ARRET
N° 476
[B]
C/
CPAM DE LILLE DOUAI
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 11 MAI 2023
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N° RG 21/03113 - N° Portalis DBV4-V-B7F-IEHD - N° registre 1ère instance : 16/00640
JUGEMENT DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE DOUAI EN DATE DU 17 mai 2021
PARTIES EN CAUSE :
APPELANTE
Madame [J] [B]
[Adresse 2]
[Adresse 5]
[Localité 3]
Représentée et plaidant par Me Guy FOUTRY, avocat au barreau de DOUAI
ET :
INTIME
CPAM DE LILLE DOUAI agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège
[Adresse 1]
[Adresse 7]
[Localité 4]
Représentée et plaidant par Mme Stéphanie PELMARD dûment mandatée
DEBATS :
A l'audience publique du 02 Février 2023 devant Mme Graziella HAUDUIN, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 11 Mai 2023.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Blanche THARAUD
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Graziella HAUDUIN en a rendu compte à la Cour composée en outre de:
Mme Elisabeth WABLE, Président,
Mme Graziella HAUDUIN, Président,
et Monsieur Renaud DELOFFRE, Conseiller,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 11 Mai 2023, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Graziella HAUDUIN, Président a signé la minute avec Mme Blanche THARAUD, Greffier.
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DECISION
Vu le jugement en date du 17 mai 2021 il convient de se référer pour l'exposé des faits, procédure et prétentions initiales des parties par lequel le pôle sociale du tribunal judiciaire de Douai, statuant sur le recours de Mme [J] [B], infirmière, à l'encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Lille Douai du 22 novembre 2016 relative à un indu pour la période contrôlée du 20 février 2013 au 25 mars 2015 de 166 822 euros et de pénalités financières d'un total cumulé de 17 000 euros, a :
- joint les affaires 16/640 et 17/15 ;
- jugé que l'indu réclamé par la caisse est caractérisé ;
- condamné Mme [B] à rembourser à la CPAM de Lille Douai la somme de 166 822 euros et celle de 17 000 euros de pénalité financière ;
- condamné Mme [B] aux dépens ;
- rejeté la demande de la caisse formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Vu l'appel interjeté le 10 juin 2021 par Mme [B] de cette décision qui lui a été notifiée le 20 mai précédent.
Vu le renvoi au 2 février 2023 à la demande des parties lors de l'audience du 30 juin 2022.
Vu les conclusions visées par le greffe le 30 janvier 2023 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles Mme [B] demande à la cour d'infirmer le jugement et statuant à nouveau de :
- juger que la notification d'indu par la caisse a été établie au terme d'une procédure de contrôle irrégulière ;
- juger que la décision de notification d'indu est insuffisamment motivée ;
- juger que la caisse ne rapporte pas la preuve du paiement des actes dont elle réclame la répétition ;
- juger que les griefs allégués par la caisse ont fait l'objet d'une régularisation et d'une ratification a posteriori qui légitime et valide les paiement effectués par la caisse à son profit puisqu'à aucun moment la caisse ne conteste l'effectivité et la matérialité des soins effectués à chacun de ses patients ;
- annuler par conséquent ensemble la décision du 9 septembre 2016 de la caisse et celle du 17 novembre 2016 de la commission de recours amiable ;
- appliquer le mécanisme de la compensation des articles 1347 et suivants du code civil dans la mesure où il s'agit d'obligations fongibles, certaines, liquides et exigibles lesquelles sont réciproques entre elle et la caisse ;
- juger qu'elle se reconnaît redevable à l'égard de la caisse du paiement de la somme totale de 17 470,94 euros (5 994,45 +108+11 368,49) ;
- condamner la caisse à lui payer la somme de 9 987,89 euros (3 419,85+16 568,04) ;
- dire et juger que par compensation entre ces deux sommes, la caisse est redevable à son égard de la somme de 2 516,95 euros et de condamner la caisse au paiement de cette somme ;
- annuler la décision rendue le 20 décembre 2019 par la caisse pour incompétence de l'auteur de l'acte ou pour incompétence de l'auteur de la signature de l'acte pour défaut de délégation de pouvoir et/ou de signature régulièrement publié ou subsidiairement pour insuffisance de motivation de la décision notifiant la pénalité financière de 17 000 euros ;
- annuler cette pénalité financière de 17 000 euros réclamée par la caisse ;
- très subsidiairement, la limiter à 1 520 euros proposée par la commission, si un indu devait être retenu ;
- juger que chaque partie conservera la charge de ses propres dépens et frais irrépétibles de procédure.
Vu les conclusions visées par le greffe le 2 février 2023 et soutenues oralement à l'audience, par lesquelles la CPAM de Lille Douai demande à la cour de confirmer le jugement en toutes ses dispositions, de débouter Mme [B] de toutes ses demandes et de la condamner aux entiers dépens.
SUR CE, LA COUR :
Les facturations effectuées par Mme [B], infirmière libérale, ont été contrôlées par la CPAM de Lille Douai sur la période allant du 20 février 2013 au 25 mars 2015 et ont fait l'objet de la notification avec accusé de réception signé le 9 septembre 2016 d'un indu pour anomalies de facturation pour un montant total de 166 822 euros, et d'une décision du 20 décembre 2016 du directeur de la caisse portant pénalité financière pour 17 000 euros (6 870 + 10 130).
L'intéressée a contesté le 28 octobre 2016 l'indu devant la CRA, qui a par décision du 17 novembre 2016 rejeté sa contestation, puis a saisi les 15 décembre 2016 et le 10 janvier 2017 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille qui, devenu pôle social du tribunal de grande instance, puis du tribunal judiciaire, a, par jugement dont appel, statué comme rappelé ci-dessus.
1. Mme [B] invoque la nullité des auditions effectuées sur sa patientèle au cours de la procédure de contrôle et en conséquence la nullité de cette procédure aux motifs que les patients interrogés n'ont pas été informés de l'objet et du cadre juridique, de ce que leur audition pouvait être utilisée contre elle, de l'absence de caractère contradictoire du recueil des témoignages et de leur éloignement dans le temps avec les faits.
L'article R.315-1-1 du code de la sécurité sociale dispose en substance que lorsque le service du contrôle médical procède à l'analyse de l'activité d'un professionnel de santé, il peut, en tant que de besoin entendre et examiner les patients ayant fait l'objet de soins dispensés par le professionnel au cours de la période couverte par l'analyse, à condition d'en informer au préalable le professionnel, sauf lorsque l'analyse a pour but de démontrer l'existence d'une fraude telle que définie à l'article R. 147-11, d'une fraude en bande organisée ou de faits relatifs à un trafic de médicaments et fait valoir que des patients ont été interrogés sans qu'elle en soit préalablement informée, en sorte que la principe du contradictoire a été violé.
Cependant, comme le soutient à bon droit la CPAM, en l'absence de contrôle médical portant sur les soins eux-mêmes, celui-ci ayant révélé que des actes n'avaient pas été réalisés, avaient mal côtés ou réalisés sans prescription ou enfin avec des prescriptions falsifiées ou surchargées, les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale sur l'indu devaient s'appliquer et non la procédure contradictoire édictée par les articles R. 315-1-2 et D. 315-2 de ce même code.
Ce moyen sera donc rejeté.
2. S'agissant du non-respect par la caisse « des prescriptions des délibérations de la [6] » viciant selon l'appelante la procédure de contrôle, et plus particulièrement les conditions d'utilisation par la caisse des données [10] pour réaliser son contrôle de l'activité d'un professionnel de santé qui sont subordonnées à l'obligation déclarative auprès de la [6] et aussi de la justification que les agents procédant à l'extraction des données sont habilités par le directeur de l'organisme de sécurité sociale ou disposent d'un agrément ou d'une assermentation, la CPAM invoque à bon droit d'une part la loi du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, le [9] et les délibérations successives de la [6] ne l'obligeant plus à saisir cette dernière commission d'une demande d'avis allégé pour utiliser le répertoire national SIAM pour la mise en 'uvre du thème n°27 relatif à l'activité d'un auxiliaire médical et d'autre part les dispositions de l'article L. 114-10, alinéa 1er, du code de la sécurité sociale , dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, applicable au litige, et l'arrêté du 30 juillet 2004 modifié fixant les conditions d'agrément des agents des organismes de sécurité sociale chargés du contrôle de l'application des législations de sécurité sociale, visés aux articles L. 216-6 et L. 243-9 du code de la sécurité sociale, prévoyant que l'obligation d'agrément et d'assermentation prescrite par ce texte ne s'applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l'application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu'ils mettent en 'uvre des prérogatives de puissance publique, comme lorsqu'ils procèdent à une audition, ce qui n'est pas le cas en l'espèce, pour l'utilisation des données [10]
Ce moyen sera donc également rejeté.
3. Pour ce qui a trait à l'insuffisance de motivation de la notification de l'indu invoquée par l'appelante, il convient de constater que le tableau récapitulatif annexé à la notification d'indu remise le 9 septembre 2016 à l'intéressée par la caisse permet de déterminer le montant des sommes réglées à tort à Mme [B] pour chacun des clients concernés. En effet, il est précisé pour chaque bénéficiaire, le ou les motifs de l'indu (prescription obsolète, prescription modifiée et/ou absence de prescription) et pour chacun des motifs le montant concerné et le total par bénéficiaire de la somme indument remboursée.
Mme [B] a été en possession d'un premier tableau de synthèse des anomalies et d'un second, annexé à la notification, prenant en compte certaines de ses observations critiques, avec pour conséquence de diminuer le montant de l'indu réclamé de 248 133,85 euros à 166 822 euros.
Il doit donc être retenu que l'organisme social, qui a engagé une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, a, conformément à l'article 1358 du code civil, établi l'existence des paiements et leur caractère indu .
Ce moyen sera aussi rejeté.
4. Ensuite, il résulte des termes de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable, qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L165-1, L162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Par ailleurs et aux termes de l'article 5 de la NGAP: « .. seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie , sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis à vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires, concernant l'exercice de leur profession: ...c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence ».
Il résulte des textes précités que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la nomenclature générale des actes professionnels, dont celle tenant à ce qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale qualitative et quantitative préalable.
Lorsque les conditions de prise en charge d'un acte prévues à la [8] ne sont pas respectées, le refus de remboursement par l'assurance maladie est justifié, ce, indépendamment de toute autre considération.
Ainsi, si le professionnel de santé ne justifie pas, à la date des soins litigieux, de prescriptions médicales régulières, ces soins ne peuvent donner lieu à prise en charge au titre de l'assurance maladie.
En l'espèce, il n'est utilement contesté par Mme [B] qu'elle ne disposait pas pour les actes litigieux de prescriptions médicales préalables, quantitatives et qualitatives. Les attestations ou prescriptions produites et au demeurant établies après la réalisation des soins en cause et/ou l'absence de plainte des patients sur la qualité des soins prodigués, sont inopérantes à remettre en cause l'indu réclamé. Les efforts déployés par l'intéressée pour se voir remettre, postérieurement au contrôle, des pièces manquantes, comme le révèlent le contenu très fourni des dossiers qu'elle produit au débat, sont à cet égard insuffisants.
L'appelante ne peut davantage, comme l'ont relevé justement les premiers juges, contester l'indu constitué par des prescriptions qu'elle reconnaît avoir modifiées ou falsifiées, ni non plus invoquer avoir été induite en erreur par les pratiques de la professionnelle à laquelle elle a succédé, sa qualité de professionnelle l'engageant à titre personnel au respect des règles de la [8], ni prétendre au remboursement de soins non prévus par la [8], comme celui relatif au poste de bas de contention, ni au cumul dérogatoire d'actes durant un déplacement unique, ni enfin au remboursement des soins dont les cotations sont erronées.
Le jugement entrepris, non utilement et autrement contesté, sera donc confirmé en ce qu'il a validé l'indu à hauteur de la somme totale de 166 822 euros.
5. Les pièces produites au débat par Mme [B] ne sont pas de nature à démontrer l'existence d'une créance détenue contre la caisse prétendument constitutive de sous-facturations provenant d'erreurs en sa défaveur et commises par la professionnelle de santé, au surplus dans des conditions permettant l'application des dispositions légales en matière de compensation, si bien que le jugement sera confirmé en ce qu'il a rejeté toute demande de compensation.
6. L'article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale dispose que la pénalité peut s'appliquer, notamment, aux professionnels de santé pour les manquements, inobservations, agissements et abus et plus particulièrement toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ou du code de la santé publique ayant abouti à un versement indu d'une prestation en espèces par l'organisme d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée, et que l'adéquation du montant de la pénalité est fonction de l'importance de l'infraction commise par cette dernière.
Il ressort des articles R. 147-8 1° et 2° et R. 147-8-1 du code précité que les professionnels ayant notamment présenté au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou n'ayant pas respecté les conditions de prise en charge sont sanctionnés, en fonction de la gravité des faits reprochés d'une pénalité égale calculée selon les faits fautifs et s'élevant à 50% des sommes indûment présentées au remboursement en application de l'article R. 147-5 II pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8.
L'article R. 147-11 définit quant à lui les fraudes dont l'existence est conditionnée par la constatation de l'une des circonstances suivantes : établissement ou usage d'un faux, falsification, utilisation par un salarié d'un organisme local d'assurance maladie des facilités conférées par cet emploi, le fait d'avoir bénéficié des activités d'une bande organisée, le fait d'avoir exercé sans autorisation une activité ayant donné lieu à rémunération ou enfin la facturation répétée d'actes ou de prestations non réalisées, de produits ou matériels non délivrés.
L'article R. 147-11-1 prévoit le doublement de la pénalité encourue des sommes définies par l'article R. 147-5 II.
Tout d'abord, le jugement déféré, qui a retenu la justification par la caisse de la compétence et de délégation de signature de la directrice santé, Mme [N] [L], pour décider des pénalités financières, n'est pas utilement remis en cause en appel. La caisse a respecté la procédure suivie pour le prononcé de ces pénalités en application des articles D. 253-6, D. 253-7, R. 133-9-1 et R. 122-3 du code de la sécurité sociale.
Aussi, il y a lieu de relever que la notification des deux sanctions financières datée du 20 décembre 2016 comporte de manière précise les différents griefs/manquements reprochés par typologie et avec les montants correspondants, en sorte que l'appelante ne peut utilement invoquer une motivation insuffisante et partant une méconnaissance par elle des raisons légitimant ces sanctions.
En l'espèce, il a été retenu précédemment la démonstration de manquements commis par Mme [B] pour plusieurs clients, pour des motifs différents, révélant ainsi de simples fautes mais également s'agissant d'une fraude pour la facturation d'actes non réalisés et de falsifications par ajouts et/ou modifications qu'elle ne conteste au demeurant pas.
Eu égard à ces constatations, au montant des indus et à la situation particulière de Mme [B], le jugement entrepris sera confirmé en ses dispositions relatives aux pénalités, à hauteur d'une somme totale de 17 000 euros, qui est bien inférieure au montant prévu par les textes précités, étant rappelé que la cour n'est pas liée par le montant préconisé par la CRA et dont la décision a été au surplus remise en cause par Mme [B].
7. Le jugement entrepris sera confirmé pour les dispositions relatives aux dépens et à l'absence d'application de l'article 700 du code de procédure civile.
8. L'appelante, qui succombe totalement, sera condamnée à supporter les dépens d'appel et déboutée de sa demande formée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La cour, statuant contradictoirement et publiquement, par arrêt mis à disposition au greffe ;
Confirme le jugement en toutes ses dispositions ;
Y ajoutant :
Déboute Mme [J] [B] de toutes ses autres demandes ;
Condamne Mme [J] [B] aux dépens d'appel ;
Dit n'y avoir lieu à application en appel des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Le Greffier, Le Président,
