ARRET DU
30 Novembre 2007
N 391 / 07
RG 05 / 03432
JUGT
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de DOUAI
EN DATE DU
16 Novembre 2005
NOTIFICATION
à parties
le
Copies avocats
le 30 / 11 / 07
COUR D'APPEL DE DOUAI
Chambre Sociale
-Sécurité Sociale-
APPELANTE :
CPAM DOUAI
125 Rue Saint-Sulpice
59500 DOUAI
Représentée par Monsieur LANNOY, agent de l'organisme régulièrement mandaté
INTIMEE :
Mme le Docteur Anne Y...
...
59580 ANICHE
Représentant : Me Dominique GUERY-SEKULA (avocat au barreau de LILLE)
DEBATS : à l'audience publique du 02 Octobre 2007
Tenue par P. RICHEZ
magistrat chargé d'instruire l'affaire qui a entendu seul les plaidoiries, les parties ou leurs représentants ne s'y étant pas opposés et qui en a rendu compte à la cour dans son délibéré,
les parties ayant été avisées à l'issue des débats que l'arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe.
GREFFIER : V. GAMEZ
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE
JG. HUGLO
: PRESIDENT DE CHAMBRE
P. RICHEZ
: CONSEILLER
C. CARBONNEL
: CONSEILLER
ARRET : Contradictoire
prononcé par sa mise à disposition au greffe le 30 Novembre 2007,
les parties présentes en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l'article 450 du nouveau code de procédure civile, signé par JG. HUGLO, Président et par A. GATNER, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
FAITS ET PROCÉDURE
Le docteur Anne Y..., médecin homéopathe qui exerce son art à titre libéral depuis le 1er juin 1989 a adhéré le 29 mai 1997 à la convention médicale nationale de mars 1997 en demandant le bénéfice du secteur à honoraires différents.
En mai 2003, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Douai a procédé à un contrôle de l'activité de ce praticien sur la période du 1er mai 2001 au 14 juin 2003 qui a révélé des anomalies au regard de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels répétées sur la période du 4 octobre 2002 au 14 mai 2003.
Le 25 juillet 2003, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Douai a réclamé au docteur Anne Y... la somme de 5760 € correspondant à la valeur des actes litigieux.
Par lettre du 18 septembre 2003, le docteur Anne Y... a saisi la commission de recours amiable de la Caisse pour contester cette réclamation.
Dans sa séance du 28 novembre 2003, la commission de recours amiable a rejeté la contestation du docteur Anne Y....
Par lettre du 29 janvier 2004, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Douai a ramené le montant de sa réclamation à la somme de 4347 € correspondant aux remboursements effectués à tort aux patients du docteur Y....
Par lettre en date du 20 février 2004, Madame Anne Y... a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Douai.
Par jugement en date du 16 novembre 2005, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Douai a dit le docteur Anne Y... bien fondé en sa contestation, débouté la Caisse de sa demande reconventionnelle et condamné la Caisse à payer au docteur Anne Y... la somme de 600 € en application de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile.
Par lettre du 30 novembre 2005 expédiée le 2 décembre 2005, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Douai a interjeté appel de ce jugement.
Vu les conclusions déposées le 27 septembre 2007 et soutenues à l'audience du 2 octobre 2007 par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Douai, appelante ;
Vu les conclusions déposées le 26 septembre 2007 et soutenues à l'audience du 2 octobre 2007 par Madame Anne Y..., intimée qui demande la confirmation du jugement ;
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur l'inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels
Dans sa rédaction issue de l'art. 13 de l'ordonnance no 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale dispose :
En cas d'inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels, de la Nomenclature des actes de biologie médicale, du tarif interministériel des prestations sanitaires, des règles de tarification des frais de transport mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel concerné.
Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué, de facturation d'un dispositif médical ou de frais de transport non conforme à la prescription.
Pour son recouvrement, l'indu est assimilé à une cotisation de sécurité sociale.
Les litiges nés de l'application du présent article sont portés devant les tribunaux des affaires de sécurité sociale.
Il n'est pas contesté qu'à compter du 4 octobre 2002, date à laquelle elle a été équipée du terminal et du logiciel de télétransmission de la carte VITALE, le docteur Anne Y... a émis pour ses consultations en homéopathie (honoraires du secteur II), des feuilles de soins électroniques qui ont conduit la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Douai à effectuer des remboursements sur la base de la cotation C2 que ce praticien n'était pas habilité à appliquer.
Madame Anne Y... explique que cette erreur résulte de la programmation du logiciel de télétransmission effectué à sa demande par la société ACS MONETIQUE pour tenir compte des deux tarifs de consultations usuellement pratiqués par elle, le premier tarif (secteur I) ayant été identifié sous le code C et le second tarif (secteur II) sous le code C 2.
Or au regard de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, le code C 2 correspond à la cotation d'une consultation au cabinet d'un praticien, ancien interne d'un centre hospitalier régional faisant partie d'un centre hospitalier régional, ce qui n'est pas le cas de Madame Anne Y....
En attribuant le code C2 à ses consultations en homéopathie (honoraires du secteur II), Madame Anne Y... qui ne pouvait ignorer le système de cotation des actes professionnels utilisé dans la nomenclature générale a introduit une confusion qui n'a pu être décelée qu'à l'occasion de la réclamation d'une patiente en mai 2003.
Compte tenu de la présentation des informations transmises par l'appareil de télétransmission, le code C2 ne pouvait être interprété par la Caisse que comme une cotation d'acte au regard de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, ce qu'a d'ailleurs fait Madame Anne Y... elle-même le 26 mars 2003 en reportant le code C 2 dans la rubrique " codes des actes " de la feuille de soins qu'elle a établie manuellement à la suite d'une erreur de manipulation d'une carte VITALE.
Dès lors, la transmission par Madame Anne Y... de feuilles de soins électroniques et manuelles avec le code C2 constitue de sa part une inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels autorisant l'organisme de prise en charge à recouvrer auprès d'elle l'indu correspondant au total des sommes remboursées à tort à ses patients, soit la somme de 4347 € réclamée par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Douai pour les 288 actes litigieux relevés entre le 4 octobre 2002 et le 14 mai 2003.
Dans la mesure où la restitution exigée par l'organisme social porte sur la part des honoraires correspondant à la différence de cotation des actes médicaux, il s'agit bien en l'espèce d'une somme perçue à tort par le praticien, puisque tant auprès des patients concernés qu'auprès de la Caisse, le montant des honoraires pratiqués a été formellement justifié par une cotation erronée des actes médicaux accomplis, peu important que Madame Anne Y... n'ait pas eu l'intention de coter C2 et que les anomalies mises en évidence résultent d'une erreur de programmation de l'appareil de télétransmission (effectuée par la société ACS MONETIQUE).
En effet, l'action en recouvrement prévue à l'article L. 133-4 précité du Code de la sécurité sociale n'est pas soumise à la condition d'une intention frauduleuse.
Le jugement sera donc infirmé en toutes ses dispositions.
Sur la responsabilité de la caisse primaire d'assurance maladie
Contrairement à ce que soutient Madame Anne Y..., le délai d'absence de détection de l'erreur de cotation concernant 288 actes transmis au cours d'une période de sept mois ne suffit pas à démontrer une faute de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie.
En effet, l'activité de contrôle de la Caisse n'est qu'accessoire à sa mission principale qui consiste à prendre en charge les frais médicaux engagés par ses assurés dans la limite de la garantie offerte par le régime d'assurance obligatoire, de sorte que le contrôle des informations transmises par les praticiens peut n'être exercé que ponctuellement à l'occasion d'une réclamation, ce qui a été le cas en l'espèce.
Il en va de même, quel que soit le mode de transmission des informations.
Par ailleurs, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie n'était pas tenue de vérifier le travail de mise en place et de programmation de l'appareil de télétransmission effectué par la société ACS MONETIQUE.
Dès lors, la responsabilité de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie dans la répétition des anomalies constatées ne peut être mise en cause sur le fondement de l'article 1382 du Code civil, de sorte qu'il n'y a pas lieu de faire droit à la demande subsidiaire de Madame Anne Y... tendant à la condamnation de la caisse au versement de dommages et intérêts venant compenser la somme réclamée.
Sur les délais de paiement
A titre infiniment subsidiaire, Madame Anne Y... sollicite des délais de paiement plus longs pour se libérer de sa dette.
Cependant, en raison de la réglementation spéciale en la matière, les juridictions de sécurité sociale ne peuvent, sur le fondement de l'article 1244-1 du code civil, accorder aux redevables des délais pour se libérer de leur dette, délais que l'organisme social a seul qualité pour accorder, hors le cas de force majeure, qui n'est pas constaté, ni même allégué en l'espèce.
Dès lors, il y a lieu de débouter Madame Anne Y... de sa demande subsidiaire tendant à l'octroi de délais de paiement.
Sur les frais non compris dans les dépens
Au regard de l'équité, il y a lieu de laisser à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Douai la charge des frais non compris dans les dépens qu'elle a personnellement exposés en première instance et en cause d'appel et de la débouter en conséquence de sa demande présentée sur le fondement des dispositions de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile.
Partie perdante, Madame Anne Y... sera déboutée de sa demande présentée sur le même fondement.
DÉCISION
PAR CES MOTIFS, LA COUR,
Déclare recevable l'appel de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie ;
Infirme le jugement déféré,
Et statuant à nouveau,
Dit qu'en application de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, Madame Anne Y... est redevable envers la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Douai de la somme de 4347 € (quatre mille trois cent quarante sept euros) réclamée par lettre du 29 janvier 2004 (somme qui correspond aux remboursements effectués à tort à ses patients) ;
Déboute Madame Anne Y... de toutes ses demandes ;
Déboute la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Douai de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du Nouveau Code de Procédure Civile.
