COUR D'APPEL D'AIX-EN-PROVENCE
14e Chambre
ARRÊT AU FOND
DU 14 MARS 2018
N°2018/174
N° RG 16/07699
CPAM VAR
C/
CLINIQUE ST JEAN
Grosse délivrée
le :
à :
Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
Me Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS
Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :
Décision déférée à la Cour :
Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VAR en date du 25 Mars 2016,enregistré au répertoire général sous le n° 21400474.
APPELANTE
CPAM VAR, demeurant [Adresse 1]
représenté par Me Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE
INTIMEE
CLINIQUE ST JEAN, demeurant [Adresse 2]
représentée par Me Anne-Sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS
*-*-*-*-*
COMPOSITION DE LA COUR
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 14 Février 2018, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Florence DELORD, Conseiller, chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
M. Gérard FORET-DODELIN, Président
Madame Florence DELORD, Conseiller
Monsieur Jean-Yves MARTORANO, Conseiller
Greffier lors des débats : Mme Nadège LAVIGNASSE.
Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 14 Mars 2018
ARRÊT
Contradictoire,
Prononcé par mise à disposition au greffe le 14 Mars 2018
Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et Mme Cyrielle GOUNAUD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La caisse primaire d'assurance maladie a fait appel du jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Var du 25 mars 2016 qui a annulé la procédure de redressement suivie d'une notification d'un indu daté du 13 janvier 2013 et l'a condamnée à payer à la [Établissement 1] la somme de 1500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ses dernières conclusions développées à l'audience de plaidoirie du 14 février 2018, elle a demandé à la Cour d'infirmer le jugement et de condamner la [Établissement 1] à lui payer la somme de 120238,49 euros outre la somme de 5000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ses dernières conclusions développées à l'audience, la SA « [Établissement 2] » anciennement dénommé « Clinique [Établissement 3] », a demandé à la Cour de confirmer le jugement, de débouter l'appelante de ses demandes et de la condamner à lui payer la somme de 2000 euros HT au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DECISION
Courant septembre 2012, cinq médecins contrôleurs et trois techniciens de la caisse agissant sur décision du Directeur de l'ARS-PACA ont procédé à un contrôle de tarification T2A de 800 RSS de la Clinique [Établissement 3] réalisés au cours de l'année 2011, et a adressé à son directeur un rapport daté du 15 octobre 2012 mentionnant des erreurs de facturations dans 630 dossiers à recalculer, dont 581 ont été contestés par le médecin DIM.
Par lettre du 12 novembre 2012, la clinique a contesté toutes les observations et maintenu le codage de l'ensemble des actes.
Par lettre du 17 avril 2013, l'UCR a analysé chaque dossier et a maintenu les observations des contrôleurs pour 394 dossiers en activité 1, 159 dossiers en activité 2, 16 dossiers en activité 3, et 10 dossiers en activité 4.
Après validation par l'UCR, le désaccord ne portait donc plus que sur 579 dossiers sur les 628 anomalies restantes. Une procédure de sanction était ouverte sur l'activité 1.
Par lettre du 13 juin 2013, la CPAM du Var a notifié à la clinique l'existence d'un indu de 120238,49 euros et lui a demandé le remboursement des sommes restant dues par compensation (sous réserve d'un accord écrit dans les deux mois) avec des sous-facturations pour 1844,13 euros, soit un solde de 118394,36 euros, dont 613,02 euros au profit de la CPAM des Bouches du Rhône, 161,32 euros au profit de la CPAM du Vaucluse et 161,32 euros au profit de la CPAM de Paris et 1935,39 euros au profit de la CPAM des Yvelines.
Cette lettre indiquait les modalités de recours dans les deux mois en cas de refus de payer et de contestation, devant les commissions de recours amiable concernées de l'Aveyron, des Bouches du Rhône, de Paris, d'Albi, du Var, de Nice, des Yvelines, du Vaucluse, de Nanterre, de la CACS RATP, de la CPR SNCF et de la CFE.
Les commissions de recours amiable des Bouches du Rhône (le 3 décembre 2013), du Vaucluse (le 3 décembre 2013), du Var (le 7 janvier 2014) et de Paris (le 22 décembre 2014), ont rejeté les recours de la clinique.
La commission de recours amiable du Var a « confirmé le bien fondé de l'indu de 120238,49 euros et a invité le requérant à procéder au règlement de la somme en litige ».
La clinique a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Var de deux recours distincts : le premier, le 7 mars 2014 contre la décision de la commission du Var, et le second, le 14 novembre 2014 contre la décision de la commission de recours amiable de Versailles du 15 septembre 2014 (non versée au dossier).
Par le jugement dont appel, le tribunal a joint les deux recours et a annulé la notification du 13 juin 2013.
La caisse fait valoir au soutien de son appel qu'elle avait bien adressé à la clinique une notification qui précisait la cause, la nature et le montant des sommes indues, respectant en cela les dispositions du décret du 8 septembre 2012 et même des textes antérieurs, et que c'est à tort que le tribunal avait annulé cette notification.
L'intimée fait valoir que le décret du 8 septembre 2012 n'était pas applicable et que l'absence de mise en demeure rendait irrégulière cette notification qui devait être annulée.
La Cour constate que le décret du 8 septembre 2012 a précisé, en son article 8 : « les dispositions du présent décret s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date ».
Le décret a été publié le 9 septembre 2012.
L'indu existe à la date de la prestation et non pas à la date du contrôle.
Les indus relevés par les contrôleurs correspondaient à l'année 2011 ; le décret du 8 septembre 2012 n'était donc pas applicable.
Dans leur version applicable avant le 9 septembre 2012, les articles L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale, prévoyaient que l'action en recouvrement s'ouvrait par l'envoi d'une notification précisant la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, laissant au destinataire de la lettre recommandée avec avis de réception un premier délai d'un mois pour s'acquitter de la somme ou pour présenter ses observations, et l'informant qu'à défaut de paiement dans le mois ou en cas de désaccord sur les observations présentées, il recevrait une mise en demeure de payer l'indu avec une majoration de retard de 10%.
Puis, la mise en demeure de payer l'indu et la majoration dans un second délai d'un mois devait préciser à nouveau la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, les motifs conduisant au rejet des observations éventuellement présentées, le montant de la majoration appliquée aux sommes dues et les modalités de saisine de la commission de recours amiable dans les deux mois en cas de contestation.
Ces textes ont donc prévu un débat contradictoire renforcé entre les parties, destiné également à fixer les termes du litige susceptible d'être présenté à la commission de recours amiable.
Par sa lettre du 17 avril 2013, l'UCR qui avait analysé chaque série d'activités, confirmait la persistance d'un désaccord important sur 579 dossiers.
Sans faire mention de cette décision de l'UCR, le service de gestion des risque de la caisse a adressé à la clinique la notification du 13 juin 2013 qui fixait sa créance à 120238,49 euros (avec tableau joint) et donnait à la clinique un délai de deux mois :
- pour accepter par écrit la compensation entre la somme de 120238,49 euros et 1844,13 euros (sous-facturations), soit 118394,36 euros
- pour rembourser la somme de 118394,36 euros, ou de 120238,49 euros en l'absence d'accord à la compensation
- pour contester la demande de remboursement devant les commissions de recours amiable concernées (dont la liste jointe),
- et pour présenter ses observations, le délai de saisine de la commission de recours amiable n'étant cependant pas interrompu.
Cette notification qui visait expressément les articles L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale laissait à la clinique un seul délai de deux mois pour présenter ses observations et réagir à la demande de remboursement, en la contestant éventuellement, le tout au mépris des textes visés.
En ne permettant pas à la clinique de présenter ses observations sur la demande de remboursement des indus, au surplus sur la base du seul rapport de contrôle du 15 octobre 2012 sans mentionner la décision de l'UCR, et de prendre connaissance des motifs qui pourraient lui être opposés par la caisse, avant de saisir la commission de recours amiable ou bien de s'acquitter en tout ou partie des sommes réclamées, la caisse a privé la clinique du débat contradictoire renforcé tel que prévu et organisé par les articles L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale.
Cette irrégularité constitue un manquement au principe du contradictoire qui cause un grief à la clinique et entraîne l'annulation de la notification irrégulière.
La Cour confirme le jugement dont appel.
PAR CES MOTIFS
La Cour statuant par arrêt contradictoire,
Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Var du 25 mars 2016,
Déboute la caisse primaire d'assurance maladie de ses demandes,
La dispense de payer le droit prévu par l'article R144-10 alinéa 2 du code de la sécurité sociale,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie à payer à la SA [Établissement 2], anciennement dénommée « [Établissement 1] » la somme de 2000 euros HT au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
