ARRET
N°154
[I]
C/
CPAM DE L'OISE
EW
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 25 AVRIL 2022
*************************************************************
N° RG 19/07883 - N° Portalis DBV4-V-B7D-HRMM
JUGEMENT DU TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE - POLE SOCIALE - DE BEAUVAIS EN DATE DU 10 octobre 2019
PARTIES EN CAUSE :
APPELANT
Monsieur [N] [I]
19 rue CELONY
13100 AIX EN PROVENCE
Représenté et plaidant par Me Dorothée FAYEIN BOURGOIS de la SCP FAYEIN BOURGOIS-WADIER, avocat au barreau d'AMIENS
ET :
INTIMEE
CPAM DE L'OISE agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
1 rue de SAVOIE BP 30326
60013 BEAUVAIS
Représentée et plaidant par Mme [R] [U] dûment mandatée
DEBATS :
A l'audience publique du 17 Janvier 2022 devant Mme Elisabeth WABLE, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 04 Avril 2022.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Marie-Estelle CHAPON
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Elisabeth WABLE en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Mme Elisabeth WABLE, Président,
Mme Graziella HAUDUIN, Président,
et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 04 avril 2022, le délibéré a été prorogé au 25 avril 2022
Le 25 Avril 2022, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Elisabeth WABLE, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier.
*
* *
DECISION
Vu le jugement rendu le 10 octobre 2019, par lequel le pôle social du tribunal de grande instance de Beauvais, statuant dans le litige opposant M. [N] [I] à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Oise (la caisse), a :
- débouté M. [I] de l'ensemble de ses recours,
- confirmé les indus de facturation suivants :
actes non prescrites à domicile : 1022,50 euros et 208,17 euros,
anomalies de cotations ' erreur de cotation « lettre clé » : 4823,37 euros et 422,44 euros,
double facturation : 1979,87 euros,
absence de prise en charge à 100% : 160,98 euros,
absence de prescriptions médicales : 1776,89 euros,
prescriptions médicales illisibles : 2982,04 euros,
- condamné M. [I] à payer la caisse la somme totale de 13376,26 euros,
- condamné M. [I] aux dépens de l'instance nés postérieurement au 31 décembre 2018,
Vu la notification du jugement à M. [N] [I] le 14 octobre 2019 et l'appel relevé par celui-ci le 9 novembre 2019,
Vu les conclusions visées le 18 octobre 2021 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles M. [N] [I] demande à la cour de :
- le déclarer recevable et bien fondé en son appel,
- infirmer le jugement entrepris,
- statuant à nouveau, déclarer la caisse non fondée en sa réclamation au titre des prétendus indus de facturation procédant d'actes non prescrits à domicile, d'absence de prescriptions médicales et de prescriptions médicales illisibles,
- de lui donner acte qu'il s'en rapporte à l'appréciation de la cour sur les réclamations formulées au titre des anomalies de cotation, au titre de la facturation à 100%, de l'exonération du ticket modérateur et des doubles facturations,
- annuler en conséquence, au moins à hauteur de 5989,60 euros les indus qui lui ont été notifiés,
- en tout état de cause, condamner la caisse à lui payer la somme de 3000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.
Vu les conclusions visées le 14 janvier 2021 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la caisse demande à la cour de :
- donner acte à M. [I] qu'il ne conteste pas les sommes qu'elle lui réclame pour un montant total de 7386,68 euros décomposées comme suit :
les réclamations formulées au titre des anomalies de cotation, soit 5245,81 euros,
les réclamations formulées au titre de la facturation à 100% - exonération du ticket modérateur : 160,98 euros,
les réclamations formulées au titre des doubles facturations : 1979,89 euros
- confirmer le jugement en toutes ses dispositions,
- débouter M. [I] de l'ensemble de ses demandes.
Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s'agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.
SUR CE LA COUR
M. [N] [I], exerçant une activité de kinésithérapeute à titre libéral au sein de deux cabinets, a fait l'objet d'un contrôle de facturation réalisé par les services de la caisse au titre de la période comprise entre le 1er janvier 2014 et le 31 décembre 2015.
Plusieurs anomalies de facturation ont été relevées dans le cadre de ce contrôle, soit des erreurs de cotation, des prescriptions médicales manquantes, des prescriptions médicales illisibles et des doubles facturations, pour lesquelles la caisse lui a notifié un indu d'un montant de 28923,51 euros par courrier du 4 août 2016 (indu n°1).
Contestant les sommes réclamées, M. [I] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a ramené le montant global de l'indu notifié à la somme de 11861,52 euros, puis le pôle social du tribunal de grande instance de Beauvais.
Le 27 avril 2017, suite au contrôle des prescriptions médicales manquantes et communiquées par le professionnel, la caisse lui a notifié un indu complémentaire d'un montant de 1514,74 euros pour des cotations erronées, un taux de facturation erroné (100% au lieu de 60%) et soins à domicile non prescrits (indu n°2).
Contestant ce nouvel indu, M. [I] a saisi la commission de recours amiable puis le pôle social, lequel a ordonné la jonction des deux recours et, par jugement dont appel, a statué comme indiqué précédemment.
Dans le cadre de son appel, M. [I] indique s'en remettre à l'appréciation de la cour s'agissant des anomalies de cotation, de doubles facturations et de la facturation à 100% - exonération du ticket modérateur.
S'agissant des prestations non prescrites à domicile, il indique qu'aucune disposition de la NGAP n'empêche un kinésithérapeute d'effectuer et de facturer, à défaut de précision du médecin, des indemnités de déplacement.
S'agissant des prescriptions médicales manquantes, il soutient que la caisse les a perdues et qu'aucune disposition ne lui imposait de garder une copie des prescriptions ni de les communiquer par courrier recommandé avec accusé de réception.
Il ajoute que les différences qui ont pu être relevées entre la date mentionnée sur les prescriptions et celle figurant sur la facturation dématérialisée résulte simplement d'une erreur de saisie informatique qui ne saurait remettre en cause les prescriptions et leur validité.
Enfin, s'agissant des prescriptions médicales illisibles, il expose que la caisse ne justifie d'aucune disposition légale applicable à cette situation, notamment l'article 5 de la NGAP car cette disposition n'exigerait qu'une prescription médicale écrite, et non plus qualitative et quantitative, ce qui est le cas en l'espèce. Il ajoute qu'on ne peut lui reprocher que la prescription médicale soit devenue illisible avec le temps, que ne lui incombait aucune obligation de se rapprocher du médecin prescripteur pour obtenir une prescription plus lisible ou de les conserver dans des conditions n'altérant pas leur contenu et soutient enfin qu'il appartenait à la caisse, si elle avait le moindre doute, d'interroger le médecin et les patients.
La caisse conclut quant à elle à la confirmation du jugement entrepris.
Elle sollicite, pour les indus relatifs aux anomalies de cotation, aux doubles facturations et à la facturation à 100% - exonération du ticket modérateur que ne conteste plus en cause d'appel M. [I], la confirmation du jugement.
S'agissant des actes non prescrits à domicile, la caisse fait valoir que le professionnel doit nécessairement disposer, au moment de la réalisation de la prestation à domicile et de la facturation, d'une prescription médicale précisant que les actes doivent être réalisés à domicile, compte tenu de l'état de santé du patient, et que tel n'est pas le cas pour les prescriptions litigieuses.
S'agissant de l'absence de prescriptions médicales, la caisse rappelle que tant le code de la sécurité sociale que la NGAP obligent le professionnel de santé à transmettre les prescriptions des soins dont il demande le remboursement à l'assurance maladie. Elle indique que la charge de la preuve de la transmission de la prescription incombe au professionnel et qu'en l'espèce, il manque 8 prescriptions, s'agissant de l'indu n°1 et, que, s'agissant de l'indu n°2, pour les dossiers n°13, n°14 et n°15, les prescriptions fournies ne correspondent pas à celles de la facturation.
Enfin, la caisse expose qu'en l'absence de prescription médicale lisible, le professionnel ne peut pas justifier pas du bien fondé de sa facturation et qu'elle peut, en conséquence, en solliciter le remboursement.
***
- sur le bien fondé de l'indu
Il résulte de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, « qu'en cas d'inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation : 1° des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162- 1- , L. 162- 17, L. 165- 1, L. 162- 22- 7, L. 162- 22- 7- 3 et L. 162- 23- 6 ou relevant des dispositions des articles L. 162- 22- 1, L. 162- 22- 6 et L. 162- 23- 1 (') l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement (') ».
S'agissant des actes cliniques médicaux des auxiliaires médicaux, la liste visée par l'article précité est la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
Le remboursement de l'assurance maladie ne peut intervenir qu'à la double condition qu'il s'agisse d'un acte inscrit à la NGAP, et que sa codification soit conforme à celle définie par cette même nomenclature.
Lorsque les conditions de prise en charge d'un acte prévu à la NGAP ne sont pas respectées, le refus de remboursement par l'assurance maladie est justifié.
L'article 5 des dispositions générales de la NGAP dispose notamment que seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative, et qu'ils soient de sa compétence.
Par dérogation audit article 5 de la NGAP, les actes du titre XIV (actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles) peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses lorsqu'ils sont personnellement effectués par un masseur-kinésithérapeute, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription écrite du médecin mentionnant l'indication médicale de l'intervention du masseur-kinésithérapeute; le médecin peut, s'il le souhaite, préciser la prescription, qui s'impose alors au masseur-kinésithérapeute.
En application des articles 1302 et 1302-1 du code civil, ce qui a été payé sans être dû est sujet à répétition et celui qui reçoit ce qui ne lui est dû s'oblige à le restituer à celui qui l'a indûment versé.
Il est également rappelé que la caisse, à qui il incombe d'apporter la preuve du bien fondé de l'indu, peut établir la nature et le montant des sommes dont elle entend obtenir le remboursement à titre d'indu de facturation par la production d'un ou plusieurs tableaux annexés à la notification de l'indu qui font apparaître les éléments permettant d'identifier la facture litigieuse, de sorte qu'il appartient au professionnel d'apporter les éléments de preuve pour contester l'inobservation qui lui est reprochée par la caisse des règles de facturation et de tarification.
En l'espèce, la caisse produit, pour les indus n°1 et n°2, un total de huit tableaux récapitulant les anomalies constatées pour chaque assuré ainsi que les prescriptions transmises par M. [I] pour chaque dossier litigieux.
Sur les indus relatifs aux anomalies de cotation, à la facturation à 100% et aux doubles facturations (7386,66 euros)
M. [I] a déclaré s'en rapporter à justice s'agissant de ces trois chefs d'indu, en précisant qu'à l'époque il démarrait son activité et qu'il a pu commettre des erreurs.
La caisse quant à elle verse aux débats les tableaux d'anomalies pour ces trois chefs d'indu ainsi que les prescriptions transmises par le professionnel lors de la facturation. Elle justifie ainsi le bien fondé de ces indus, soit 4823,37 euros et 422,44 euros pour les anomalies de cotation, 1979,87 euros pour les doubles facturation et 160,98 euros pour l'absence de prise en charge à 100%.
Dès lors que l'appelant ne les conteste pas utilement dans le cadre de la présente instance, il y a lieu de confirmer le jugement entrepris sur ce point.
Sur les actes non prescrits à domicile (1230,67 euros)
M. [I] ne conteste pas l'absence de mention de soins « à domicile » sur les prescriptions litigieuses mais prétend que ce défaut n'est pas de nature à empêcher le remboursement des frais de déplacement qu'il a facturés à la caisse.
L'article 13 de la NGAP dispose que, lorsqu'un acte inscrit à cette même nomenclature doit être effectué au domicile du malade, les frais de déplacement du professionnel de santé sont remboursés, en sus de la valeur de l'acte et que ce remboursement est, selon le cas, forfaitaire ou calculé en fonction de la distance parcourue et de la perte de temps subie par le professionnel de santé.
Il résulte de ces dispositions, combinées aux dispositions générales du Titre XIV de la NGAP exposées précédemment que, contrairement à ce que soutient M. [I], les frais de déplacement pourront être remboursés au professionnel par la caisse seulement si le médecin a précisé dans sa prescription qu'ils devaient être réalisés au domicile du patient.
Ainsi, le professionnel qui choisit délibérément et à défaut de mention « à domicile » sur la prescription médicale, de dispenser des soins au domicile du patient, ne saurait solliciter par la suite le remboursement de ses frais de déplacement auprès de l'assurance maladie.
La caisse produit, en sus du tableau détaillé des anomalies, :
- les prescriptions litigieuses, pour l'indu n°1 ' cabinet principal, pour les dossiers n°7, n°9, n°11, n°13, n°17, n°19, n°25, n°30, n°34, n°35, n°37, n°39, n°40, n°41 et n°52, lesquelles ne comportent aucune mention « à domicile » pour les soins prescrits et, pour le cabinet secondaire, les prescriptions litigieuses pour les dossiers n°1 et n°2, lesquelles ne comportent pas non plus de mention « à domicile »,
- les prescriptions litigieuses, pour l'indu n°2, pour les dossiers n°3, n°5, n°6, n°7, n°8, n°11 et n°12, lesquelles ne comportent pas de mention « à domicile » pour les soins prescrits.
Partant, l'indu relatif aux actes non prescrits à domicile à hauteur de 1230,67 euros est bien fondé et le jugement entrepris sera confirmé.
Sur l'absence de prescription médicale
L'appelant, qui se contente d'alléguer qu'il a bien déposé les prescriptions manquantes dans les locaux de la caisse, laquelle aurait perdu lesdits documents, ne produit toujours pas en cause d'appel, ni les prescriptions manquantes, ni un quelconque justificatif de leur dépôt.
Dès lors, s'agissant de l'indu n°1 (1053,74 euros), c'est par une exacte appréciation des dispositions des articles L. 162-1-7, L.161-33, R. 161-40 et R. 161-48 II du code de la sécurité sociale, du chapitre II du Titre XIV et de l'article 5 des dispositions générales de la NGAP et de l'article 7 de l'avenant n°4 à la convention nationale des masseurs-kinésithérapeutes conclu le 25 juin 2013, que les premiers juges ont considéré qu'en l'absence de ces prescriptions, la caisse, qui justifie l'indu par le tableau d'anomalies qu'elle verse aux débats, est fondée a obtenir le remboursement de l'indu notifié pour un montant total de 1776,89 euros.
S'agissant des prescriptions médicales fournies et non correspondantes à celles des facturations (723,15 euros), M. [I] se contente d'alléguer, sans preuve aucune, qu'une erreur de saisie informatique des dossiers serait à l'origine de la discordance entre les dates des prescriptions médicales indiquées au moment de la facturation et celles effectivement transmises à la caisse. Cet argument ne saurait prospérer.
Dès lors, l'indu est fondé et le jugement est confirmé sur ce point.
Sur les prescriptions médicales illisibles
Les premiers juges, par une interprétation fondée des dispositions de la NGAP applicables en l'espèce, ont considéré que si le remboursement des actes réalisés par le professionnel et facturés à la caisse est conditionné à l'existence d'une prescription médicale écrite, l'impossibilité de pouvoir contrôler la concordance entre les actes prescrits et ceux facturés, en raison du caractère inexploitable car illisible de la prescription transmise à la caisse par le professionnel, était de nature à justifier l'indu réclamé par la caisse à ce titre.
M. [I], qui ne conteste pas que les prescriptions litigieuses versées aux débats par la caisse avec le tableau d'anomalies correspondant soient illisibles, se contente simplement d'alléguer qu'aucune des dispositions pertinentes ne le contraint tant à mieux conserver ces documents qu'à en obtenir une copie auprès du médecin prescripteur.
Dès lors qu'une prescription écrite est nécessaire pour le remboursement des actes de soins facturés, cet argument ne saurait prospérer.
Le jugement est confirmé sur ce point.
Il convient, partant, de confirmer en toute ses dispositions le jugement entrepris en ce qu'il a dit fondés, pour un montant total de 13376,26 euros les indus n°1 et n°2 notifiés à M. [N] [I] et l'a condamné à rembourser cette somme à la caisse.
- sur la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile
Il n'est pas inéquitable de laisser à la charge de M. [I] qui succombe, les frais irrépétibles par lui exposés en appel.
M. [I] sera donc débouté de sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
- Sur les dépens
Conformément à l'article 696 du code de procédure civile, M. [N] [I] sera condamné aux entiers dépens.
PAR CES MOTIFS
LA COUR, statuant publiquement par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement déféré ,
Y AJOUTANT
DEBOUTE M. [N] [I] sa demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile, s'agissant des frais irrépétibles exposés en appel
CONDAMNE M. [N] [I] aux dépens.
Le Greffier,Le Président,
