les conditions cumulatives imposées pour la facturation des actes en GHS ont été respectées pour tous les actes litigieux: équipement et personnel adaptés aux risques des actes, exigence d'une surveillance médicale ou paramédicale, utilisation d'un lit ou d'une place.
Les noms des patients concernés sont cités dans les documents versés par les parties.
Pour chacun d'eux, les conditions cumulatives imposées pour la facturation des actes en GHS étaient très exactement adaptées à leur état de santé pouvant exiger la réalisation d'examens complémentaires ou des actes thérapeutiques spécifiques.
La Polyclinique [Établissement 1] a apporté les éléments suffisants pour justifier la qualification des actes qu'elle revendiquait et pour contester celle qui avait été retenue au terme du contrôle.
La Cour confirme le jugement sur cette partie du litige.
3) - Concernant les complications ou morbidités associées ( dites « activités CMA »)
Après réexamen des dossiers par les dirigeants de la Polyclinique, seuls les dossiers 473, 541, 543, 552 et 556 restaient en litige:
Il n'est pas contesté que le dossier 473 concernait la CPAM [Localité 1] et que le litige a été réglé par un autre jugement.
Le litige restant soumis à la Cour porte sur le codage des actes des quatre autres dossiers et sur le point de savoir s'il fallait retenir un diagnostic avec ou sans CMA: la caisse demande la confirmation du jugement qui a condamné au remboursement suite à une surcodification.
La Polyclinique [Établissement 1] conteste le codage retenu à l'issue du contrôle en expliquant que chacun de ces patients présentait un état pathologique très lourd associé à l'acte facturé et que chacun d'eux était resté hospitalisé plusieurs jours.
Elle demande subsidiairement une expertise.
Selon le « Guide méthodologique de production des résumés de séjour du PMSI » dans sa version en vigueur à l'époque du contrôle, l'acte doit être codé sur la base du diagnostic principal (DP) ayant mobilisé « l'essentiel de l'effort médical et soignant au cours de l'hospitalisation », donc à la fin du séjour du patient.
Les diagnostics associés significatifs (DAS) sont les symptômes nouveaux et supplémentaires se rajoutant au DP et compliquant le traitement de ce DP.
Les maladies chroniques ou de longue durée ou les états permanents présents au moment du séjour ne sont pas des CMA mais des diagnostics reliés au DP: ainsi, lorsque la Polyclinique évoque certains patients ayant « un état pathologique très lourd associé à l'acte facturé », elle ne démontre pas l'existence d'une CMA mais d'un diagnostic relié au DP.
Pour les dossiers restant en litige devant la Cour, il convient de constater que les médecins ayant procédé au contrôle ont eu accès à la totalité des éléments médicaux de chaque patient et pour chacun d'eux l'existence d'une CMA a été exclue par la médecin de la caisse. La Polyclinique considère que son médecin DIM n'était pas d'accord avec cette position ce qui justifierait une expertise.
Toutefois, cette contestation, telle qu'elle ressort du dossier n'est pas motivée par des données techniques répondant aux exigences du guide méthodologique précité et semblerait même concerner un diagnostic relié.
Devant la Cour, la Polyclinique n'a versé aux débats aucun élément médical technique susceptible de contredire les éléments médicaux retenus après les opérations de contrôle ou de constituer un commencement de preuve pour justifier l'expertise sollicitée.
La Cour rejette les demandes de la Polyclinique et confirme le jugement sur cette partie du litige.
4) - Concernant les dossiers 585, 605, 608 et 613
La Polyclinique a accepté le re-codage des dossiers 585 et 608 devant le tribunal puis devant la Cour (soit la somme de 230,30 + 2134,28 euros).
Concernant les dossiers 605 et 613, le codage retenu a été GHS 1414 pour le premier (chirurgie majeure de revascularisations avec CMA) et 1904 pour le second (interventions majeures sur l'intestin grêle et le colon) au lieu de T 810 (hématome plaie opératoire, car le patient était décédé après une hémorragie iatrogène grave) pour le premier et GHS 7400 (intervention pour traumatisme avec CMAS).
La Polyclinique n'a versé aux débats aucun élément médical technique susceptible de contredire les éléments médicaux retenus soit après les opérations de contrôle, soit après l'avis technique parfaitement motivé de l'ATIH, ni même de constituer un commencement de preuve susceptible de justifier l'expertise sollicitée.
La Cour rejette les demandes de la Polyclinique et confirme le jugement sur cette dernière partie du litige.
PAR CES MOTIFS
La Cour statuant contradictoirement et en matière de sécurité sociale,
Déclare recevables les demandes de remboursement des indus notifiés par la caisse primaire d'assurance maladie le 9 avril 2010,
Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Var du 21 mars 2014,
Déboute les parties de leurs autres demandes.
Le GREFFIERLe PRÉSIDENT
