RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 06 Octobre 2011
(n° , pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S 06/00991 JD
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 10 Octobre 2006 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de CRETEIL RG n° 20500100
APPELANTE
SOCIETE HÔPITAL PRIVE [7]
[Adresse 2]
[Localité 6]
représentée par Me Clarence SAUTERON, avocat au barreau de PARIS, toque : C1311
INTIMÉE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU VAL DE MARNE -CPAM 94
[Adresse 1]
[Localité 5]
représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : R295
MINISTÈRE PUBLIC
Monsieur Patrick HENRIOT, substitut général qui a déposé des observations écrites le 16 décembre 2008
Monsieur le Directeur de la mission nationale de contrôle et d'audit des organismes de sécurité sociale
[Adresse 3]
[Localité 4]
Régulièrement avisé - non représenté.
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 01 Septembre 2011, en audience publique, devant la Cour composée de :
Mme Jeannine DEPOMMIER, Président chambre 6-12
Monsieur Louis-Marie DABOSVILLE, Conseiller
Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller
qui en ont délibéré
Greffier : Mademoiselle Sandrine CAYRE, lors des débats
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, conformément à l'avis donné après les débats dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
- signé par Madame Jeannine DEPOMMIER, Président et par Madame Michèle SAGUI, Greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
*******
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES :
La société HÔPITAL PRIVÉ [7], ci après désignée l'HPPE, établissement de soins privé, a été autorisée suivant décision du 10 septembre 1999 de l'agence régionale d'hospitalisation d'Île de France à exercer en ses locaux une activité d'accueil et de traitement des urgences dans le cadre d'une unité de proximité d'accueil, de traitement et d'orientation des urgences (UPATOU) conformément aux articles L 6122-1 et R 712-63 du code de la santé publique.
Au titre des malades accueillis dans cette unité, affiliés à la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE du VAL-DE-MARNE, ci-après désignée la caisse, elle a sollicité de cet organisme le paiement du forfait d'accueil et de traitement des urgences dit « Forfait ATU ».
La caisse ayant rejeté l'intégralité des factures présentées, l'HPPE a sans succès contesté le 26 avril 2004 les refus devant la commission de recours amiable pour la période du 1er septembre 2003 au 31 mars 2004.
Il a saisi le 4 février 2005 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil.
Ses bordereaux couvrant la période courant du 1er avril 2004 au 31 mars 2005 ayant été également écartés par la caisse, après avoir présenté un second recours le 28 septembre 2005 devant la commission de recours amiable, sur décision de rejet implicite de cet organisme, l'HPPE a adressé le 22 décembre 2005 une nouvelle requête à la même juridiction des affaires de sécurité sociale.
Le tribunal a, par jugement du 10 octobre 2006, joint les deux dossiers et débouté l'HPPE qui a interjeté appel.
Par arrêt contradictoire avant dire droit rendu le 22 mai 2008, la cour a invité M. Le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales d'Île de France à prendre position sur le litige et sollicité l'avis du ministère public. Ces deux autorités ont transmis à la cour leurs observations écrites respectivement les 3 juin 2009 et 16 décembre 2008.
À l'audience du 1er septembre 2011, l'HPPE fait plaider par son conseil les conclusions déposées le même jour demandant à la cour d'infirmer le jugement du 10 octobre 2006 et de condamner la caisse à lui verser les sommes de :
1) 30'034, 69 euros avec intérêts au taux légal à compter du 26 avril 2004, date de la saisine de la commission de recours amiable, au titre des forfaits ATU facturés du 1er septembre 2003 au 31 mars 2004,
2) 33'715, 20 euros avec intérêts au taux légal à compter du 28 septembre 2005, date de la saisine de la commission de recours amiable, au titre des forfaits ATU du 1er avril 2004 au 31 mars 2005,
3) 50'000 euros à titre de dommages et intérêts pour résistance abusive,
4) 10'000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Selon lui, le paiement du forfait ATU qui constitue sa rémunération pour la mise à disposition des moyens techniques, matériels et humains nécessaires à la prise en charge du patient dans l'UPATOU, est subordonné au seul fait que des soins non programmés ont été apportés à celui-ci et ne peut pas lui être refusé au motif que les médecins libéraux, qui les dispensent en totale indépendance, se font régler directement par le malade leurs honoraires sans pratiquer le tiers payant. Il affirme avoir correctement rempli les bordereaux 615 valant factures qu'il déclare avoir systématiquement télétransmis avant de les envoyer sous forme d'exemplaire papier.
Enfin, il argue de ce que les autres caisses s'acquittent du paiement du forfait facturé dans les mêmes conditions sans aucune difficulté.
La caisse fait développer oralement par son avocat les conclusions «rectificatives et additionnelles» déposées le 5 mai 2011 de confirmation du jugement entrepris et de rejet des demandes accessoires de l'appelante.
Elle soutient que la demande de règlement présentée obligatoirement sous la forme du bordereau 615 doit concerner les frais de structure, à savoir le forfait ATU et les honoraires du médecin, ce qui justifie que l'acte médical pratiqué relevait vraiment de l'urgence ; or, cela n'a pas été le cas puisque les médecins concernés ont chaque fois établi des feuilles de soins.
Elle fait valoir que les praticiens auraient du pratiquer le tiers payant, comme ils s'y sont engagés dans le cadre du protocole d'accord signé avec elle lequel reprend les stipulations de la Convention Nationale des médecins généralistes ; elle ajoute que le tiers payant évite aux assurés de faire l'avance des honoraires et de se voir appliquer un taux de remboursement de 10 % inférieur.
Enfin, elle reproche à l'HPPE d'avoir mentionné sur les bordereaux 615 un taux de remboursement des honoraires de 80 % au lieu de 70 %.
À titre subsidiaire, elle critique tout particulièrement le bordereau récapitulatif 2360 portant le numéro de lot 578, présenté sur des imprimés référencés S 3404 pour des soins pratiqués en 2003 alors que ce formulaire n'a remplacé celui numéroté 615 qu'en 2005. Elle présente enfin son calcul des forfaits ATU en prenant en compte les bordereaux récapitulatifs papier qu'elle déclare avoir reçus, s'élevant respectivement aux sommes de 28'612,96 euros et de 25'821,21 euros.
Il est fait référence aux écritures déposées de part et d'autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.
MOTIFS DE LA DÉCISION :
Sur les créances alléguées en leur principe,
L'article R 162-31 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction résultant du décret n° 2001 - 356 du 23 avril 2001, pris en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001 du 23 décembre 2000, retient comme catégorie de prestations d'hospitalisation les soins dispensés dans le cadre de l'établissement qui n'ont pas donné lieu à une hospitalisation, soit la mise à disposition des moyens techniques, matériels et humains nécessaires à la prise en charge du patient, supportée financièrement par les régimes obligatoires de sécurité sociale sous forme de forfaits couvrant les frais occasionnés dont sont exclus pour faire l'objet d'une rémunération distincte : les honoraires des praticiens et,....
Selon l'article 5 II de l'arrêté du 23 avril 2001,"dans les établissements disposant d'installations de médecine, de chirurgie obstétrique autorisés à exercer une activité de soins «accueil et de traitement des urgences», un forfait d'accueil et de traitement des urgences dénommé ATU... est facturé dès lors que des soins sont apportés au patient".
Pour obtenir le paiement de ce forfait, l'établissement doit présenter un bordereau de facturation conforme à l'article R 161-42 du code de la sécurité sociale et notamment le 11° comportant, outre les identifiants de l'assuré ou de l'ayant droit bénéficiaire des actes et prestations et de l'établissement, la date de la prestation, "le montant des honoraires ou de la facture du professionnel... ayant effectué l'acte... Ainsi que le cas échéant, le montant de la dispense d'avance de frais total ou partiel consenti au bénéficiaire".
Ces dispositions législative et réglementaires ne conditionnent pas le paiement du forfait ATU - [dont l'assuré social est dispensé de faire l'avance en vertu de l'article L 162-21-1 du code de la sécurité sociale]- à l'application par le médecin ayant pratiqué l'acte de la procédure de tiers payant ; bien plus l'emploi de l'expression «le cas échéant» ainsi que l'hypothèse d'une dispense d'avance des honoraires seulement partielle exclut l'interprétation de la caisse laquelle au demeurant ne s'appuie sur aucun texte législatif ou réglementaire exprès.
Il est exact que les soins dispensés dans une UPATOU donnant lieu au versement du forfait ATU ont été assimilés par l'instruction ministérielle du 15 juin 2001 à une prestation hospitalière avec dispense pour le patient de l'avance des honoraires, mais une telle assimilation n'autorise pas pour autant la caisse à sanctionner l'appelante en refusant de lui régler ses factures pour le non respect par les médecins travaillant à l'unité d'urgence de la procédure du tiers payant malgré leur engagement contractuel envers elle seule hors la présence de l'HPPE ; la cour observe que la caisse ne démontre pas ni même n'allègue que l'attitude des praticiens aurait été suscitée par l'HPPE. Cette pratique d'utilisation de la feuille de soins classique au lieu de la procédure du tiers payant ; qui pénalise en réalité non pas la caisse mais l'assuré qui se trouve contraint de faire l'avance des honoraires dont le remboursement est réduit de 80 % à 70 % -, demeure sans influence sur le règlement du forfait ATU dû à l'établissement hospitalier.
Il résulte encore des textes ci-dessus visés que le bordereau de facturation doit seulement mentionner l'acte médical dispensé en UPATOU, ainsi que les honoraires du médecin, ce qui permet à la caisse de vérifier que la condition du paiement du forfait ATU est remplie. La caisse reconnaît oralement à l'audience avoir pu effectuer les rapprochements nécessaires entre les dits bordereaux et les feuilles de soins établis par les praticiens.
Certes, l'HPPE a mal renseigné la colonne "participation caisse" en indiquant un taux de remboursement de 80 % pour les honoraires, malgré l'absence de pratique du tiers payant par le médecin, mais cette erreur ne peut emporter aucune conséquence sur le paiement du forfait ATU puisqu'une telle mention n'est pas exigée par l'article R 161-42 du code de la sécurité sociale ; elle ne signifie pas non plus que l'acte médical inscrit est fictif comme le soutient la caisse dès lors que le praticien l'ayant pratiqué a validé le bordereau 615 correspondant en y apposant sa signature ce qui a permis à l'intimée au vu de la feuille de soins remise à l'assuré d'opérer les recoupements nécessaires. Il s'ensuit que la condition de règlement du forfait ATU, à savoir des soins dispensés non programmés est remplie.
Sur les créances alléguées en leur montant,
Le forfait ATU s'élevait à 16,26 euros pour la période du 1er septembre 2003 au 31 mars 2005 ; il est supporté par la caisse en totalité pour les patients pris en charge à 100 % au titre d'une affection de longue durée ou d'un accident du travail, et à 80 % soit 13,01 euros pour les autres avec ajout du solde pour ceux relevant de la couverture maladie universelle dite CMU au titre de la CMU complémentaire. L'HPPE ne devait donc, pour réclamer son forfait, utiliser que trois chiffres au plus par patient à savoir 16,26 en cas de prise en charge à 100 %, 13,01 pour une prise en charge à 80 % avec 3,25 à ajouter en cas de CMU. Force est de constater que les bordereaux 615 n'ont pas toujours été complétés de manière rigoureuse, par exemple sur le bordereau 3382, lot 477 un forfait ATU a été porté pour 13,03 euros. L'HPPE précise dans ses écritures avoir "conformément à la demande de la cour ...refait ses calculs ...Le total de la somme retrouvé .. à l'issue de sa vérification -par- rapport à sa demande initiale, plusieurs bordereaux paraissant avoir été égarés depuis l'établissement des décomptes en 2004/2005" ; cette perte alléguée n'explique nullement la très légère différence entre les réclamations devant la commission de recours amiable et celles présentées à hauteur d'appel allant de 0,06 à 0, 55 euro pour 25 bordereaux récapitulatifs sur les 27 présentés au titre de la 1ère période et de 0, 03 à 0, 41 euro pour 36 bordereaux sur les 38 de la 2ème période.
L'HPPE n'a pas remis à la cour l'intégralité des pièces communiquées à la caisse, ni sous la version papier ni sur le CD rom, support électronique sur lequel n'ont été numérisées que celles répertoriées sur ce support sous les numéros 6, 17, 18, 20 à 21, 23 à 25, 27 à 38, 42 à 43, 48 à 50, 55 à 57, 60, 64, 66, 67, 83 à 85 et cela de manière imparfaite, les documents ayant été copiés dans tous les sens sans que soit respecté le sens de lecture, de très nombreux étant insuffisamment lisibles voire illisibles ; enfin des pièces comportent la copie de certaines factures à tort dans la mesure où celles-ci ne relèvent pas du bordereau concerné, ce qui ne permet pas une exploitation effective du CD rom par la cour. Ce mélange des factures consistant à en ajouter certaines dans des bordereaux récapitulatifs ne les incluant pas explique notamment que la caisse pour le bordereau récapitulatif 2338 ait retenu une somme de 969, 22 euro (72 factures) pour 572, 35,euros réclamés (43 factures).
L'HPPE produit un tableau intitulé «Analyse des écarts de calcul HPPE-CPAM94» mais il n'a pas utilisé les 2 derniers états rectificatifs de la caisse remis à la cour le 5 mai 2011 dont les calculs sont exacts, sauf en ce qui concerne les lots 214 de la première période et 829 de la seconde période dont les montants doivent être rectifiés respectivement à 1 437,56 et 767,58 euros ; pour toutes ces raisons, la cour n'a pas d'autre possibilité que de prendre pour base ces 2 états de la caisse pour calculer la créance de l'appelant, y compris lorsque le tableau de l'HPPE mentionne un chiffre erroné très légèrement inférieur à celui exact calculé par la caisse (lots 948, 89, 157, 328, 387, 501, 682, 109, 473, 662, 751, 810, 899, 5, 106, 152, et 302, 389, 745, 7, 199, 137, 269, 785, 245, 496).
Vainement, la caisse soutient devant la cour n'avoir pas reçu l'intégralité des bordereaux objet du présent litige alors que :
*elle a très régulièrement informé par écrit l'HPPE de son refus de paiement des forfaits ATU facturés,
* la commission de recours amiable dans sa décision explicite du 6 décembre 2004 reprend l'énumération des 29 lettres de rejet,
* enfin la caisse en a exigé et obtenu en première instance la production.
En outre, la caisse qui ne conteste pas avoir été destinataire de tous les bordereaux par télétransmission, -[pratique dont elle favorise et encourage le développement]- n'a jamais signalé à l'expéditeur la non réception par elle des formulaires papier correspondants.
Pour ces motifs, la cour retient les factures concernées, l'HPPE produisant régulièrement l'impression des captures des écrans de télétransmission à la caisse des bordereaux qui n'auraient pas été reçus par l'intimée en version papier. Les forfaits ATU dus s'élèvent aux sommes de :
- 943,22 euros pour le bordereau numéro 2852 lot 751 comprenant 72 factures dont une prise en charge à 100 % et une au titre de la CMU,
- 471,54 euros pour le bordereau numéro 3574 lot 55 -omis par la caisse dans ses états du 5 mai 2011- dans ses états comprenant 35 factures dont 5 entièrement à la charge de la caisse,
- 318, 74 euros pour le bordereau 3626 lot de 206 en retenant 24 factures [et non 25 comme prétendu par l'HPPE dans la mesure où Mme [P] a réglé 16,26 euros,
- 413,06 euros pour le bordereau 3715 lot 441 comprenant 31 factures -et non 33 comme prétendu par l'HPPE, les patients [M] et [C] ayant selon les mentions télétransmises été inscrits sur le bordereau 3481-] dont 3 à la charge totale de la caisse,
- 627,73 euros pour le bordereau 3734 lot 681 comprenant 48 factures dont 1 entièrement à la charge de la caisse,
- 673,16 euros comme demandé pour le bordereau 3812 lot 980 comprenant 51 factures dont 3 entièrement à la charge de la caisse dont le total était normalement de 673,26.
La cour, à l'examen de la pièce 87 bis de l'HPPE correspondant à la capture d'écran des télétransmissions électroniques effectuées le 24 octobre 2003 pour le bordereau récapitulatif 2360 avec les factures du lot 578, retient les déclarations de l'appelant expliquant par une malencontreuse manipulation lors de la réédition des bordereaux papiers pour la première instance l'édition de ce document sur le formulaire S 3404 mis en place en 2005 avec la perte des informations relatives à l'acte médical. Sera en conséquence retenu au titre de ce lot numéro 578 un forfait ATU de 826,12 euros tel que justement recalculé par la caisse.
L'HPPE n'est pas fondée en sa réclamation d'honoraires pour les lots 947 (32 euros), 874 (16 euros), 917 (16 euros), 286 (16 euros) et 829 (60,77 euros), en l'absence de la mention sur le bordereau 615 de la pratique du tiers payant par le praticien.
En conséquence les sommes dues à l'HPPE s'élèvent au titre de la première et de la seconde périodes respectivement à 29 491,08 euros et à 29 284,92 euros.
Ces deux sommes seront productives d'intérêts au taux légal à compter de la date de la réclamation devant la CRA par application de l'article 1153 alinéa 3 du code civil.
Sur les demandes accessoires,
L'HPPE ne démontre pas en quoi la caisse qui n'a fait qu'user de son droit de défendre son interprétation des textes approuvée par les premiers juges, aurait agi de mauvaise foi ni que ce faisant elle lui aurait causé un préjudice non réparé par les intérêts moratoires ; dans ces conditions, la cour rejette la demande de dommages intérêts.
En équité, il n'y a pas lieu d'accueillir favorablement la demande de L'HPPE présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La Cour,
Déclare la société HÔPITAL PRIVÉ [7] partiellement bien fondée en son appel ;
Infirme le jugement rendu le 10 octobre 2006 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil ;
Statuant à nouveau :
Condamne la CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE du VAL-DE-MARNE à payer à la société HÔPITAL PRIVÉ [7] les sommes de :
1) 29 491,08 euros avec intérêts au taux légal à compter du 26 avril 2004,
2) 29 284,92 euros avec intérêts au taux légal à compter du 28 septembre 2005 ;
Déboute la société HÔPITAL PRIVÉ [7] de ses demandes de dommages intérêts et d'indemnité pour frais irrépétibles ;
Rappelle que devant la juridiction des affaires de sécurité sociale la procédure est gratuite et sans frais en vertu de l'article R 144-10 du code de la sécurité sociale.
Le Greffier, Le Président,
