AFFAIRE PROTECTION SOCIALE
N° RG 19/03522 - N° Portalis DBVX-V-B7D-MMAA
SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT
C/
CPAM DE [Localité 11]
APPEL D'UNE DÉCISION DU :
Tribunal de Grande Instance de SAINT-ETIENNE
du 19 Avril 2019
RG : 17/00407
COUR D'APPEL DE LYON
Protection sociale
ARRÊT DU 23 JUIN 2020
APPELANTE :
SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT
[Adresse 6]
[Adresse 6]
représentée par maître Marina CHAZOT, avocat au barreau de LYON
INTIMÉE :
CPAM DE [Localité 11]
Service des affaires juridiques
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représentée par Madame [B] [L], audiencier
DÉCISION RENDUE SANS AUDIENCE
Vu l'état d'urgence sanitaire, la présente décision est rendue sans audience suite à l'accord des parties et en application de l'article 8 de
l'ordonnance n°2020-304 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles applicables aux juridictions de l'ordre judiciaire statuant en matière non pénale ;
La décision est portée à la connaissance des parties par le greffe par tout moyen en application de l'article 10 de l'ordonnance n°2020-304 du 25 mars 2020 portant adaptation des règles applicables aux juridictions de l'ordre judiciaire statuant en matière non pénale, tel que précisé par l'article 2.i de la circulaire du 26 mars 2020 CIV/02/20 - C3/DP/202030000319/FC.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
- Elizabeth POLLE-SENANEUCH, président
- Laurence BERTHIER, conseiller
- Bénédicte LECHARNY, conseiller
ARRÊT : CONTRADICTOIRE
Prononcé publiquement le 23 Juin 2020 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées par tout moyen ;
Signé par Elizabeth POLLE-SENANEUCH, Président et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
********************
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
La SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT est spécialisée dans le commerce de solutions auditives, elle dispose de 15 centres dans [Localité 11].
Au titre de son activité professionnelle et des prestations proposées dans le domaine médical, la SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT est régulièrement en lien avec la CPAM concernant les remboursements des actes effectués auprès des assurés.
Le 17 août 2015, les différents établissements de la Société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT ont été destinataires chacun d'une lettre recommandée dont l'objet était « notification d'indus - Articles L 133-4, R 133-9-1 et R 133-9-2 du Code de Sécurité Sociale Contrôle Facturation - mandatement du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2014 ».
Différentes sommes étaient demandées aux établissements de la structure, sommes estimées indûment versées concernant certains actes remboursés pour les périodes visées (1er janvier 2013 au 31 décembre 2014) par les Services de la CPAM de [Localité 11], à savoir:
- 2.616,58 € pour l'Établissement situé [Adresse 7] ,
- 9.395,17 € pour l'Établissement situé [Adresse 2]
- 2.829,91 € pour l'Établissement situé [Adresse 3]
- 1.668,95 € pour l'Établissement situé [Adresse 8]
- 1.708,09 € pour l'Établissement situé [Adresse 5]
- 12.251,92 € pour l'Établissement situé [Adresse 4]
Soit au total la somme de 30.470,62 €.
La société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT a adressé à la CPAM des observations.
Selon mises en demeure du 10 mars 2016, adressées par lettres recommandées à chacun des établissements de la structure, des minorations ont été appliquées sur certaines des sommes demandées suite aux observations transmises pour certains établissements.
Ainsi, restaient dus selon la CPAM en date du 10 mars 2016 :
- 2.616,58 € pour l'Établissement situé [Adresse 7]
- 3.515,17 € pour l'Établissement situé [Adresse 2],
- 29,91 € pour l'Établissement situé [Adresse 3] ,
- 60,95 € pour l'Établissement situé [Adresse 8] ,
- 16,09 € pour l'Établissement situé [Adresse 5],
- 11.391,87 € pour l'Établissement situé [Adresse 4],
Soit au total 17.630,57 €.
La SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT a adressé un courrier recommandé, réceptionné le 11 avril 2016 par la Commission, soit dans le délai imparti, pour contester les mises en demeure effectuées par la CPAM.
Le dossier a été examiné par la Commission au cours de la séance du 19 avril 2017.
Dans le cadre de la décision rendue, la Commission a estimé que le recours était irrecevable et qu'il n'était plus possible de contester les indus notifiés mais seulement la régularité de la mise en demeure.
La SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT, en désaccord avec la décision rendue par la Commission a saisi le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale de SAINT-ETIENNE.
Par décision du 19 avril 2019, le Tribunal de Grande Instance de SAINT-ETIENNE a:
- Infirmé la décision rendue le 19 avril 2017 par la Commission de Recours Amiable de la CPAM de [Localité 11] ;
- Déclaré recevable dans la limite du seul établissement de [Localité 14] le recours formé par la SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT,
- Déclaré forclos les recours formés pour les établissements de [Localité 13], [Localité 10], [Localité 12], [Localité 15] et [Localité 9],
- Débouté la SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT de sa demande tendant à voir prononcer la nullité de la mise en demeure adressé le 10 mai 2016,
- Déclaré bien fondé l'indu réclamé le 10 mai 2016 par la CPAM de [Localité 11] au titre des remboursements perçus pour les années 2013 et 2014 et le centre de [Localité 14], à hauteur de 11.391,87 €,
- Dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 700 du Code de procédure civile.
La société ACOUTISQUE SURDITE WERNERT a régulièrement interjeté appel de ce jugement le 18 mai 2019.
Elle demande à la Cour , en l'état de ses dernières écritures :
- DECLARER son appel recevable et bien fondé,
INFIRMER la décision rendue par le Tribunal de Grande Instance de SAINT-ETIENNE en date du 19 avril 2019,
Et en conséquence,
A TITRE PRINCIPAL :
- DECLARER recevable et bien fondé le recours de la SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT,
- INFIRMER la décision rendue par la Commission de recours amiable de la CPAM en date du 19 avril 2017,
- ANNULER les notifications d'indus effectuées en date du 17 août 2015 et les mises en demeure adressées en date du 10 mars 2016 aux établissements de la SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT de [Localité 10], [Localité 15], [Localité 12], [Localité 9], [Localité 13] et [Localité 14] par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 11],
EN TOUT ETAT DE CAUSE
- DIRE que les mises en demeure adressées aux établissements de la SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT de [Localité 10], [Localité 15], [Localité 12], [Localité 9], [Localité 13] et SAINT-ETIENNE en date du 10 mars 2016 sont irrégulières pour défaut de motivation,
En conséquence,
- ANNULER les mises en demeure adressées aux établissements de la Société SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT de [Localité 10], [Localité 15], [Localité 12], [Localité 9], [Localité 13] et SAINT-ETIENNE en date du 10 mars 2016 par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 11],
- DONNER ACTE à la SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT qu'elle se reconnaît débitrice de la somme de 1.745,39 € au titre des indus pour tous les établissements de [Localité 10], [Localité 15], [Localité 12], [Localité 13] et [Localité 14], et en tout état de cause de la somme de 1.544,22 € concernant uniquement à l'établissement de [Localité 14],
- ORDONNER la restitution des sommes d'ores et déjà perçues par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de [Localité 11] au titre des sommes prétendues indues par la SAS ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT, soit la somme de 15.885,18 € pour tous les établissements de la Société, et en tout état de cause, la somme de 11.391,87 €, montant de l'indu notifié précisément à l'établissement de [Localité 14].
CONDAMNER la CPAM aux entiers dépens de l'instance.
Selon dernières conclusions, la CPAM DE [Localité 11] demande à la Cour de confirmer la décision déférée.
En raison de la situation d'urgence sanitaire, la société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT représentée par son conseil, ne s'est pas opposée à la procédure sans audience qui lui a été proposée par la Cour, conformément aux dispositions de l'article 8 de l'ordonnance n°2020-304 du 25 mars 2020.
La CPAM de [Localité 11] doit être dispensée de comparaître.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé, pour un plus ample exposé des moyens des parties, aux conclusions qu'elles ont déposées.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Sur la recevabilité du recours exercé par la société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT.
La société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT conteste d'abord que la commission de recours amiable ait déclaré son recours irrecevable au motif qu'elle n'avait pas contesté l'indû notifié le 17 août 2015, dans le délai de deux mois, ce que le tribunal a validé en déclarant forclos les recours formés pour les établissements de [Localité 13], [Localité 10], [Localité 12], [Localité 15] et [Localité 9].
Elle soutient en effet que rien dans la rédaction de la notification de l'indû du 17 août 2015 ne lui permettait de comprendre qu'en faisant le choix de présenter des observations écrites et non d'exercer un recours directement devant la commission de recours amiable, elle ne pourrait plus contester ensuite le bien-fondé de l'indû.
Elle considère donc que l'information n'était pas claire et que les conséquences du choix de présenter des observations n'étaient pas précisées.
Elle soutient également que les indus réclamés dans le cadre des mises en demeure correspondant à de nouvelles sommes, elle était parfaitement en droit de contester les montants retenus définitivement.
La CPAM de [Localité 11] soutient au contraire que seul le recours formé concernant l'établissement de [Localité 14] est recevable, ayant en effet été formalisé par la société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT par courrier du 5 avril 2016, uniquement concernant cet établissement.
Selon les dispositions de l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale dans sa version issue du décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012 , applicable au litige :
La notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie.
A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.
Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
Il en résulte, ainsi que l'ont dit les premiers juges que la commission de recours amiable ne pouvait déclarer le recours forclos pour ne pas avoir été exercé dans le délai de deux mois, en retenant la date des courriers du 17 août 2015 par lesquels la caisse a réclamé aux établissements pour la première fois les indus, alors qu'aux termes des dispositions susvisées, le débiteur disposait d'un nouveau délai pour saisir la CRA après notification des mises en demeure.
Dès lors, ces mises en demeure ayant été notifiées le 10 mars 2016, la société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT disposait-elle d'un nouveau délai d'un mois pour payer ou de deux mois pour saisir la CRA, de sorte qu'ayant saisi cette CRA le 5 avril 2016, il apparaît que son recours était recevable.
Concernant le contenu de ce recours, il apparaît que le fait que la société ACOUTISQUE SURDITE WERNERT ait, après réception des courriers du 17 août 2015 présenté des observations concernant l'ensemble des établissements destinataires de ces courriers ne peut permettre de retenir qu'elle a exercé un recours devant la CRA concernant ces établissements, alors que le courrier de recours saisissant la CRA, daté du 5 avril 2016, ne fait explicitement mention que d'une contestation de l'indu de 11 391,87 € relatif au centre de [Localité 14].
Dans ces conditions, la société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT n'ayant pas exercé de recours devant la CRA dans le délai de deux mois ci-dessus rappelé concernant les établissements de [Localité 10], [Localité 15], [Localité 12], [Localité 9], [Localité 13] apparaît irrecevable pour cause de forclusion.
La décision déférée sera en conséquence confirmée concernant la recevabilité.
Sur la régularité de la mise en demeure .
La société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT considère que les mises en demeure qui ont été adressées aux différents établissements doivent êtreannulées dans la mesure où elles ne comportent pas la motivation prévue à l'article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale.
La CPAM considère au contraire qu'elle a explicitement et clairement motivé le nouvel indu figurant dans la mise en demeure adressée à l'établissement de [Localité 14].
En l'espèce, ainsi qu'il a été rappelé ci-dessus, la mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées .
Or, la mise en demeure adressée à l'établissement de [Localité 14] comporte bien la cause, la nature et le montant des sommes réclamées ainsi que les motifs du rejet partiel des observations présentées .
Ainsi, la CPAM a joint à la mise en demeure un tableau sur lequel figurent l'identité des assurés
concernées, les dates et les taux de prise en charge, le code LPP concerné, les montants remboursés et les montants des indus.
De même, dans le cadre de la mise en demeure, la CPAM explique que les observations formulées ont conduit à une minoration de l'indu et que seuls ont été maintenus les indus :
- pour lesquels le certificat de cécité n'est pas revebale, hors conditions de prise en charge fixées par l'article R 434-32(7) annexe 1 du code de la sécurité sociale,
- portant sur des erreurs de saisie,
- concernant les dépassements de forfaits annuels,
- n'ayant pas fait l'objet d'observations,
de sorte que l'indu initialement porté la connaissance de l'établissement qui était de 12 251,92 € a été ramené à la somme de 11 391,87 €.
Ces éléments permettent de retenir la régularité de la mise en demeure notifiée à l'établissement de [Localité 14], ainsi qu'en ont décidé les premiers juges.
Sur le bien-fondé de l'indu.
La société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT conteste le bien-fondé des indus notamment concernant la justification de la cécité des assurés puisqu'elle soutient notamment concernant l'établissement de [Localité 14] que les copies de cartes d'invalidité mentionnant la cécité ont été transmises à la CPAM;
Elle considère que cette production est suffisante à faire la preuve de la cécité justifiant la prise en charge et le remboursement par la CPAM .
La CPAM estime au contraire que les facturations 2013 et 2014 transmises en remboursement ne pouvaient être prises en charge que sur présentation d'une prescription médicale portant constat médical d'une cécité tel que visé à l'annexe I de l'article R 434-32 du code de la sécurité sociale et à la date de la facturation.
Elle rappelle que la société appelante ne pouvait ignorer une telle exigence rappelée dans la lettre d'information de l'UNSAF, dont elle reconnaît elle-même, dans ses écritures avoir eu connaissance.
Il résulte du texte sus-visé que la prise en charge par l'assurance maladie d'une audioprothèse est possible au-delà du 20ème anniversaire pour les patients atteints de cécité et d'un déficit auditif, la notion de cécité étant médicalement définie en tant que degré de cécité comme une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction .
En l'espèce, alors qu'il n'est contesté que la société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT a produit concernant les assurés [F] [Z], [Y] [M], [H] [C], [X] [K], la copie de leur carte d'invaliidté faisant état d'une cécité d'une durée permanente ou définitive, il apparaît qu'une partie des indus maintenus par la CPAM n'est pas fondée .
En effet, il apparaît que les éléments produits constituent bien une constatation médicale du degré de cécité telle que visé à l'annexe I de l'article R 434-32 du code de la sécurité sociale et à la date de la facturation, s'agissant de cartes d'invalidité nécessairement délivrées suite à la justification médicale d'une cécité permanente ou définitive, correspondant à une acuité visuelle inférieure à 1/20ème après correction.
Ainsi, il apparaît que des indus maintenus par la CPAM dans la mise en demeure adressée à l'établissement de [Localité 14] ne sont pas justifiés:
* pour 2013 :
- 1290 € + 1290 € soit 2580 € concernant [F] [Z],
- 1400 € concernant [Y] [M],
* pour 2014 :
- 1400 € + 1400 € soit 2800 € concernant [H] [C],
- 1400 € + 1400 € soit 2800 € concernant [X] [K],
soit la somme totale de 9580 €, de sorte que, concernant l'établissement de [Localité 14], l'indu de 11 391,87 € n'apparaît justifié qu'à hauteur de 1811,87 €.
Il convient donc de réformer la décision déférée sur ce point et de condamner la CPAM de [Localité 11] à restituer à la société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT la somme de 9850€.
Il convient de statuer sur les dépens, conformément à l'article 696 du code de procédure civile, l'article R 144-10 du code de la sécurité sociale, prévoyant la gratuité en la matière ayant en effet été abrogé à compter du 1er janvier 2019, par le décret n° 2018-928 du 29 octobre 2018.
PAR CES MOTIFS
La Cour,
Statuant publiquement, par arrêt contradictoire et après en avoir délibéré,
CONFIRME la décision déférée en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'elle a validé bien fondé l'indu réclamé à l'établissement de [Localité 14] de la société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT à hauteur de la somme de 11 391,87 €,
Statuant à nouveau de ce chef ,
DIT que l'indu est justifié concernant l'établissement de [Localité 14] de la société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT à hauteur de la somme de 1811,87 €,
CONDAMNE en conséquence la CPAM de [Localité 11] à restituer la somme de 9850 € à la société ACOUSTIQUE SURDITE WERNERT, établissement de [Localité 14],
Y ajoutant,
LAISSE à chacune des parties la charge de ses dépens d'appel.
LA GREFFIÈRELA PRESIDENTE
Malika CHINOUNE Elizabeth POLLE-SENANEUCH
