RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 12
ARRÊT DU 03 NOVEMBRE 2016
(n° , pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S 15/05979
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 21 Avril 2015 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PARIS RG n° 14-03166
APPELANTE
SARL CLINALLIANCE PARIS BUTTES CHAUMONT
[Adresse 1]
[Localité 1]
représentée par Me Anne-sophie MOULIN, avocat au barreau de PARIS, toque : C0069 substitué par Me Camille CROYERE, avocat au barreau de PARIS, toque : C0069
INTIMEES
CPAM 92 - HAUTS DE SEINE
[Adresse 2]
[Adresse 2]
[Localité 2]
représenté par Mme [T] en vertu d'un pouvoir spécial
AGENCE REGIONALE DE SANTE (ARS)
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 3]
défaillante
Monsieur le Ministre chargé de la sécurité sociale
[Adresse 4]
[Localité 4]
avisé - non comparant
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 20 Juin 2016, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme Marie-Odile FABRE DEVILLERS, Conseillère, chargé du rapport.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :
Madame Bernadette VAN RUYMBEKE, président
Monsieur Luc LEBLANC, conseiller
Madame Marie-Ange SENTUCQ, conseiller
Greffier : Mme Venusia DAMPIERRE, lors des débats
ARRET :
- réputé contradictoire
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile.
- signé par Monsieur Luc LEBLANC, Conseiller faisant fonction de président et par Madame Emmanuelle MAMPOUYA , greffier à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La clinique Clinalliance Paris Buttes Chaumont est un établissement privé de soins de suite et de réadaptation (SSR) financé par un prix de journée global par patient, fixé le 1er avril 2007 dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) conclu avec l'Agence régionale de santé (l'ARS) pour une durée de 5 ans renouvelable.
Un contrôle effectué sur la période du 1er janvier 2011 au 30 septembre 2012 par les services de la CPAM des Hauts-de-Seine a fait apparaître que la clinique facturait pour certains patients des transports en sus du prix de journée, la Caisse a adressé le 8 octobre à la clinique un courrier listant ces anomalies de facturation pour un montant de 12410,56€ en l'invitant à formuler ses observations.
La clinique a répondu le 30 octobre 2013.
La CPAM a notifié le 16 décembre 2013 à la société, une créance de 12410,56€ accompagnée du tableau des préjudices, sur le fondement de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, puis notifié le 20 décembre un indu du même montant en accordant 2 mois à la clinique pour analyser les dossiers concernés et en mentionnant la voie de recours devant la commission de recours amiable.
La clinique a saisi la commission le 27 mars 2014 en soutenant que les avenants tarifaires des 21 avril 2011 et 26 avril 2012 ne mentionnaient pas que le prix de journée incluait le coût des actes de suivi post-opératoires et des soins liés à des maladies intercurrentes et les coûts des transports y afférent.
Elle a saisi le 19 juin 2014 le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris d'un recours contre la décision implicite de rejet de la Commission, qui a ensuite le 19 septembre 2014 rendu une décision explicite de rejet contre laquelle la clinique a également fait le 25 septembre un recours, qui a été joint au précédent.
Le tribunal dans une décision du 21 avril 2015, et après que l'ARS ait été appelée dans la cause, a :
- débouté la société Clinalliance Paris Buttes Chaumont de sa demande d'annulation de la procédure de recouvrement diligentée par la Caisse de Hauts-de-Seine,
- condamné la société Clinalliance Paris Buttes Chaumont à payer à la Caisse la somme de 12140,56€ au titre de l'indu pour la période du 1er janvier 2011 au 30 septembre 2012,
- débouté la société Clinalliance de toutes ses demandes,
- déclaré le jugement opposable à l'ARS.
La société Clinalliance Paris Buttes Chaumont a fait soutenir oralement par son avocat des conclusions écrites dans lesquelles elle demande à la Cour d'infirmer le jugement déféré et statuant à nouveau d'annuler la notification d'indu de la CPAM des Hauts-de-Seine du 20 décembre 2013 et la décision de la commission de recours amiable du 19 septembre 2014, et de condamner la Caisse à lui payer 2500€ HT sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle soutient que :
La demande de remboursement a été adoptée en violation des règles de procédure applicables avant le 9 septembre 2012 , le décret intervenu le 7 septembre 2012 précisant que la nouvelle procédure ne s'applique qu'aux indus correspondant à des indus postérieurs à sa date de publication et la Caisse aurait du délivrer une mise en demeure avant la saisine de la commission de recours amiable.
Le régime dérogatoire tel que défini par le CPOM ne s'applique qu'aux actes, consultations et transports en lien avec le séjour du patient au sein de la clinique puisque le CPOM précise que l'établissement bénéficie d'un prix de journée « pour son services de soins de suite polyvalents» qui couvre « l'ensemble des frais pris en charge à l'occasion de l'hospitalisation », mais que les transports relatifs à des actes de suivi post-opératoire ou liés des maladies intercurrentes sont soumis à la réglementation de droit commun et donc à la charge de l'assurance maladie, qu'en l'espèce tous les transports concernaient des rendez-vous médicaux concernant des pathologies sans lien avec le séjour des patients en soins de suite et de rééducation, parfois même prescrits avant leur hospitalisation à la Clinique Paris Buttes Chaumont, que 49 des 155 transports ont été prescrits par un médecin extérieur à la Clinique et que dans les 106 autres dossiers la Clinique n'a pas prescrit les soins mais seulement établi le bon de transport.
La Caisse ne peut réclamer à la Clinique la restitution de sommes correspondant à des prestations pour lesquelles elle n'a perçu aucun remboursement n'étant ni prescripteur, ni exécutant de celles-ci, que notamment ce sont les transporteurs qui ont envoyé leur facturation qui leur a été payée par la CPAM et qu'une action en restitution ne peut être dirigée qu'à l'encontre de celui qui a bénéficié du paiement indu.
La Caisse a fait soutenir par son représentant des conclusions écrites dans lesquelles elle conclut à la confirmation du jugement du TASS de Paris.
Elle soutient que :
La procédure du décret du 7 septembre 2012 a été respectée et qu'il était d'application immédiate que s'agissant d'un texte modifiant des règles de procédure en l'espèce en autorisant l'envoi de la lettre de notification par tous moyens, en modifiant les modalités de paiement (allongement de un mois du délai) et en instituant une voie de recours supplémentaire au niveau de la lettre de notification, que le décret s'appliquait à tous les indus notifiés postérieurement au 9 septembre 2012, qui n'existent qu'à compter de cette notification, que d'ailleurs l'application de la nouvelles procédure offre au débiteur de nouvelles possibilités mais ne le prive d'aucun droit.
La clinique a conclu un contrat fixant un prix de journée tout compris, qu'une circulaire est venue préciser d'une part que le fait que les médecins de l'établissement ne soient pas à l'origine des transports n'enlève pas leur caractère indu et d'autre part a prévu une dérogation seulement pour des actes liés à des séances de chimiothérapie, dialyse ou radiothérapie, qu'en l'espèce la Clinique ne rapporte pas la preuve que les soins aient correspondu à l'une de ces trois catégories, que ces transports très occasionnels ne remettent pas en cause l'équilibre du prix de journée.
La Caisse est autorisée à récupérer l'indu auprès de l'établissement de soins à l'origine du non- respect des règles de tarification même si le paiement n'a pas été effectué à son profit, que c'est la Clinique qui a prescrit le transport qui aurait du être pris en charge par elle, qu'en conséquence elle peut être poursuivie
MOTIFS
Sur la régularité de la procédure
L'article L133-4 du code de la sécurité sociale n'a pas été modifié et dispose que 'L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification'
Le décret du 7 septembre 2012 a notamment modifié l'article R133-9-1 du code de la sécurité sociale qui organise la procédure applicable au recouvrement des indus.
Il prévoit dorénavant que la notification d'indu ouvre un délai de 2 mois et non plus d'un mois pour présenter des observations et la possibilité de saisir la commission de recours amiable dès ce stade alors que dans l'ancienne procédure, la notification n'ouvrait que le droit de faire des observations dans le délai de un mois et ce n'est que la mise en demeure qui ouvrait de faire un recours devant la commission de recours amiable.
L'article 8 de ce décret précise que ses dispositions 's'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date'.
C'est à tort que la clinique soutient que la formule « indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication » sont des indus notifiés après cette date, l'indu n'existant qu'à compter du jour où il est notifié, en relevant que dans l'hypothèse où la formule viserait des périodes où des faits ont occasionné des indus, antérieurement au décret, et non où ceux-ci ont été constatés, cela entraînerait des doubles procédures pour des constatations d'indu postérieures au 7 septembre mais concernant des paiements de la Caisse à la fois antérieurs et postérieurs au décret.
En outre la Clinique n'explique pas en quoi l'ancienne procédure n'aurait pas été respectée et lui aurait causé un tort puisque la Caisse lui a notifié un indu, comme avant le décret du 7 décembre 2012 et conformément à l'article L133-4, en lui indiquant la possibilité de faire des observations sur cette notification, que le fait qu'elle ait également indiqué la possibilité de saisir la commission de recours amiable ne rendrait pas nulle la procédure au regard de l'article R133-9 ancien qui n'ouvrait de possibilité de saisine de la commission qu'après une mise en demeure qu'en l'espèce la Caisse n'a pas délivrée, ce qui ne peut lui être reproché et n'empêche en rien le débat sur le fond. La clinique en toute hypothèse peut discuter de l'indu devant la commission de recours amiable , puis devant le tribunal.
N'ayant été privée d'aucun droit et la procédure ayant été respectée, la société clinique Paris Buttes Chaumont est mal fondée à invoquer la nullité de la procédure.
Sur le fond
La clinique Paris Buttes Chaumont a conclu en sa qualité d'établissement privé de SSR un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'Agence régionale d'hospitalisation d 'Ile-de-France. Dans ce cadre la clinique s'est engagé à respecter les tarifs prévus et notamment ceux dérogatoires : 'prix de journée tout compris'. Ces tarifs, et notamment ceux 'tout compris' ont été établis et négociées par la CRAMIF et établis en fonction de besoins spécifiques et des spécialisations des différents établissements: réadaptation, soins de suite, rééducation cardiaque... La fédération hospitalière privée et un établissement privé identifié comme premier demandeur de ce tarif ont participé aux négociation sur la fixation du tarif, en précisant que le tarif tout compris est favorable aux établissements hospitaliers qui n'ont pas à facturer les prestations soins par soins. Si elles n'ont pas d'obligation de l'adopter, une fois la convention signée, elles ne peuvent évidement choisir les patients pour lesquels l'appliquer et doivent l'appliquer à tous sans y rajouter d'autres dépenses que celles prévues par les avenants.
Le fait que des avenants soient venus modifier certains éléments des conventions en excluant notamment du prix de journée des soins onéreux conséquences de pathologies graves mais sans lien avec les soins de rééducation (chimiothérapie ou radiothérapie, dialyse) ne remet pas en cause l'équilibre de la convention basée sur le principe d'un prix tout compris qui peut être pour certains patients surestimé et pour d'autres sous-estimé. Si certains soins ont été expressément exclus du prix de journée, ceci entraîne a contrario que les autres ne le sont pas. Les frais de transport d'un établissement à un autre qui sont pris en charge par les CPAM comme les autres soins, n'ont pas été expressément exclus des conventions sur le prix de journée et ne peuvent donc faire l'objet de remboursements en plus s'ils ne concernent pas des soins de chimiothérapie ou radiothérapie, ou dialyse;
La clinique en l'espèce se contente d'affirmer que les transports prescrits concernaient des soins sans lien avec les soins de suite ou de rééducation mais sans prétendre qu'il s'agisse de l'une des trois exceptions prévues par la convention ni même que les pathologies justifiant un transfert dans un autre établissement était sans rapport avec des soins de suite ou de rééducation, et tous ces transports ne peuvent donc pas être pris en charge par la CPAM en plus du prix de journée.
Sur la possibilité de demander remboursement à la clinique de frais dont elle n'a pas été bénéficiaire
Aux termes de l'article L133-4 du code de la sécurité sociale, notamment dans sa version applicable au moment des faits, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation, ou en cas de facturation en vue du remboursement, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
En conséquence l'argument de la clinique selon lequel le fait que remboursements n'ont pas été faits en sa faveur, et/ou ont en outre été prescrits par un médecin de son établissement est inopérant dans la mesure où la clinique est tenue au paiement en raison de l'inobservation d es règles de tarification et de facturation
Le montant de l'indu lui-même, en ce qu'il concerne exclusivement des transports facturés à des personnes pendant qu'elles étaient hospitalisées en service de suite et de rééducation à la clinique Paris Buttes Chaumont n'a pas été contesté, et le jugement déféré doit donc être confirmé dans toutes ses dispositions.
PAR CES MOTIFS
La Cour
Confirme le jugement déféré dans toutes ses dispositions.
Fixe le droit d'appel prévu par l'article R.144-10 alinéa 2 du Code de la sécurité sociale à la charge de l'appelant qui succombe au 10e du montant mensuel du plafond prévu à l'article L.241-3 et condamne la société Clinique Paris Buttes Chaumont au paiement de ce droit ainsi fixé à la somme de 321,80€.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
