SLS/DP/BB
COUR D'APPEL DE MONTPELLIER
4 chambre sociale
ARRET DU 04 JUILLET 2007
Numéro d'inscription au répertoire général : 06/07079
Arrêt no :
Décision déférée à la Cour : Jugement du 23 OCTOBRE 2006 - TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT - No RG 20402098
APPELANTE :
Madame Emmanuelle X...
...
34230 CAMPAGNAN
Représentant : la SCP ALBEROLA MUNOT (avocats au barreau de MONTPELLIER)
INTIMEES :
CPAM DE MONTPELLIER
29 Cours Gambetta
34934 MONTPELLIER CEDEX 9
Représentant : Madame Anne Y..., munie d'un pouvoir en date du 24 Mai 2007
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 07 JUIN 2007, en audience publique, M. Louis GERBET ayant fait le rapport prescrit par l'article 785 du Nouveau Code de Procédure Civile, devant la Cour composée de :
M. Louis GERBET, Président
Madame Myriam GREGORI, Conseiller
Madame Bernadette BERTHON, Conseiller
Greffier, lors des débats : Mme Sophie LE SQUER, Greffier
ARRET :
- Contradictoire.
- prononcé publiquement le 04 JUILLET 2007 par M. Louis GERBET, Président.
- signé par M. Louis GERBET, Président, et par Mme Sophie LE SQUER, Greffier présent lors du prononcé.
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FAITS ET PROCEDURE
Emmanuelle X..., médecin généraliste, a saisi, le 17 novembre 2004, le Tribunal des Affaires de la Sécurité Sociale de l'Hérault d'un recours contre une décision de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier, en date du 22 septembre 2004, qui a maintenu la décision de remboursement à la caisse de la somme de 12.360, 74 euros au titre de l'indu résultant du remboursement de la majoration pour soins d'urgence côtée K 14 concernant la période de janvier 2002 à décembre 2003, qui ne s'applique que pour les actes d'urgence réalisés au Cabinet et non pour des assurés hospitalisés à la Clinique Saint-Pierre.
Suivant jugement du 23 octobre 2006, ladite juridiction a débouté le docteur Emmanuelle X... de son recours et l'a condamné au remboursement de la somme de 12.960, 74 euros assortie des intérêts au taux légal à compter de ladite décision.
Emmanuelle X... a, le 03 novembre 2006, régulièrement relevé appel de ce jugement.
MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES
Emmanuelle X... demande à la Cour de réformer le jugement déféré, de débouter la CPAM de toutes ses demandes et subsidiairement, d'enjoindre avant dire droit à la CPAM de produire les justificatifs de ses allégations relativement aux prétendues hospitalisations. Plus subsidiairement, elle sollicite la constatation que les actes litigieux ressortent de la cotation K 25 et que soit ordonnée la requalification desdits actes avec toutes conséquences de droit, notamment quant à l'obligation de la CPAM de la rembourser de ces actes qui lui sont incontestablement dus.
Très subsidiairement, dès lors que le différend ferait apparaître une difficulté technique, elle propose à la Cour, si elle s'estimait insuffisamment informée, de désigner un expert. Elle réclame en outre la condamnation de la CPAM à lui payer la somme de 2.000 euros en application de l'article 700 du Nouveau Code de procédure civile ainsi qu'aux entiers dépens.
Elle soutient qu'elle dispose dans les locaux de la Clinique Saint-Pierre d'un cabinet libéral totalement indépendant et que les actes en cause, faits en urgence à son cabinet préalablement à une hospitalisation, remplissent les conditions pour être côtés K 14. Elle ne conteste pas l'utilisation du formulaire 615 pour les actes litigieux qui procède d'une erreur et d'un souci de simplification pour une facturation globale, mais qui ne saurait la priver de ses droits. Elle précise également que tous les actes visés ne sont pas des hospitalisations.
La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Montpellier conclut à ce qu'il soit statué ce qu'il appartiendra sur la régularité et la recevabilité de l'appel, à la confirmation du jugement déféré, à dire que c'est à bon droit qu'elle a refusé le remboursement des majorations K 14 et à la condamnation d'Emmanuelle X... au paiement de la somme de 1.000 euros au titre de l'article 700 du Nouveau Code de procédure civile.
Elle fait valoir que le contrôle de l'activité du docteur X..., menée de janvier 2002 à décembre 2003, fait apparaître une majoration pour soins d'urgence côtée K 14 pour des actes tarifiés sur le bordereau 615 qui attestent de l'exécution des actes facturés à des patients hospitalisés. Elle indique qu'une majoration K 14 ne s'applique que pour les actes d'urgence réalisés au cabinet et pour lesquels il doit être établi une feuille de soins.
Pour plus ample exposé, la Cour renvoie expressément aux écritures déposées par chaque partie et réitérées oralement à l'audience.
SUR CE,
Sur la cotation des actes :
L'article 14-3 de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels indique que lorsque le médecin généraliste effectue, après examen en urgence d'un patient, des actes figurant sur une liste, la cotation de ces actes donne lieu à l'application d'une majoration pour soins d'urgence faits au cabinet, qui s'ajoute à la cotation des actes sans application de l'article 11-B des présentes dispositions générales. Cette majoration est fixée à K 14.
L'article R. 161-40 du Code de la Sécurité Sociale dispose que la constatation des soins et l'ouverture du droit au remboursement par les organismes servant les prestations en nature de l'assurance maladie sont subordonnées à la production d'une part de documents électroniques ou sur support papier, appelés feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d'autre part de l'ordonnance du prescripteur, s'il y a lieu.
Les feuilles de soins nécessaires aux actes effectués et aux prestations servies, directement liés à une hospitalisation dans un établissement de santé privé régi par les dispositions de l'article L. 710-16-2 du Code de la santé publique, sont appelées bordereaux de facturation.
Aux termes de l'article L. 133-4 du Code de la Sécurité Sociale, en cas d'inobservation de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel concerné.
En l'espèce, il n'est pas contesté que, pour la période de janvier 2002 à décembre 2003, des actes du docteur Emmanuelle X..., majorés pour soins d'urgence et côtés K 14, ont été tarifiés sur des bordereaux 615 pour des patients hospitalisés à la Clinique Saint-Pierre.
Emmanuelle X... a signé un protocole d'accord autorisant la clinique Saint-Pierre à percevoir ses honoraires pour des soins reçus au cours d'une hospitalisation et par exception, aux actes du médecin effectués dans l'établissement, ayant nécessité l'utilisation de la salle d'opération, sans séjour hospitalier.
Ce protocole précise également que la constatation de ces soins s'effectue au moyen de l'imprimé 615.
La signature de ce protocole démontre que le docteur Emmanuelle X... pouvait effectuer des actes au sein de la Clinique Saint-Pierre pour des soins de patients hospitalisés ou utiliser une salle d'opération sans séjour hospitalier.
Le fait que les actes litigieux, dont la CPAM justifie qu'ils aient été suivis d'une hospitalisation, intervenue le même jour, aient été tarifiés sur les bordereaux 615, signés par Emmanuelle X..., font présumer qu'ils n'ont pas été effectués par le médecin au sein de son cabinet et de manière indépendante mais dispensés au sein de la Clinique Saint-Pierre dans le cadre d'une hospitalisation.
Emmanuelle X... n'apporte aucun élément prouvant que ces actes ont bien été accomplis en urgence à son cabinet. A cet égard, la production d'attestations de patients sur la réalisation de soins à son cabinet en toute indépendance n'est pas exclusive d'actes accomplis au sein de l'établissement dans le cadre d'une hospitalisation.
En l'état de ces constatations, Emmanuelle X... ne peut bénéficier pour les actes en cause de la majoration pour soins d'urgence effectués au cabinet, côtée K 14. Elle sera donc déboutée de son recours et le jugement déféré sera confirmé en qu'il l'a condamnée au remboursement de la somme de 12.960, 74 euros assortie des intérêts au taux légal à compter du jugement.
Sur la demande de requalification au coefficient K 25 :
L'article 564 du Nouveau Code de procédure civile dispose que les parties ne peuvent soumettre à la Cour de nouvelles prétentions si ce n'est pour opposer compensation, faire écarter les prétentions adverses ou faire juger les questions nées de l'intervention d'un tiers, ou de la survenance ou de la révélation d'un fait.
En l'espèce, Emmanuelle X... qui sollicite, pour la première fois en cause d'appel, subsidiairement la requalification des actes de réanimation au coefficient K 25 et très subsidiairement, une mesure d'expertise en cas de difficulté technique, ne saurait être recevable en ses demandes nouvelles.
Sur les demandes annexes :
Aucune considération d'équité n'impose qu'il soit fait application des dispositions de l'article 700 du Nouveau Code de procédure civile au profit de quiconque. Les demandes des parties seront donc rejetées sur ce point.
Emmanuelle X... qui succombe doit être condamnée au paiement du droit fixe prévu à l'article R. 144-10 du Code de la sécurité sociale dans les conditions ci-après définies.
PAR CES MOTIFS,
LA COUR,
En la forme, reçoit l'appel d'Emmanuelle X... mais la déclare irrecevable dans ses demandes nouvelles de requalification au coefficient K 25 et de mesure d'expertise,
Au fond, confirme le jugement déféré ;
Statuant à nouveau :
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du Nouveau Code de procédure civile,
Condamne Emmanuelle X... au paiement du droit fixe, prévu à l'article R. 144-10 alinéa 2 du Code de la sécurité sociale, évalué à 200 euros.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
