ARRET DU
26 Octobre 2007
N 361/07
RG 06/00519
JUGT
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LILLE
EN DATE DU
17 Janvier 2006
NOTIFICATION
à parties
le
Copies avocats
le 26/10/07
COUR D'APPEL DE DOUAI
Chambre Sociale
- Sécurité Sociale -
APPELANTE :
CPAMTS LILLE
2 Rue d'Iéna
BP 9
59895 LILLE CEDEX 9
Représentant : Me TONDELLIER substituant Me Guy DRAGON (avocat au barreau de DOUAI)
INTIMEE :
Mme Georgette Z... veuve A...
...
59800 LILLE
Comparante en personne
DEBATS : à l'audience publique du 04 Septembre 2007
Tenue par P. RICHEZ
magistrat chargé d'instruire l'affaire qui a entendu seul les plaidoiries, les parties ou leurs représentants ne s'y étant pas opposés et qui en a rendu compte à la cour dans son délibéré,
les parties ayant été avisées à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe.
GREFFIER : V. GAMEZ
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE
JG. HUGLO
: PRESIDENT DE CHAMBRE
P. RICHEZ
: CONSEILLER
C. CARBONNEL
: CONSEILLER
ARRET : Contradictoire
prononcé par sa mise à disposition au greffe le 26 Octobre 2007,
les parties présentes en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 du nouveau code de procédure civile, signé par JG. HUGLO, Président et par S. ROGALSKI, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
FAITS ET PROCÉDURE
Le 30 août 2001, Madame Georgette Z... née A... qui séjournait chez sa soeur en Bretagne, a été accueillie en urgence à la clinique Sainte Anne Volney à Rennes pour une complication sévère d'une prothèse totale de hanche avec descellement et déplacement important de la pièce cotyloïdienne au niveau du bassin.
Le 1er septembre 2001, Madame Georgette Z... a quitté la clinique Sainte Anne Volney à Rennes pour se rendre à l'hôpital Cochin à Paris, trajet dont elle a demandé la prise en charge par l'assurance maladie en adressant à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Lille la facture de son transport en ambulance accompagnée d'une demande d'entente préalable.
Le 19 septembre 2001, Madame Georgette Z... a quitté l'hôpital Cochin à Paris pour se rendre à l'hôpital Sainte Perrine à Paris pour convalescence et le 20 septembre 2001 elle a été réadmise à l'hôpital Cochin pour des soins, puis à nouveau renvoyée à l'hôpital Sainte Perrine pour convalescence le 25 septembre 2001, trajets dont elle a également demandé la prise en charge par l'assurance maladie et pour lesquels la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Lille lui réclame la répétition d'une somme de 62,37 € qu'elle estime avoir indûment versée.
Par courrier du 23 octobre 2001, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Lille a notifié à l'intéressée son refus de rembourser ces frais de transport.
Par lettre du 7 novembre 2001, Madame Georgette Z... a contesté cette décision.
Les 7 mars et 13 juin 2002, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Lille a confirmé son refus de prise en charge.
Par lettre du 13 juin 2002 se référant au rapport établi par le docteur B... à la suite de son examen du 21 mai 2005, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Lille a confirmé son refus de prise en charge.
Les 10 juillet et 20 septembre 2002, Madame Georgette Z... a saisi la Commission de Recours Amiable de la Caisse qui a rejeté ses réclamations les 11 septembre et 9 octobre 2002.
Par requête en date du 5 décembre 2002, Madame Georgette Z... a porté sa contestation devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.
Par jugement en date du 14 septembre 2004, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille a ordonné une nouvelle expertise confiée au docteur Michel C... qui a conclu son rapport le 17 février 2005.
Par jugement en date du 17 janvier 2006, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille a entériné le rapport d'expertise du docteur Michel C... et dit que les frais de transfert en ambulance de Rennes à Paris, Hôpital Cochin, puis de l'Hôpital Cochin à Sainte Perrine doivent être pris en charge par la C.P.A.M.T.S. de LILLE et condamné en tant que de besoin cette Caisse à payer à Madame Georgette Z... les sommes de 1031,47 € et 62,37€.
Par lettre du 7 mars 2006 expédiée le 8 mars 2006, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Lille a interjeté appel de ce jugement.
Vu les conclusions déposées le 3 septembre 2007 et soutenues à l'audience du 4 septembre 2007 par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Lille, appelante ;
Vu les conclusions déposées et soutenues à l'audience du 4 septembre 2007 par Madame Georgette Z..., intimée ;
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la prise en charge des frais de transport sanitaire
Aux termes de l'article L322-5 alinéa 1 du Code de la sécurité sociale les frais de transport sont pris en charge sur la base du trajet et du mode de transport les moins onéreux compatibles avec l'état du bénéficiaire.
L'article R322-10 du Code de la sécurité social précise que sont pris en charge les frais de transport de l'assuré ou de l'ayant droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer :
1º Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :
a) Transports liés à une hospitalisation ;
b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l'article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d'une affection de longue durée ;
c) Transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions prévues par l'arrêté mentionné à l'article R. 322-10-1 ;
d) Transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ;
e) Transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.
2º Pour se soumettre à un contrôle en application de la législation de la sécurité sociale dans les cas suivants :
a) Pour se rendre à la convocation d'une consultation médicale d'appareillage ou pour se rendre chez un fournisseur d'appareillage agréé pour la fourniture d'appareils mentionnés aux chapitres 5, 6 et 7 du titre II de la liste des produits et prestations établie en application de l'arrêté prévu à l'article R. 165-1 ;
b) Pour répondre à une convocation du contrôle médical ;
c) Pour répondre à la convocation d'un médecin expert désigné par une juridiction du contentieux de l'incapacité mentionnée à l'article R. 143-34 ;
d) Pour se rendre à la consultation d'un expert désigné en application de l'article R. 141-1.
Dans sa rédaction issue du décret nº 88-678 du 6 mai 1988 (art. 1), l'article R. 322-10-3 du même code prévoit en outre :
La prise en charge des transports mentionnés aux 4o et 5o de l'article R. 322-10 est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme qui sert les prestations, donné après avis du contrôle médical
L'absence de réponse dans un délai de dix jours à compter de l'expédition de la demande vaut accord préalable.
En cas d' urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis.
Or, en l'espèce, le docteur Jean-Pierre D... a ordonné le transfert de Madame Z... de la clinique Volney à l'hôpital Cochin le 1er septembre 2001 "pour urgence traumatologique nécessitant des soins urgents chirurgicaux en milieu spécialisé".
Cette situation d'urgence est confirmée par le docteur J.P. E... qui a pris en charge Madame Z... le 1er septembre 2001 dans son service à l'hôpital Cochin, où l'intervention chirurgicale a été pratiquée le 12 septembre 2001 après bilan anesthésique préopératoire.
Dès lors, compte tenu de la situation d'urgence attestée par le médecin prescripteur, la prise en charge par l'assurance maladie du transport en ambulance de Madame Z... effectué le 1er septembre 2001 de la clinique Sainte Anne Volney à Rennes à l'hôpital Cochin à Paris ne pouvait être refusée.
En ce qu'il a décidé que les frais de transfert en ambulance de l'Hôpital Cochin à Sainte Perrine doivent être pris en charge par la C.P.A.M.T.S. de LILLE et condamné en tant que de besoin cette Caisse à payer à Madame Georgette Z... la sommes de 62,37€, le jugement ne fait l'objet de la part de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Lille, d'aucun moyen spécifique, la Caisse se bornant à conclure à la réformation du jugement dans son ensemble en se fondant sur une critique de l'expertise du docteur Michel C..., contestée à la fois sur la forme et sur le fond.
En conséquence, il y a lieu de confirmer le jugement qui a dit que les frais de transfert en ambulance de Rennes à Paris, Hôpital Cochin, puis de l'Hôpital Cochin à Sainte Perrine doivent être pris en charge par la C.P.A.M.T.S. de LILLE et condamné en tant que de besoin cette Caisse à payer à Madame Georgette Z... - A... les sommes de 1 031,47 € et 62,37€.
En revanche, il n'y a pas lieu de statuer sur le rapport d'expertise du Docteur Michel C... dont les conclusions ne sont pas indispensables à la solution du présent litige.
En effet, compte tenu de la situation d'urgence attestée par le médecin prescripteur, c'est à lui seul qu'il revenait de décider où Madame Z... pouvait recevoir les soins immédiatement nécessaires.
Sur l'application de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile
Partie perdante, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Lille sera déboutée de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile.
DÉCISION
PAR CES MOTIFS, LA COUR,
Confirme le jugement en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'il a entériné le rapport d'expertise du Docteur Michel C... ;
Déboute la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Lille de toutes ses demandes.
