COUR D'APPEL D'AIX EN PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 24 JUIN 2016
N°2016/857
Rôle N° 14/18056
[G] [S]
C/
CPAM DU VAR
MNC - MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE
Grosse délivrée le :
à :
Me Pierre DANJARD,
avocat au
de TOULON
Me Stéphane CECCALDI,
avocat au
de MARSEILLE
Copie certifiée conforme délivrée
aux parties le :
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de TOULON en date du 25 Juillet 2014,enregistré au répertoire général sous le n° 21201231.
APPELANT
Monsieur [G] [S], demeurant [Adresse 1]
comparant en personne, assisté de Me Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON
INTIMEE
CPAM DU VAR, demeurant [Adresse 2]
représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
PARTIE INTERVENANTE
MNC - MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D'AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE, demeurant [Adresse 3]
non comparant
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
L'affaire a été débattue le 18 Mai 2016 en audience publique devant la Cour composée de :
M. Gérard FORET-DODELIN, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Madame Marie-Claude REVOL, Conseiller
qui en ont délibéré
Greffier lors des débats : Madame Farida ABBOU.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 24 Juin 2016
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 24 Juin 2016
Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et Madame Farida ABBOU, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
M.[S], infirmier libéral, a fait appel d'un jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Var du 25 juillet 2014 qui, lui a donné acte du remboursement d'une somme de 447,80 euros (dossier Mme [J]) mais l'a condamné à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme restante de 13540,62 euros suite à une enquête de la caisse primaire ayant révélé l'existence d'actes infirmiers non réalisés entre mai et août 2008 et d'actes non conformes à la NGAP réalisés entre avril 2009 et juillet 2011.
Par ses dernières conclusions développées à l'audience de plaidoirie du 18 mai 2016, il a demandé à la Cour d'infirmer le jugement, de débouter la caisse de ses demandes faute de preuve, subsidiairement de constater la prescription de toutes les sommes antérieures au 11 mars 2011, de sommer la caisse de recalculer les sommes dues d'ordonner éventuellement une expertise et de condamner la caisse à lui payer la somme de 1500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ses dernières conclusions développées à l'audience, la caisse primaire d'assurance maladie a demandé à la Cour de confirmer le jugement et de condamner l'appelant à lui payer la somme de 3000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
La MNC régulièrement avisée n'a pas comparu.
MOTIFS DE LA DECISION
I - Sur la prescription
L'appelant a fait valoir que seule une prescription de trois ans était applicable, d'où l'impossibilité pour la caisse de réclamer les sommes versées antérieurement au 11 mars 2011, sa demande de remboursement datant du 11 mars 2013.
La caisse conteste cet argument en se fondant sur la prescription quinquennale.
Le tribunal a exactement constaté que M.[S] avait admis avoir facturé des actes qu'il n'avait pas réalisés et des actes qui n'étaient pas prescrits par une ordonnance médicale.
La prescription biennale prévue par l'article L 114-3 du code de la sécurité sociale ne s'applique pas en cas de fraude ou de fausses déclarations.
La prescription applicable est donc la prescription de droit commun de cinq ans.
Au surplus, la reconnaissance des faits par l'intéressé en septembre 2012 a interrompu le délai de prescription et un nouveau délai de cinq ans a recommencé à courir.
L'action engagée par la caisse est recevable, et le jugement qui a omis de le mentionner dans son dispositif sera complété.
II - Sur la demande d'annulation de la notification du 11 mars 2013
L'appelant a fait valoir que ses patients avaient attesté de la qualité et du sérieux de son travail, qu'aucune mise en demeure ne lui avait été adressée avant les opérations de contrôle de la caisse, qu'aucun texte n'était invoqué par la caisse pour fonder ses poursuites et que ces carences avaient pour effet d'entraîner l'annulation de la notification du 11 mars 2013 et de la procédure.
La caisse a contesté ces arguments.
La Cour rappelle que le litige ne porte pas sur la qualité des soins effectués par l'appelant mais sur la tarification qu'il a appliquée à certains actes dont la liste est connue puisqu'il y apporte ses commentaires.
La démarche de soins infirmiers à domicile, prévue par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) en son titre XVI, permet la réalisation de séances de soins infirmiers ou dans le cadre d'un programme d'aide personnalisé ou de séances de surveillance clinique infirmière. L'organisme social tient de sa qualité d'organisme payeur le pouvoir d'exercer un contrôle de l'activité quotidienne de l'auxiliaire médical, selon le principe qu'un trop grand nombre d'actes quotidiens nuirait à la qualité des soins prodigués aux patients, nonobstant les comportements frauduleux et les activités fautives ou abusives dont ces contrôles permettent la détection.
Si les règles de prise en charge ne sont pas respectées, l'organisme social est fondé à récupérer le montant des sommes correspondant à la part des actes et prestations qui sortent du champ d'application de ces règles: l'article L133-4 du code de la sécurité sociale permet, en effet, la restitution des indus en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation.
Aucun texte n'impose à la caisse l'envoi d'une mise en demeure avant les opérations de contrôle.
La Cour constate que les arguments soulevés par l'appelant ne sont pas fondés, et le déboute de sa demande d'annulation de la notification du 11 mars 2013 et de la procédure subséquente.
Dans le dispositif de son jugement le tribunal a omis de le mentionner; il sera complété.
III ' Sur le fond
L'appelant a énuméré chaque dossier litigieux, résumé les soins qu'il a prodigués aux patients concernés et justifié les tarifs appliqués.
Il ne remet plus en cause la limitation imposée de 34 AIS3 par jour, et ne conteste que les demandes de restitution concernant les dossiers de six patients: MM. [U], [M], [W], [P] et Mmes [T] et [H].
Le tribunal avait examiné les arguments de M.[S], dossier par dossier à l'exception du premier; M.[S] réitère les mêmes arguments devant la Cour.
Il ressort du rapport de la caisse que chaque acte infirmier correspondait, sur la liste de la NGAP, à une durée et à un tarif précis, et que les facturations qu'il avait établies excédaient la durée prévue ou constituaient parfois des facturations fictives (dossier de Mme [J] en vacances à l'étranger: 447,80 euros ).
M.[S] considère que toute demie-heure commencée était due.
Toutefois, il résulte du tableau établi à l'issue de l'enquête et par recoupement avec les déclarations des patients ou de leur famille, annonçant la durée réelle des actes (soit 15 minutes au lieu de 35 minutes), que sur la période considérée, les dépassements de facturation ont été clairement établis pour totaliser la somme de 13540,62 euros.
La Cour constate que les actes facturés au nom de M.[U] ne font pas partie de cette liste: il n'y a donc pas lieu de commenter les critiques de l'appelant sur ce dossier.
Pour le surplus, la Cour constate que les arguments de l'appelant sont infondés et, reprenant les appréciations duu tribunal, confirme le jugement déféré et rejette les demandes de l'appelant.
PAR CES MOTIFS
La Cour statuant contradictoirement et en matière de sécurité sociale,
Rectifie ainsi les deux omissions affectant le dispositif du jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Var du 25 juillet 2014:
« Déclare recevable l'action de la caisse primaire d'assurance maladie, »
« Déboute M.[S] de ses demandes d'annulation de la notification du 11 mars 2013 et de la procédure subséquente, »
Pour le surplus, confirme le jugement déféré du 25 juillet 2014,
Déboute M.[S] de ses demandes,
Condamne M.[S] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Var la somme de 1500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Le GREFFIERLe PRÉSIDENT
