ARRET
N°
S.A.S. [3]
C/
CPAM DE L AISNE
COUR D'APPEL D'AMIENS
2EME PROTECTION SOCIALE
ARRET DU 02 SEPTEMBRE 2024
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N° RG 22/03324 - N° Portalis DBV4-V-B7G-IP5R
N° registre 1ère instance : 20/00030
Jugement du tribunal judiciaire de Laon (pôle social) en date du 02 juin 2022
PARTIES EN CAUSE :
APPELANTE
SAS [3],
agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux en exercice domiciliés en cette qualité audit siège,
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représentée par Me Nathalie COLIGNON-BERTIN de la SELARL SELARL COLIGNON-BERTIN, avocat au barreau de SOISSONS
ET :
INTIMEE
CPAM DE L'AISNE
agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux en exercice domiciliés en cette qualité audit siège,
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]
Représentée par Mme [H] [F] munie d'un pouvoir régulier
DEBATS :
A l'audience publique du 06 Juin 2024 devant Mme Véronique CORNILLE,conseillère, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l'article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 02 Septembre 2024.
GREFFIER LORS DES DEBATS :
Mme Charlotte RODRIGUES
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Mme Véronique CORNILLE en a rendu compte à la cour composée en outre de :
Mme Jocelyne RUBANTEL, président,
M. Pascal HAMON, président,
et Mme Véronique CORNILLE, conseillère,
qui en ont délibéré conformément à la loi.
PRONONCE :
Le 02 Septembre 2024, par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l'article 450 du code de procédure civile, Mme Jocelyne RUBANTEL, président a signé la minute avec Mme Nathalie Lépeingle, greffier.
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DECISION
Le 9 décembre 2019, la CPAM de l'Aisne a notifié un avertissement à la société [3] pour des irrégularités de facturations dans le cadre d'un contrôle des facturations payées entre le 7 janvier 2016 et le 4 juillet 2018.
Saisi par la société [3] d'une contestation de cette décision, le pôle social du tribunal judiciaire de Laon, par jugement en date du 2 juin 2022, a :
- débouté la société [3] de son recours,
- condamné la société [3] aux dépens,
- rejeté les autres demandes plus amples ou contraires.
Le 1er juillet 2022, la société [3] a interjeté appel du jugement qui lui avait été notifié le 4 juin 2022.
Les parties ont été convoquées à l'audience du 9 octobre 2023 lors de laquelle l'affaire a été renvoyée à la demande des parties au 6 juin 2024.
Aux termes de conclusions préalablement communiquées auxquelles elle s'est rapportée à l'audience, la société [3] demande à la cour de :
- infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Laon en date du 2 juin 2022,
Statuer à nouveau,
- prononcer la fin de non-recevoir des demandes de la CPAM,
- déclarer la CPAM irrecevable en sa procédure de pénalités financières,
- dire et juger nul et non avenu l'avertissement notifié,
A titre subsidiaire,
- infirmer le jugement du tribunal judiciaire de Laon (pôle social) en date du 2 juin 2022,
Statuer à nouveau,
- constater le caractère infondé de la procédure de notification de l'avertissement,
- débouter la CPAM de l'intégralité de ses demandes,
- annuler l'avertissement notifié,
En toutes hypothèses,
- condamner la CPAM à lui verser la somme de 1500 euros sur le fondement des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- la condamner en outre aux entiers.
Au soutien de ses demandes, elle expose que plusieurs notifications d'indus lui ont été transmises entre 2016 et le 15 mai 2019 pour un montant de 1 822,38 euros au titre de facturations à 100%, indus qu'elle n'a pas contesté faute de temps mais qui sont injustifiés puisque correspondant à des transferts d'un établissement hospitalier vers un autre établissement et que nonobstant sa bonne foi, la CPAM a mis en 'uvre une procédure de pénalité financière à son encontre.
Elle fait valoir que la CPAM a méconnu les dispositions de l'article L.114-17-1 V en s'abstenant de solliciter l'avis de la commission des pénalités et que la CPAM est irrecevable en sa procédure de pénalités financières.
Elle fait grief au jugement d'avoir considéré que la CPAM n'avait pas à transmettre l'avis de la commission au directeur.
Aux termes de conclusions préalablement communiquées auxquelles elle s'est rapportée à l'audience, la CPAM de l'Aisne demande à la cour de :
- confirmer le jugement rendu le 2 juin 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de Laon en toutes ses dispositions,
- débouter la société [3] de l'ensemble de ses demandes,
- débouter la société [3] de sa demande tendant à la condamner au paiement de la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamner la société [3] à lui verser la somme 1 000 euros au titre de l'article 700 du code procédure civile.
Elle soutient que l'indu qui n'a pas été contesté et qui porte sur une facturation des frais de transport à 100 % pour un montant de 1 822,38 euros et sur une double facturation d'un montant de 61,82 euros, est justifié, et que la procédure de notification de l'avertissement est régulière, la saisine de la commission aux termes des dispositions de l'article L.114-17-1 V n'étant pas une obligation et le directeur de l'organisme social ayant choisi de notifier un avertissement.
Conformément à l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé des prétentions et moyens.
Motifs
Sur la demande d'annulation de l'avertissement
- sur la régularité de la procédure
Il résulte de l'article L 114-17-1 du code de la sécurité sociale que :
« I.- Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse (') ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :
(')3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; (')
II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :
1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l'action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d'une prestation en nature ou en espèces par l'organisme local d'assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée. (')
III.- Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. (').
En cas de man'uvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d'une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.
Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.
IV.- Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur :
1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;
2° Notifie à l'intéressé un avertissement ;
3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur :
a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;
b) Soit notifie à l'intéressé un avertissement ;
c) Soit notifie à l'intéressé la pénalité qu'il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s'en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l'article L. 211-16 du code de l'organisation judiciaire.
En l'absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l'intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte (').
La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l'article L. 133-4-1. (')
V.- La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie, de la caisse mentionnée à l'article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l'organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.
La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant.
L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé. (').
VII bis - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire.
VIII.- Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. ».
En l'espèce, le directeur de la CPAM a, le 9 décembre 2019, adressé à la société [3] un courrier lui notifiant un avertissement en ces termes, après avoir rappelé les faits constatés lors du contrôle, lesquels étaient de nature à faire l'objet d'une pénalité financière :
« Le montant maximum de la pénalité financière encourue est de 942,08 euros représentant 50% des sommes présentées au remboursement par la Caisse primaire (article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale).
Par courrier en date du 23/10/2019, je vous informais des faits qui vous sont reprochés et de la possibilité de présenter vos observations écrites ou orales dans le délai d'un mois.
Par courrier en date du 15/11/2019, vous avez formulé des observations.
Au regard de ce qui précède, j'ai décidé de vous notifier un avertissement conformément à l'article L. 114-17-1 IV 2° du code de la sécurité sociale.
En revanche, je ne vous applique pas de pénalité financière ».
Le directeur ayant fait le choix de l'avertissement conformément au IV de l'article précité, il n'avait pas l'obligation de saisir préalablement la commission prévue au V du même article.
La société [3] ne peut valablement soutenir que le fait de mentionner la pénalité financière dans le courrier du 9 décembre 2019 revient à devoir respecter les dispositions de l'article L. 114-17-1 V à savoir obtenir l'avis de la commission, dès lors d'une part, que ces dispositions prévoient le choix pour le directeur de l'organisme de notifier à l'intéressé un avertissement ou de saisir la commission, et d'autre part que le courrier énonce clairement que la pénalité financière est écartée.
Le jugement qui a déclaré la procédure régulière sera donc confirmé.
- sur le bien-fondé de l'avertissement
En application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la CPAM de l'Aisne a par courriers des 30 juin 2017, 5 juin 2018, 1er octobre 2018, 1er mars 2019 et 15 mai 2019, notifié des indus pour un montant total de 1 884,16 euros au titre d'anomalies de facturation constatées lors d'un contrôle des facturations payées entre le 7 janvier 2016 et le 4 juillet 2018, à savoir :
- des facturations à 100% injustifiées, au moyen de l'utilisation du code « exo div » alors que la situation de l'assuré ne justifiait pas de prise en charge à 100% pour un montant de 1 822,34 euros,
- une double facturation pour un montant de 61,82 euros.
Le tribunal a retenu que les indus n'avaient pas fait l'objet de contestations de la part de la société [3] et que son recours relatif à l'avertissement émis en raison des facturations à l'origine des indus n'était pas fondé.
Or, il appartient au juge saisi d'un recours formé contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l'adéquation du montant de la pénalité à l'importance de l'infraction commise par cette dernière. (2e Civ., 15 février 2018, pourvoi n° 17-12.966 ; 2e Civ., 8 juillet 2021, pourvoi n° 20-12.279). Cette jurisprudence doit être appliquée en matière d'avertissement.
S'agissant des facturations à 100%, la société [3] soutient que les factures étaient relatives à des transferts inter-hospitaliers et que les frais étaient exonérés du ticket modérateur en application de la circulaire n° DGOS/R2/DSS/1A/CNATS/2013/262 du 27 juin 2013 qui prévoit que lorsque l'état du bénéficiaire hospitalisé dans un établissement de soins nécessite un transfert vers un autre établissement hospitalier en vue de traitement mieux adapté à son état (article R 322-2 du code de la sécurité sociale), les frais de transport sont exonérés du ticket modérateur.
Elle cite le cas de M. [Z] et de Mme [W] et produit une prescription médicale de transport pour chacun de ces patients.
Il résulte de la circulaire qui renvoie à l'article R. 322-1 du code de la sécurité sociale que le taux de prise en charge du transport est de 65% sauf en cas d'exonération du ticket modérateur où il est de 100% .
A l'instar de la CPAM, la cour observe que le médecin prescripteur n'a pas coché la case oui à la rubrique 6 relative à l'exonération du ticket modérateur et que les documents produits ne permettent pas d'établir que « l'état du bénéficiaire hospitalisé nécessitait son transfert vers un autre établissement en vue d'un traitement mieux adapté à son état ».
Le grief est donc suffisamment établi.
S'agissant de la double facturation, l'appelante indique que n'ayant pas été réglée plus d'un mois et demi après avoir enregistré l'acte, elle a établi un avoir puis a de nouveau enregistré l'acte.
Ces éléments ne permettent pas de remettre en cause le grief constaté.
Par conséquent, il convient de débouter la société [3] de sa contestation du bien-fondé de l'avertissement qui lui a été notifié.
Le jugement sera confirmé.
Sur l'article 700 du code de procédure civile et sur les dépens
La société [3] qui succombe doit supporter les dépens d'appel venant s'ajouter aux dépens de première instance.
Enfin il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge de chacune des parties les frais irrépétibles engagés dans la présente instance.
Par ces motifs
La cour statuant par arrêt contradictoire rendu par sa mise à disposition au greffe, en dernier ressort,
Confirme le jugement prononcé le 2 juin 2022 par le tribunal judiciaire de Laon, pôle social,
Y ajoutant,
Déboute les parties de leurs demandes sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne la société [3] aux dépens,
Le greffier, Le président,
