R. G : 06 / 02090
TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D' AVIGNON
04 mai 2006
CPAM VAUCLUSE (84)
Mr LE DIRECTEUR DRASS MARSEILLE
C /
Y...
COUR D' APPEL DE NÎMES
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 05 MARS 2008
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DU VAUCLUSE
7 Rue François 1er
84043 AVIGNON CEDEX 9
représentée par Madame ASTAUD munie d' un pouvoir régulier
INTIMÉ :
Monsieur Charles Y...
Chez Mme Bernadette Z...
...
...
comparant en personne
APPELEE EN CAUSE :
DRASS MARSEILLE
23, 25 Rue Borde
13285 MARSEILLE CEDEX
non comparante, non représentée
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS :
Monsieur Olivier THOMAS, Conseiller, a entendu les plaidoiries en application de l' article 945- 1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.
Il en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :
Monsieur Régis TOURNIER, Président
Monsieur Olivier THOMAS, Conseiller
Madame Brigitte OLIVE, Conseiller
GREFFIER :
Madame Patricia SIOURILAS, Greffier, lors des débats et lors du prononcé de la décision
DEBATS :
à l' audience publique du 08 Novembre 2007, où l' affaire a été mise en délibéré au 09 Janvier 2008, successivement prorogée au 05 Mars 2008
ARRET :
Arrêt réputé contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé et signé par Monsieur Régis TOURNIER, Président, publiquement, le 05 Mars 2008
FAITS PROCÉDURE MOYENS ET PRÉTENTIONS DES PARTIES
Le 14 septembre 2002, à l' occasion d' un séjour en Tunisie Monsieur. Charles Y... a été victime d' un accident cardio- vasculaire et a engagé au titre de soins et de médicaments une dépense de 3145, 87 € pour un séjour à la clinique El Manar à Tunis.
Il a sollicité le remboursement de cette somme auprès de la caisse primaire d' assurance maladie du Vaucluse.
Le 27 mai 2003, cet organisme de sécurité sociale lui a refusé le remboursement au motif que : « les assurés sociaux qui se trouvent en maintien de droits gratuits, perdent immédiatement leurs droits aux prestations du régime français de sécurité sociale dès lors qu' ils se rendent à l' étranger (hormis les pays de l' union européenne). »
Monsieur Y... a contesté cette décision devant la commission de recours amiable qui, dans sa séance du 22 octobre 2003, a rejeté son recours.
Il a alors saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vaucluse qui, par jugement rendu le 4 mai 2006, a condamné la caisse primaire d' assurance maladie à lui rembourser les frais engagés en Tunisie soit la somme de 3145, 88 €.
La caisse primaire d' assurance maladie a, le 2 juin 2006, interjeté appel de ce jugement.
Elle fait valoir que Monsieur Y... était au moment de son séjour en Tunisie en maintien de droits gratuits.
Elle précise que selon la lettre ministérielle no619 du 1er juillet 1986 les personnes bénéficiant d' un maintien des droits dans le cadre de l' article L. 161- 8 du code de la sécurité sociale ne peuvent se prévaloir de la couverture sociale lorsqu' elles sont à l' étranger à l' exception des pays de l' union européenne.
Elle ajoute que, depuis par une circulaire ministérielle DSS / DACI no2003- 431 du 10 septembre 2003, les personnes en maintien de droits peuvent cependant bénéficier de la dérogation prévue à l' article R 332- 2 du code de la sécurité sociale et obtenir le remboursement si elles tombent malades inopinément au cours d' un séjour à l' étranger.
Elle indique que Monsieur Y... était domicilié en Tunisie lors de son accident cardio- vasculaire et que, même s' il pouvait établir qu' il ne résidait pas définitivement dans ce pays et qu' il était donc tombé malade inopinément au cours du séjour, le remboursement des soins ne peut lui être accordé puisque la dérogation, prévue à l' article R 332- 2 du code de la sécurité sociale, n' est applicable qu' à compter du 10 septembre 2003, la circulaire ministérielle de cette date étant d' application immédiate et ne pouvant avoir d' effet rétroactif.
Elle demande à la cour d' infirmer la décision d' entreprise.
Monsieur Y... a conclu à la confirmation du jugement.
Il sollicite en outre une somme de 5 000 € au titre d' une compensation dans la mesure où il n' a pas pu bénéficier de soins de rééducation dans une maison de repos spécialisée, ainsi qu' une somme de 500 € pour le préjudice subi.
Il considère que la circulaire ministérielle du 17 septembre 2003 lui est applicable puisqu' elle est rétroactive dans la mesure où elle abroge des instructions antérieures qui étaient contraires au droit des personnes.
Il souligne que du fait de l' absence de moyens financiers consécutifs notamment à l' absence de remboursement des frais qu' il a exposés en Tunisie il n' a pas pu bénéficier de soins de rééducation.
Il ajoute qu' il a subi un préjudice moral du fait de l' appel interjeté par la caisse primaire d' assurance maladie.
Le Directeur de la DRASS, bien que régulièrement convoqué pour l' audience par lettre recommandée avec accusé de réception, n' était pas présent à l' audience et n' était pas représenté.
MOTIFS DE LA DÉCISION
L' article L. 332- 3 du code de la sécurité sociale dispose que : « sous réserve des conventions et des règlements internationaux et de l' article L. 766- 1 lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances maladie et maternités ne sont pas servies ».
Une lettre ministérielle numéro 619 du 1er juillet 1986 est venue ajouter que les personnes bénéficiant d' un maintien des droits dans le cadre de l' article L. 161- 8 du code de la sécurité sociale ne peuvent se prévaloir de la couverture sociale lorsqu' elles sont à l' étranger à l' exception des pays de l' union européenne
L' article R. 332- 2 du même code énonce que : « les caisses d' assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d' un État membre de l' union européenne ou partie à l' accord sur l' espace économique européen aux assurés sociaux et aux membres de leur famille qui sont tombés malades inopinément, sans que celui- ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France. »
La lettre ministérielle susvisée du 1er juillet 1986 a été abrogée et remplacée par une circulaire ministérielle DSS / DACI no2003- 431 du 10 septembre 2003.
Ainsi, depuis le 10 septembre 2003, une personne en maintien de droits peut bénéficier désormais de la dérogation prévue à l' article R. 332- 2 du code de la sécurité sociale et obtenir le remboursement de frais médicaux si elle tombe malade inopinément au cours d' un séjour à l' étranger.
Les lois et règlements ne disposent que pour l' avenir et non point d' effet rétroactif.
Ainsi la circulaire ministérielle, qui permet le remboursement a des personnes en maintien de droits qui tombent malades inopinément au cours d' un séjour à l' étranger, ne peut avoir d' effet rétroactif sauf si cet effet est prévu par le texte lui- même.
Tel n' est pas le cas en l' espèce.
A la date où Monsieur Y... a été victime de son accident cardiaque en Tunisie et a exposé des frais, soit en 2002, la circulaire ministérielle susvisée n' était pas encore applicable.
Il s' ensuit que bien que sa situation économique a été à cette époque très difficile il ne pouvait pas bénéficier de remboursement des frais exposés.
Il convient dans ces conditions d' infirmer la décision entreprise et de rejeter le recours de Monsieur Y... à l' encontre de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d' assurance maladie du Vaucluse qui a validé le refus de remboursement des frais et soins exposés par cet assuré en maintien de droits en Tunisie en 2002.
L' équité commande de dispenser Monsieur Charles Y... du paiement du droit prévu à l' article R 144- 10 du code de la sécurité sociale.
PAR CES MOTIFS
LA COUR
Infirme la décision déférée,
Déboute Monsieur Charles Y... de son recours tendant au remboursement de frais médicaux exposés à l' occasion d' un séjour en Tunisie,
Le Dispense du paiement du droit prévu à l' article R 144- 10 du code de la sécurité sociale.
Arrêt signé par Monsieur TOURNIER, Président et par Madame SIOURILAS, Greffier.
