RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE PARIS
Pôle 6 - Chambre 13
ARRÊT DU 15 Avril 2022
(n° , 18 pages)
Numéro d'inscription au répertoire général : S N° RG 17/12886 - N° Portalis 35L7-V-B7B-B4JTG
Décision déférée à la Cour : jugement rendu le 28 Juillet 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de MELUN RG n° 15/00414
APPELANTE
Madame [O] [TX]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représentée par Me Karine ALTMANN, avocat au barreau de PARIS, toque : E2070 substituée par Me Sebastien MERLIN, avocat au barreau de FONTAINEBLEAU
INTIMEE
CPAM 77 - SEINE ET MARNE
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Adresse 5]
représentée par Me Florence KATO, avocat au barreau de PARIS, toque : D1901 substituée par Me Amy TABOURE, avocat au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 17 Février 2022, en audience publique, devant la Cour composée de :
Mme Sophie [Y], Présidente de chambre
M. Raoul CARBONARO, Président de chambre
M. Gilles REVELLES, Conseiller
qui en ont délibéré
Greffier : Mme Philippine QUIL, lors des débats
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- prononcé
par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
-signé par Mme Sophie [Y], Présidente de chambre et Mme Claire BECCAVIN, greffière à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
La cour statue sur l'appel interjeté par [O] [TX] d'un jugement rendu le 28 juillet 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun dans un litige l'opposant à la caisse primaire d'assurance maladie de la [Localité 7] (la caisse).
FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES'
Les circonstances de la cause ayant été correctement rapportées par le tribunal dans son jugement au contenu duquel la cour entend se référer pour un plus ample exposé, il suffit de rappeler qu'à la suite d'un contrôle d'activité de [O] [TX], infirmière, la caisse a constaté des anomalies au regard de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)'; qu'elle a relevé un indu d'un montant de 21'892,53'euros au titre d'actes réalisés entre le 3 septembre 2013 et le 19 février 2014'; qu'après vaine saisine de la commission de recours amiable, [O] [TX] a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun le 18 mai 2015 sur décision de rejet implicite'; que la commission de recours amiable a ramené l'indu à la somme de 14'996,52'euros par décision du 28 août 2015'; que le 27 octobre 2015, [O] [TX] a saisi le tribunal d'un recours contre cette décision.
Le tribunal a joint les deux procédures.
Par jugement en date du 28 juillet 2017, le tribunal a':
-'Condamné [O] [TX] à rembourser à la caisse la somme de 14'942,22'euros';
-'Constaté l'accord de principe de la caisse sur l'octroi à [O] [TX] de délais de paiement dans la limite de 24 mois';
-'Condamné [O] [TX] à payer à la caisse la somme de 800'euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Le jugement a été notifié par lettre recommandée avec demande d'accusé de réception remise le 26 septembre 2017 à [O] [TX] qui en a interjeté appel par lettre recommandée reçue le 20 octobre 2017.
Par conclusions écrites déposées à l'audience par son représentant et auxquelles il s'est expressément référé, [O] [TX] demande à la cour de':
-'Infirmer le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun le 28 juillet 2017 en ce qu'il l'a condamnée':
*'À rembourser la somme de 14'942,22'euros à la caisse';
*'À payer la somme de 800'euros à la caisse';
Statuant à nouveau,
-'Lui donner acte qu'elle reconnaît devoir à la caisse un indu pour la somme de 4'001,60'euros';
-'Débouter la caisse du surplus de ses demandes';
-'Condamner la caisse à lui régler la somme de 3'000'euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile';
-'Condamner la caisse aux dépens.
Par conclusions écrites déposées à l'audience par son avocat et auxquelles il s'est expressément référé, la caisse demande à la cour de':
-'Déclarer l'appel de [O] [TX] recevable en la forme';
-'Mais le dire mal fondé';
-'Par conséquent, l'en débouter';
-'Réformer le jugement de première instance en ce qu'il a débouté la caisse de son indu de 4,80'euros concernant le patient [KV] [F] et 49,50'euros concernant la patiente [ZU]';
-'Confirmer le jugement de première instance sur les autres indus';
-'Autoriser la caisse à organiser la répétition de l'indu pour la somme de 14'996,52'euros à l'encontre de [O] [TX]';
-'La condamner en deniers ou quittances au remboursement de cette somme';
-'La condamner au paiement de la somme de 2'000'euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile';
-'Délivrer à la caisse la grosse du jugement qui sera rendu.
Il est expressément renvoyé aux écritures des parties déposées à l'audience et visées par le greffe pour un exposé complet de leurs moyens et arguments développés au soutien de leurs prétentions respectives.
SUR CE,
Sur l'indu
L'article L.'133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, disposait que':
«'En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation':
«'1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.'162-1-7, L.'162-17, L.'165-1, L.'162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.'162-22-1 et L.'162-22-6';
«'2° Des frais de transports mentionnés à l'article L.'321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
«'Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.
«'Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.
«'L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.
«'En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.
«'Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire. Une majoration de 10'% est applicable aux sommes réclamées qui n'ont pas été réglées aux dates d'exigibilité mentionnées dans la mise en demeure. Cette majoration peut faire l'objet d'une remise.
«'Un décret en Conseil d'État définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent.'»
Les actes pris en charge sont déterminés par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).
L'article L.'161-33 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable, disposait que':
«'L'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d'État.
«'Si le bénéficiaire, ayant reçu du professionnel, de l'organisme ou de l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, les documents nécessaires à la constatation des soins ou d'une incapacité de travail les transmet à la caisse hors du délai prévu, il encourt une sanction fixée par voie réglementaire, pouvant aller jusqu'à la déchéance du droit aux prestations pour la période pendant laquelle le contrôle de celles-ci aurait été rendu impossible.
«'En cas de transmission électronique, si le professionnel, l'organisme ou l'établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie est responsable d'un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l'alinéa précédent ou s'il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d'éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l'organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l'assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.
«'Dans le cas de transmission électronique par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l'assurance maladie, l'identification de l'émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées par une carte électronique individuelle, appelée carte de professionnel de santé. Le contenu, les modalités de délivrance et d'utilisation de cette carte sont fixés par décret en Conseil d'État après avis de la Commission nationale informatique et libertés.'»
L'article R.'4312-29 du code de la santé publique, dans sa version applicable, disposait que':
«'L'infirmier ou l'infirmière applique et respecte la prescription médicale écrite, datée et signée par le médecin prescripteur, ainsi que les protocoles thérapeutiques et de soins d'urgence que celui-ci a déterminés.
«'Il vérifie et respecte la date de péremption et le mode d'emploi des produits ou matériels qu'il utilise.
«'Il doit demander au médecin prescripteur un complément d'information chaque fois qu'il le juge utile, notamment s'il estime être insuffisamment éclairé.
«'L'infirmier ou l'infirmière communique au médecin prescripteur toute information en sa possession susceptible de concourir à l'établissement du diagnostic ou de permettre une meilleure adaptation du traitement en fonction de l'état de santé du patient et de son évolution.
«'Chaque fois qu'il l'estime indispensable, l'infirmier ou l'infirmière demande au médecin prescripteur d'établir un protocole thérapeutique et de soins d'urgence écrit, daté et signé.
«'En cas de mise en 'uvre d'un protocole écrit de soins d'urgence ou d'actes conservatoires accomplis jusqu'à l'intervention d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière remet à ce dernier un compte rendu écrit, daté et signé.'»
Il résulte de ces textes que le droit à remboursement s'apprécie au moment de la réalisation des actes et que la prescription médicale est intangible, de sorte que ne peuvent être retenues les 'ordonnances rectificatives a posteriori mais seulement les ordonnances initiales ou portant la mention «'duplicata'». Toute régularisation ultérieure des actes effectués par l'infirmier est prohibée, étant en outre rappelé que l'appréciation stricte des termes de la NGAP implique que, si une condition particulière est posée à la prise en charge des soins, son respect doit ressortir expressément de la prescription médicale en vertu de laquelle l'infirmier est intervenu. Les actes réalisés en dehors des cas prévus par la réglementation ne peuvent pas faire l'objet d'une facturation.
Au cas d'espèce, il convient de vérifier l'indu allégué pour chacun des dossiers contestés au regard des dispositions ci-dessus rappelées.
[O] [TX] fait valoir qu'elle ne conteste plus les indus concernant 26 patients pour un montant total de 972,15'euros, à savoir les dossiers des patients': 1/ [GP], 2/ [ID], 3/ [ZP], 4/ [K], 5/ [AG], 6/ [S], 7/ [A], 8/ [MI], 9/ [WK], 10/ [IH], 11/ [SJ], 12/ [DK], 13/ [UT], 14/ [E], 15/ [P], 16/ [XG], 17/ [AH], 18/ [NI], 19/ [H], 20/ [FU], 21/ [L], 22/ [B], 23/ [D], 24/ [NW], 25/ [N] et 26/ [HH].
Par contre, [O] [TX] conteste les indus concernant 25 dossiers de patients et la caisse a relevé appel incident pour 2 dossiers de patients supplémentaires, à savoir [KV] [F] et [ZU].
La caisse réplique aux contestations de l'intéressée relatives à ces 27 dossiers de patients mais également à un 28e ([EG]) pour un montant de 33,96'euros.
Néanmoins, la commission de recours amiable n'a pas été saisie du dossier [EG] lequel est donc hors débat.
De même sont hors débat les dossiers pour lesquels la caisse conclut que les indus sont retenus par l'appelante mais que ne figurent pas dans la saisine de la commission de recours amiable, à savoir': 1/ [U], 2/ [W], 3/ [HL], 4/ [C], 5/ [VT], 6/ [LM], 7/ [TF], 8/ [JV], 9/ [R], 10/ [YC], 11/ [AN], 12/ [Z], 13/ [SF], 14/ [EC], 15/ [PS] et 16/ [RN].
Sont également hors débat les dossiers [DG] et [YG], pour lesquels la caisse conclut qu'ils ne sont plus contestés par l'appelante, qui figurent dans la saisine de la commission de recours amiable mais n'ont fait l'objet ni de la saisine du tribunal ni de l'appel.
Seuls les dossiers figurant dans la saisine de la commission de recours amiable et dans la contestation portée devant le tribunal puis ayant fait l'objet de l'appel seront examinés.
A/ Les dossiers contestés par l'appelante
1/ Dossier [KR]
La caisse a notifié un indu de 1'775,89'euros au titre des indemnités kilométriques (IK), des majorations de coordination infirmière (MCI) et du cumul AIS/AMI.
L'appelante reconnaît l'indu correspondant au cumul AIS/AMI, soit 1'487,58'euros.
En revanche l'appelante conteste l'indu au titre des indemnités kilométriques et de la cotation MCI en faisant valoir d'une part qu'il n'existe aucun cabinet médical au lieu de résidence de l'intéressé et que plusieurs passages journaliers étaient nécessaires au regard de la dégradation de son état de santé, et d'autre part que ce patient était en fin de vie et que son maintien à domicile rendait nécessaire plusieurs passages journaliers pour ses soins.
a/ Les indemnités kilométriques (IK)
L'article 13 paragraphe C des dispositions générales de la NGAP prévoit notamment que':
«'Lorsque la résidence du malade et le domicile professionnel du professionnel de santé ne sont pas situés dans la même agglomération, et lorsque la distance qui les sépare est supérieure à 2 km en plaine ou 1 km en montagne, les frais de déplacement sont remboursés sur la base d'une indemnité horokilométrique dont la valeur unitaire est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés prévues à l'article 2.
«'...
«'L'indemnité horokilométrique est calculée et remboursée dans les conditions ci-après':
«'1° L'indemnité due au professionnel de santé est calculée pour chaque déplacement à partir de son domicile professionnel et en fonction de la distance parcourue sous déduction d'un nombre de kilomètres fixé à 2 sur le trajet tant aller que retour. Cet abattement est réduit à 1 km en montagne et en haute montagne dont les zones sont définies par la Loi n°85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne.
«'''»
En l'espèce, l'appelante fait valoir, en le démontrant par les applications iPhone, Michelin et Mappy, que la distance aller-retour qui sépare son domicile et celui du patient est comprise entre 5 et 6 kilomètres, de sorte que la distance étant supérieure à 2 km, les IK sont dues.
Toutefois, l'appelante omet d'appliquer la règle posée par l'article 13 qui indique que les IK sont dues lorsque la distance est certes supérieure à 2 km, soit 4 km aller-retour, mais sous la déduction de 4 km, soit une IK due seulement sur les km excédant les 4 km.
Ayant facturé 2 IK alors que la distance indemnisable est nécessairement inférieure à 1 km, l'appelante a commis une erreur justifiant l'indu qui lui est réclamé.
b/ Les majorations de coordination infirmière (MCI)
L'article 23.2 des dispositions générales de la NGAP prévoit notamment que':
«'Lorsque l'infirmier réalise à domicile':
«'-'Un pansement lourd et complexe inscrit au titre XVI, chapitre I, article 3 ou chapitre II, article 5bis'; Ou
«'-'Des soins inscrits au titre XVI à un patient en soins palliatifs.
«'Ces prises en charge donnent lieu à la majoration de coordination infirmier (MCI) du fait du rôle spécifique de l'infirmier en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l'environnement.
«'Cette majoration ne peut être facturée qu'une seule fois par intervention.
«'La prise en charge en soins palliatifs est définie comme la prise en charge d'un patient ayant une pathologie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital. Elle vise à soulager la douleur et l'ensemble des symptômes digestifs, respiratoires neurologiques et autres, à apaiser la souffrance psychique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son entourage.
«'La valeur de cette majoration est déterminée dans les mêmes conditions que celles des lettres clés mentionnées à l'article 2.'»
En l'espèce, l'appelante a, le 28 février 2014, facturé 5 MCI pour deux passages dans la journée. L'attestation de l'épouse du patient (pièce n°7.11) n'est pas de nature à faire obstacle à l'application de la règle selon laquelle seules deux MCI pouvaient être facturées.
Il s'ensuit que la totalité de l'indu réclamé par la caisse est justifiée dans ce dossier.
2/ Dossier [VO]
La caisse a notifié un indu de 531,40'euros au titre de frais de déplacement (IFA) et de majorations d'acte unique (MAU).
L'appelante ne conteste plus l'indu relatif aux frais de déplacement (391,50'€) mais conteste l'indu MAU en faisant valoir qu'il s'agit d'un patient hébergé dans un centre de la Croix Rouge et que s'il rentrait tard le soir, elle était bien présente auprès de lui le matin pour ses traitements et soins d'hygiène et laissait à disposition les traitements du soir et qu'ensuite elle se présentait le soir sans attendre le patient s'il ne rentrait pas, de sorte qu'elle s'était bien déplacée et avait préparé les médicaments à lui administrer.
La caisse réplique que des actes ont été facturés les 25 octobre, 7 novembre, 13 novembre, 16 novembre, 23 novembre et 28 novembre 2013 alors que les cahiers de présence fournis par le centre d'hébergement de la croix rouge font mention d'heures d'arrivée ou d'une absence totale ne pouvant correspondre à l'heure de passage de l'appelante.
En l'espèce, l'appelante ne conteste pas que le patient fût absent, à l'exception du 23 novembre date à laquelle il avait été exclu du centre, mais qu'elle a réalisé les actes le matin et laissé à sa disposition, au centre, les médicaments à prendre à son retour le soir. Ce faisant, elle reconnaît qu'elle n'a pas réalisé les soins du patient et qui plus est que le 23 novembre, en tout état de cause, le patient n'aurait pas pu bénéficier des médicaments préparés pour lui.
Il s'ensuit que l'indu réclamé à ce titre est justifié.
3/ Dossier [UB] [AX]
La caisse a notifié un indu de 221,28'euros au titre de la prise en charge d'une instillation de collyre coté AMI 1.
L'appelante le conteste en faisant valoir que la prescription médicale pour ce patient ayant une prothèse oculaire était de deux mois et que le médecin a bien prescrit le retrait de points de suture coté AMI 2.
La caisse réplique que l'instillation oculaire ne fait pas partie intégrante de la NGAP et ne peut être remboursée. En revanche, elle le prend en charge à titre exceptionnel dans le cadre de l'article 10 du titre XVI de la NGAP pendant une durée de 15 jours à la suite d'une intervention chirurgicale. En outre, elle fait valoir que la seule prescription médicale entre ses mains porte sur l'instillation oculaire et que la prescription relative à l'AMI 2 a été fournie a posteriori pour les besoins de la cause.
En l'espèce, la prescription relative au retrait du point de suture est postérieure et ne peut être retenue. Ensuite, la prescription médicale prévoyant une durée de soins de deux mois n'est pas de nature à faire obstacle à l'application de la NGAP et des durées de prise en charge prévues par cette dernière.
L'indu est donc justifié.
4/ Dossier [JZ]
La caisse a notifié un indu de 764,65'euros au titre de la facturation des soins et des frais de déplacement cotés 1 AMI 1 + 1 IFA + 1 MAU + 2 AIS 3 + 2 IFA.
L'appelante ne conteste plus l'indu correspondant aux IFA reconnaissant devoir la somme de 125'euros à ce titre et conteste le surplus.
La caisse réplique que la cotation AIS 3 correspond à des soins de nursing qui n'avaient pas été prescrits et que le patient était dans un établissement réalisant déjà ce type de soins et indemnisés sous forme de dotation globale'; que l'appelante a facturé 3 déplacements alors qu'elle ne se déplaçait que 2 fois par jour, peu important que le patient nécessitait 3 soins'; que l'indu de la facturation du troisième déplacement, qui n'est plus contesté, rend indu par corrélation le soin qui y est attaché'; qu'en application de l'article 10 du titre XVI de la NGAP, l'appelante aurait dû coter 2 AMI 1 + 2 IFA + 2 MAU.
En l'espèce, il ressort de la prescription que le patient devait prendre son traitement deux fois par jour, de plus l'appelante ne conteste plus l'indu relatif au 3e déplacement. Enfin, la cotation AIS 3 ne correspond pas aux soins prescrits au patient, lequel par ailleurs, souffrant de troubles psychiatriques, dont il n'est pas contesté qu'il est dans un établissement et non à son domicile ou dans son cadre de vie familial et social, ne peut donc pas recevoir des soins cotés à l'article 11 de la NGAP dont se prévaut l'appelante, lesquels sont assurés par l'établissement d'accueil.
L'indu est donc justifié.
5/ Dossier [CO]
La caisse a notifié un indu de 369,91 euros au titre de frais de déplacement (IFA) et de divers soins cotés 3 AMI 1 + 3 IFA + 3 MAU + 1 AIS 3.1.
L'appelante ne conteste plus l'indu correspondant aux IFA reconnaissant devoir la somme de 59,36 euros et conteste le surplus en faisant valoir que le patient suivi par une unité psychiatrique doit néanmoins être stabilisé dans son lieu de vie (AMI), qu'il nécessitait trois passages par jour et que son travail était complémentaire à celui réalisé par le centre de la croix rouge (AIS 3.1).
La caisse réplique que seule la distribution de médicaments est effectuée par l'infirmière sans aucun entretien avec le patient, acte non prescrit en tout état de cause, que la facturation des déplacements n'est plus contestée et que s'étant déplacée seulement deux fois par jour, la nécessité de trois soins par jour n'a pas d'incidence sur l'indu.
En l'espèce, il est constant que le patient est hébergé dans un centre de la croix rouge qui le prend en charge. Il est également établi, à la suite d'un signalement comme pour d'autres dossiers, que l'appelante ne s'est déplacée que deux fois par jour et non trois fois pour venir prodiguer des soins au patient. Il s'ensuit qu'elle ne pouvait pas facturer un acte d'entretien avec le patient (AIS 3.1) qui relève d'une interprétation de l'appelante de l'article 11 de la NGAP et non d'une prescription formelle ni d'une réalité effective dès lors que le patient est hospitalisé et pris en charge par le centre de la croix rouge à ce titre, et qu'elle ne pouvait pas davantage facturer 3 soins pour deux passages, de sorte que la cotation retenue par la caisse, 2 AMI 1 + 2 IFA + 2 MAU, est exacte.
L'indu est justifié.
6/ Dossier [JD]
La caisse a notifié un indu de 1'065,50'euros concernant des frais de déplacement et des soins cotés 1 AIS 3 + 1 AMI 1 + 1 MAU + 1 IFA.
L'appelante ne conteste plus l'indu au titre des indemnités kilométriques reconnaissant devoir la somme de 59,36'euros et conteste le surplus en faisant valoir que le patient présente une psychose infantile même s'il ne bénéficie pas d'un suivi psychiatrique et ne peut pas se prendre en charge et se maintenir seul en santé.
La caisse réplique qu'aucun diagnostic précis de la pathologie psychiatrique invoquée par l'appelante n'est établi par le certificat médical qu'elle produit et qui indique «'il semble'», et le service médical a indiqué que l'intéressé ne bénéficiait d'aucun suivi psychiatrique et qu'un anxiolytique lui avait été prescrit par un cardiologue, de sorte que les cotations 1 AMI 1 et 1 MAU ne sont pas justifiées.
En l'espèce, la pathologie psychiatrique de l'intéressé dont se prévaut l'appelante pour justifier sa cotation n'est pas objectivement établie, même par le certificat médical versé en cours de procédure, le médecin l'ayant établi écrivant à plusieurs reprises «'il semble'» pour conclure «'il n'a actuellement aucun traitement à visée psychotrope'».
L'indu est donc justifié.
7/ Dossier [OW]
La caisse a notifié un indu de 2'247,51'euros concernant des frais de déplacement et des soins cotés 1 AIS 3.1 + 1 AMI 1 + 1 MAU.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que la patiente, victime d'un AVC et aujourd'hui décédée, présentait un état de santé justifiant une cotation AMI 1 et que son intervention était pertinente et complétait les compétences du centre d'hébergement justifiant la cotation AIS 3.1. Elle ajoute qu'elle n'a facturé aucun frais de déplacement.
La caisse réplique que la patiente n'était pas suivie sur le plan psychiatrique et était prise en charge dans un établissement bénéficiant d'une dotation globale indemnisant les soins en cause. Elle ajoute que les frais de déplacement ont été facturés.
En l'espèce, l'appelante n'établit pas par ses productions que la patiente était atteinte d'une pathologie psychiatrique. Les certificats produits, dont l'un l'a été postérieurement aux soins en cause, ne font état d'aucun trouble psychiatrique. Il s'ensuit que les actes cotés AMI 1 et MAU ne pouvaient pas être facturés. Ensuite, la patiente étant hébergée dans un centre la prenant déjà en charge pour l'aide personnalisée en vue de l'insérer ou de la maintenir dans son cadre de vie, les actes AIS 3.1 ne pouvaient pas davantage être facturés. Les frais de déplacement ont été effectivement facturés comme l'établit la caisse.
L'indu est donc justifié.
8/ Dossier [NE]
La caisse a notifié un indu de 1'139,75'euros au titre de frais de déplacements et de soins cotés 1 AIS 3.1 + 1 IFA + 2 AMI 1 + 2 IFA + 2 MAU.
L'appelante ne conteste plus l'indu au titre des indemnités kilométriques reconnaissant devoir la somme de 532,50'euros et conteste le surplus en faisant valoir que la prescription médicale indique bien 3 fois par jours, que le patient était atteint de troubles psychiatriques justifiant le traitement prescrit, qu'elle préparait les médicaments le matin et les tenait à la disposition du patient pour son retour le soir, qu'elle se présentait le soir même si le patient n'était pas là.
La caisse réplique que l'appelante ne se déplaçait que deux fois par jour, la nécessité de 3 soins par jour n'ayant dès lors pas d'incidence sur la facturation des actes réellement effectués.
En l'espèce, l'appelante ne conteste plus qu'elle ne s'est déplacée que deux fois par jour et non trois fois, fait qui a été établi à la suite d'un signalement, de sorte qu'il importe peu que les prescriptions médicales portent sur trois soins par jour dès lors qu'elle n'en a nécessairement réalisé que deux. De plus, il est établi que le patient a pu ne pas rentrer ou rentrer tard le soir au centre de sorte qu'elle reconnaît ne pas l'avoir attendu et avoir laissé les médicaments préparés à son intention depuis le matin. Il s'ensuit que la cotation retenue par la caisse doit être validée, à savoir 1 AIS 3.1 + AMI 1 + 2 IFA (si le patient est vu dans le centre) + 1 MAU.
L'indu est donc justifié.
9/ Dossier [OA]
La caisse a notifié un indu de 644,49'euros des frais de déplacement et des soins cotés 3 AMI 1 + 3 IFA + 3 MAU.
L'appelante ne conteste plus l'indu correspondant à l'indemnité kilométrique reconnaissant devoir la somme de 300'euros et conteste le surplus en faisant valoir que si elle ne se déplaçait pas à midi les prescriptions médicales prévoyaient 3 soins par jour, ce qu'elle a réalisé.
La caisse réplique que le centre où est hébergé le patient lui ayant signalé que l'appelante ne se déplaçait que deux fois par jour, cette dernière ne pouvait pas facturer 3 fois par jour les soins en cause dès lors que la simple préparation le matin de médicaments ne correspond pas à un acte de «'surveillance et observation d'un patient à domicile'» au sens de la NGAP.
En l'espèce, il importe peu que la prescription médicale porte sur trois soins quotidiens dans la mesure où il n'est pas contesté que l'appelante ne s'est rendue que deux fois par jour au centre pour réaliser les soins prescrits. La préparation alléguée le matin ne remplaçant pas les soins prescrits à midi.
L'indu est justifié.
10/ Dossier [XY]
La caisse a notifié un indu de 891,26'euros au titre de frais de déplacement, de soins et de majoration cotés 3 AMI 0,5 + 3 AMI 1 + 3 IF.
L'appelante conteste l'indu en produisant des ordonnances médicales initiale et complémentaires confirmant l'état de santé de la patiente et en faisant valoir qu'il n'est pas d'usage de préciser sur l'ordonnance l'état de santé du patient, seul le service médical étant en mesure de demander cette information. De plus, elle conteste le refus de remboursement au motif que la patiente n'était pas à 100% pour la pathologie en cause.
La caisse réplique que l'instillation oculaire n'est pas remboursable, que l'état dépressif de la patiente n'est pas mentionné sur la prescription médicale et que la patiente ne bénéficie d'aucune exonération du ticket modérateur à ce titre. La caisse observe que les trois prescriptions rectificatives datées de 2013, dont l'une, présentée comme initiale, sans date de rectification est différente de celle adressée originellement à ses services, ne font état d'aucun déplacement pour les deux premières et d'aucun état dépressif pour la troisième. Elle conclut que les actes facturés ne pouvaient pas être cotés et remboursés.
En l'espèce, les ordonnances médicales doivent être adressées à la caisse dans les délais requis, leur production hors délai ne saurait justifier a posteriori la facturation initiale opérée sur la base de documents différents, étant observé que l'ordonnance initiale produite par l'appelante est différente de celle qui a été adressée en premier à la caisse. En outre, il n'est pas établi que la patiente bénéficiait de l'exonération du ticket modérateur pour une pathologie dont la caisse ignorait l'existence jusqu'à la production tardive des ordonnances rectificatives.
L'indu est justifié.
11/ Dossier [I]
La caisse a notifié un indu de 57,50'euros au titre des frais de déplacement.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que la prescription mentionne «'soins repris par IDE'» puis la prescription rectificative précise «'soins infirmiers administrés par IDE'», c'est-à-dire par un infirmier à domicile.
La caisse réplique que la prescription versée par l'appelante a été rectifiée et ne correspond pas à la prescription initialement versée, de sorte que la mention «'à domicile'» apparaissant dans le coin supérieur droit a été rajoutée a posteriori et ne saurait justifier la facturation contestée.
En l'espèce, la mention IDE ne signifie pas par «'infirmier à domicile'» mais infirmier en soins généraux. La seule mention utile pour justifier les frais de déplacement «'à domicile'» a été manifestement ajoutée a posteriori et ne figure pas sur l'exemplaire originellement adressé à la caisse, de sorte que la facturation de ce déplacement n'était pas justifiée.
L'indu est justifié.
12/ Dossier [EY]
La caisse a notifié un indu de 488,40'euros au titre de frais de déplacement et de soins AMI 4 et IFA.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que le certificat médical descriptif de la blessure indique les soins à réaliser pour la blessure, qu'il s'agissait de soins complexes nécessitant une infirmière, et que le domicile du patient était à [Localité 2] et non à [Localité 6], soit une ville jouxtant [Localité 3] et justifiant la facturation des indemnités kilométriques.
La caisse réplique que l'attestation médicale précise une brûlure d'une superficie de 1% et l'adresse du patient est située à [Localité 6] et que même si elle était située à [Localité 2], dans les deux cas il existe des infirmiers dans les deux villes empêchant la facturation d'indemnités kilométriques.
En l'espèce, la brûlure en cause est inférieure à 5% et ne pouvait donc pas donner lieu à une cotation AMI 4 sur la base de l'article 2 du titre XVI chapitre 1 de la NGAP dont se prévaut l'appelante et, même si le domicile du patient est bien situé à [Localité 2], cette ville est dotée, comme [Localité 6], de plusieurs cabinets infirmiers, de sorte que l'appelante ne pouvait pas facturer les indemnités kilométriques dans les deux cas.
L'indu est justifié.
13/ Dossier Mbungu
La caisse a notifié un indu de 56,70'euros au titre de soins.
L'appelante reconnaît un indu de 53,40'euros et conteste le surplus en faisant valoir que les soins en cause étaient complexes compte tenu de l'étendue de la plaie et du nombre important de fils à enlever supérieur à 10 et qu'elle est dans l'impossibilité aujourd'hui d'en rapporter la preuve.
La caisse réplique qu'en l'absence d'éléments attestant du caractère lourd ou complexe des pansements à réaliser, la cotation AMI 4 n'était pas justifiée.
En l'espèce, l'appelante ne rapporte aucun élément objectif permettant de retenir le caractère complexe des pansements réalisés sur la base de l'ordonnance fournie à la caisse.
L'indu est justifié.
14/ Dossier [Y]
La caisse a notifié un indu de 88,14'euros au titre de soins et majoration cotés 1 AMI 4 + 1 MCI.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que l'ordonnance mentionne «'faire pansement à raison de deux fois par semaine pendant un mois, par une IDE. Pansement type diprosone gras.'» Elle soutient que le patient présentait une plaie profonde de décharge avec nécessité d'application de tulle gras stérile et de pommade corticoïde et qu'il s'agissait de pansements lourds et complexes. Elle fait valoir qu'elle est dans l'impossibilité d'en rapporter la preuve aujourd'hui.
La caisse réplique que la rédaction de la prescription médicale ne mentionne aucune complexité et ne répond pas aux exigences de l'article 3 du titre XVI chapitre 1 de la NGAP.
En l'espèce, aucune complexité n'est notée dans la prescription médicale et l'appelante ne verse aucun élément objectif permettant de retenir le caractère complexe des pansements à réaliser.
L'indu est justifié.
15/ Dossier [V]
La caisse a notifié un indu de 101,90'euros au titre de soins et majoration cotés 1 AMI 4 + 1 MCI.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que l'ordonnance du patient mentionne «'faire faire par une infirmière à domicile, tous les deux jours, un pansement gras jusqu'à cicatrisation complète'». Elle soutient que la nature de la plaie (un panaris), l'utilisation de désinfectant, l'utilisation de plateau stérile (MEDISET plaie moyenne), de pansement avec tulle gras stérile justifient l'application de l'article 3 de la NGAP sur les pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d'asepsie rigoureuse et justifiant la cotation qu'elle a opérée.
La caisse réplique que la rédaction de la prescription médicale ne mentionne aucune complexité et ne répond pas aux exigences de l'article 3 du titre XVI chapitre 1 de la NGAP.
En l'espèce, aucun des éléments invoqués par l'appelante n'est suffisant pour justifier du caractère lourd et complexe des pansements à réaliser au sens de l'article 3 de la NGAP dont elle se prévaut, la prescription médicale n'en faisant pas état.
L'indu est justifié.
16/ Dossier [M]
La caisse a notifié un indu de 67,80'euros au titre de soins et majoration cotés 1 AMI 4 + 1 MCI.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que l'ordonnance du patient mentionne «'faire faire par une IDE à domicile des soins du gros orteil gauche tous les 2 jours et ablation des fils J'15 avec': Bétadine rouge, Bétadine jaune, sérum physiologique, compresses gazes, rouleau TETRAFIXE, pansement gros adaptic, une bande velpeau, jusqu'à cicatrisation complète'». Elle soutient que la nature de la plaie (panaris), l'utilisation de désinfectant, l'utilisation de plateau stérile, de pansement gras type adaptic stérile justifient l'application de l'article 3 de la NGAP. Elle ajoute que les médecins ne mentionnent pas la nature et la complexité de la plaie dans la prescription et qu'elle était donc la seule à même de connaître la réalité et la complexité des soins à apporter.
La caisse réplique que la simple application de tulle gras ne peut être considérée comme un pansement complexe au regard de l'article 3 du titre XVI chapitre 1 de la NGAP.
En l'espèce, la prescription dont se prévaut l'appelante ne démontre pas le caractère lourd et complexe du pansement à réaliser au regard de l'article 3 de la NGAP et aucun élément objectif n'est versé pour étayer la thèse de l'appelante.
L'indu est justifié.
17/ Dossier [X]
La caisse a notifié un indu de 15'euros au titre de soins, majoration et frais de déplacement.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que l'ordonnance initiale versée par la caisse est totalement illisible et ne permet pas de constater qu'il n'est pas mentionné l'intervention d'une infirmière à domicile. L'appelante ajoute que le patient souffrait d'une pathologie psychiatrique et que l'ordonnance mentionnait un médicament antipsychotique nécessitant une injection et par voie de conséquence l'intervention d'une infirmière. Elle verse une ordonnance rectificative établissant la nécessité de l'intervention d'une infirmière à domicile.
La caisse réplique que la prescription initiale ne faisait aucune mention de soins devant être effectués par une infirmière et que l'appelante ne peut se prévaloir de la prescription rectificative.
En l'espèce, il ne ressort pas de l'ordonnance initiale du 10 janvier 2014 que des soins devaient être effectués par une infirmière à domicile. L'ordonnance rectificative du 20 février 2015 ne saurait rapporter la preuve que ces soins étaient justifiés et prescrits lors de leur réalisation.
L'indu est justifié.
18/ Dossier [T]
La caisse a notifié un indu de 50'euros au titre de frais de déplacement.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que l'ordonnance initiale indique notamment pour prescription «'biotine 0,5% injectable IM -1 ampoule 3 fois par semaine à injecter par voie IM pendant 6 semaines'». L'appelante indique que la mention «'IM'» signifie intramusculaire et que l'injection ne pouvait être pratiquée que par un professionnel. Dès lors même si l'ordonnance initiale ne faisait pas mention de l'intervention d'une infirmière, le traitement lui-même ne pouvait être réalisé que par une infirmière à domicile et qu'il s'agit d'un oubli du médecin traitant. Elle verse une ordonnance rectificative spécifiant l'intervention d'une infirmière à domicile ainsi qu'une attestation de la patiente indiquant bien que les injections ont été faites à son domicile.
La caisse réplique que la prescription initiale ne faisait aucune mention de soins devant être effectués par une infirmière et que l'appelante ne peut se prévaloir de la prescription rectificative.
En l'espèce, il ne ressort pas de l'ordonnance initiale du 17 septembre 2013 que des soins devaient être effectués par une infirmière à domicile. Ni l'ordonnance rectificative postérieure, ni l'attestation de la patiente ne sauraient rapporter la preuve que ces soins étaient justifiés et prescrits lors de leur réalisation.
L'indu est justifié.
19/ Dossier [YY]
La caisse a notifié un indu de 91,20'euros au titre de soins.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que l'ordonnance initiale du 26 février 2014 mentionne «'pansement à réaliser tous les jours pendant 15 jours puis tous les 2 à 3 jours en fonction de la saturation'». L'appelante fait valoir que la patiente étant enceinte, les soins se sont poursuivis tous les jours à la maternité et qu'à sa sortie le médecin a rédigé une nouvelle ordonnance le 20 mars 2014 mentionnant «'faire pratiquer par une infirmière libérale des soins locaux pour kyste pilonidal opéré une fois par jour jusqu'à cicatrisation avec méchage'». Elle fait valoir que cette seconde ordonnance a pris le relais de la première pour continuer les soins à la sortie de la maternité justifiant des soins quotidiens à partir du 20 mars 2014. L'appelante soutient donc que la caisse a commis une erreur pour les jours suivants 20 mars, 22 mars, 24 mars, 26 mars, 28 mars, 30 mars et 3 avril 2014.
La caisse réplique que lors de la réalisation des soins, l'appelante n'était en possession que de la prescription médicale du 26 février 2014 et n'a pu récupérer la prescription du 20 mars 2014 qu'ensuite comme elle le reconnaît dans ses conclusions (pièce 34 page 20).
En l'espèce, il n'est pas contesté qu'une ordonnance a été établie le 20 mars 2014 établissant la nécessité des actes quotidiens, néanmoins, l'appelante, qui dans un premier temps avait conclu qu'elle «'pensait avoir récupéré cette dernière ordonnance'», ne démontre pas avoir été en possession de cette ordonnance au moment de la réalisation des actes alors que la caisse n'a eu connaissance que de la première en temps utile.
L'indu est justifié.
20/ Dossier [G]
La caisse a notifié un indu de 167,30'euros au titre de la majoration MCI.
L'appelante conteste cet indu en faisant valoir que la patiente était atteinte d'une pathologie cancéreuse ayant des soins en relation avec son état (perfusion, bilan sanguin et pansement de cathéter central) entraînant une aplasie, de sorte que la majoration était justifiée, et à défaut de la majoration MCI la cotation MAU doit être appliquée. Elle verse diverses prescriptions médicales justifiant la nature des soins réalisés qui tiennent compte du caractère évolutif de la pathologie de la patiente.
La caisse réplique que la patiente n'entre pas dans le cadre d'un protocole de soins palliatifs et de fin de vie malgré sa grave pathologie et ne bénéficie pas de pansements lourds au sens de la NGAP de sorte que la majoration MAU ne peut être retenue en application des articles 23-1 et 23-2 de la NGAP.
En l'espèce, non seulement il n'est pas établi que la patiente entrait dans un protocole de soins palliatifs, mais les prescriptions médicales dont se prévaut l'appelante ne démontrent pas le caractère lourd et complexe des pansements à réaliser et aucun élément objectif n'est versé pour étayer la thèse de l'appelante.
L'indu est justifié.
21/ Dossier [J]
La caisse a notifié un indu de 22,68'euros au titre de soins coté 1 AMI 4 + 1 MCI.
L'appelante ne conteste pas l'indu sur le principe mais tient à préciser qu'il est de 18,90'euros non de 22,68'euros.
La caisse réplique que l'appelante aurait dû coter l'acte 1 AMI 2 s'agissant de la simple application d'un pansement avec désinfection de la plaie à l'antiseptique. Elle relève que l'appelante ayant coté 6 fois AMI 4 à 3,78'euros, l'indu est bien de 22,68'euros.
En l'espèce l'appelante qui conteste le calcul de la caisse ne démontre pas que cette dernière se soit trompée.
L'indu est justifié en sa totalité.
22/ Dossier [RJ]
La caisse a notifié un indu de 40,68'euros au titre de soins et majoration cotés 1 AMI 4 + 1 MCI.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que l'ordonnance du 17 janvier 2014 indique «'faire faire des soins à domicile par IDE un jour sur 2 pendant 15 jours': Bétadine, sérum physiologique, cicaplaie, compresses stériles, Mediset plaie moyenne, Dafalgan'». Elle soutient que la plaie du patient, l'utilisation de désinfectants, l'utilisation de plateau stérile (Mediset plaie moyenne) et l'article 3 de la NGAP sur les pansements lourds et complexes nécessitant des conditions rigoureuses justifient la cotation retenue.
La caisse réplique que la simple application d'un pansement qu'il soit particulier ou non avec désinfection de la plaie à l'antiseptique ne peut, si l'on se réfère strictement au texte de la NGAP, être considéré comme un pansement complexe ayant vocation à être facturé AMI 4. Elle observe que l'article 3 du titre XVI chapitre 1 de la NGAP prévoit précisément les cas pour lesquels une cotation AMI 4 doit être appliquée et que le cas d'espèce n'en fait pas partie, de sorte que la cotation à retenir doit être 1 AMI 2.
En l'espèce, la prescription médicale dont se prévaut l'appelante ne démontre pas le caractère lourd et complexe des pansements à réaliser et aucun élément objectif n'est versé pour étayer la thèse de l'appelante.
L'indu est justifié.
23/ Dossier [OE]
L'indu réclamé par la caisse à la suite de la décision de la commission de recours amiable est de 2'779,47'euros.
L'appelante conteste cet indu en faisant valoir que la caisse n'a pas chiffré cet indu qui n'apparaît pas dans les courriers de la caisse laquelle admet d'ailleurs ne pas avoir conclu sur ce point dans ses écritures.
La caisse réplique que l'appelante a facturé trois passages alors que deux seulement ont été réalisés. Elle fait valoir que dans ces conditions, les 4 AIS 3 cotés par l'appelante par jour ont été revus à la baisse.
En l'espèce, contrairement à ce que soutient l'appelante la caisse a chiffré l'indu, a conclu sur ce dernier et explique le montant par une révision des factures sur la base de deux passages et non de trois par jours, comme dans d'autres dossiers, à la suite d'un signalement du centre où était hébergé le patient concerné. L'appelante ne conteste pas formellement n'être passée que deux fois par jour dans le centre. La simple préparation de médicament le matin pour la prise médiane ne peut être facturée comme un passage au sens de la NGAP. L'appelante ne discute pas davantage le montant retenu par la commission de recours amiable qui apparaît clairement dans les écritures de la caisse, contrairement à ce que soutient l'appelante.
L'indu est justifié dans son principe et son montant.
24/ Dossier [CM]
La caisse a notifié un indu de 8,80'euros au titre d'une seule prescription médicale.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que la caisse reconnaît que la cotation AMI 4 ayant été retenue la somme de 5'euros correspondant à la majoration d'actes MCI doit être déduite minorant l'indu de 3,80'euros. Toutefois la caisse ne verse aucune pièce sur ce point. L'appelante indique au contraire que l'indu n'est que de 1,85'euros puisqu'elle a facturé l'ensemble des actes 25,10'euros alors que si la cotation AMI 4 est acceptée et les 5'euros de MCI omis, le deuxième soin réalisé doit alors être payé à moitié et le troisième est gratuit, de sorte que le montant facturé aurait dû être de 23,25'euros, soit un indu de 1,85'euros.
La caisse réplique que l'indu ne porte que sur la prescription du 30 novembre 2013. Elle observe que le patient a bénéficié de deux actes cotés AMI 4 et AMI 2 et qu'en application de l'article 11 B de la première partie de la NGAP, l'acte AMI 2 devait être réduit de moitié, de sorte que le prix unitaire étant de 6,30'euros, un premier indu de 3,15'euros est établi. Ensuite un troisième acte AMI 2 a été coté alors que les actes suivant le second ne donnent pas lieu à honoraires, d'où un second indu de 3,15'euros. Enfin, les actes pouvant être effectués lors d'un même déplacement, les sommes facturés au titre d'un second déplacement sont indues, d'où un troisième indu de 2,50'euros. Le montant total de l'indu est donc bien de 8,80'euros. Toutefois, la cotation AMI 4 ayant été retenue, la majoration de 5 euros au titre de la MCI est justifiée. Le montant de l'indu doit donc être ramené à 3,80'euros.
En l'espèce, la caisse justifie exactement le montant de l'indu ramené à la somme de 3,80'euros, laquelle doit être retenue.
L'indu est justifié à hauteur de 3,80'euros.
25/ Dossier [IZ]
La caisse a notifié un indu de 2,80'euros au titre d'indemnités kilométriques.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir qu'il n'était pas chiffré.
La caisse réplique que la patiente habitant [Localité 8], commune de laquelle le cabinet le plus proche est à [Localité 4], seule une unité IK peut être accordée à l'appelante puisque la distance entre le cabinet de cette dernière et le domicile de la patiente ne dépasse pas les 3 km. L'appelante ayant facturé 2 IK au total, il convient de déduire 8 IK, soit un indu de 2,80'euros.
En l'espèce, l'appelante ne conteste pas le principe de l'indu et, contrairement à ce qu'elle soutient, l'indu est parfaitement chiffré.
L'indu est justifié.
B/ L'appel incident de la caisse
1/ Dossier [KV] [F]
La caisse a notifié un indu de 4,80'euros au titre de soins effectués le 5 janvier 2014 et cotés AIS 3.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir que les prescriptions médicales des 13 décembre 2013 et 8 janvier 2014 précisaient «'un entretien par semaine'».
La caisse réplique que les soins en cause devaient être cotés AIS 3.1 et non AIS 3 et que seul le soin (entretien) réalisé le 5 janvier 2014 était en cause, les autres actes ayant été correctement cotés.
En l'espèce, l'appelante ne s'explique pas sur la différence de cotation du seul acte réalisé le 5 janvier 2014 sur la base des mêmes prescriptions médicales qui ont justifié la cotation des autres entretiens réalisés au cours de la période du traitement de ce patient.
L'indu est donc justifié et le jugement sera infirmé sur ce point.
2/ Dossier [ZU]
La caisse a notifié un indu de 49,50'euros au titre de soins et de frais de déplacement.
L'appelante conteste l'indu en faisant valoir qu'une ordonnance du 11 décembre 2013 portant sur une injection d'INNOHEP à domicile «'jusqu'à 2 INR de suite $gt; 2 », avec la mention «'à domicile'» bien écrite de la même main que le médecin, qu'une autre ordonnance du 3 décembre 2013 versée par la caisse concerne bien des soins à faire «'à domicile'», mention également écrite à la main, et que les ordonnances des 3 et 14 décembre 2013 mentionnent à chaque fois que le traitement est de 10 jours.
La caisse réplique que la mention «'à domicile'» figurant sur l'ordonnance du 11 décembre 2013 n'est pas de la main du médecin prescripteur, comme celui-ci a pu le lui confirmer. En outre, la seconde ordonnance du 11 décembre 2013 dont se prévaut l'appelante, relative à l'injection du produit INNOHEP, n'a pas été fournie par l'intéressée lors de la facturation, de sorte qu'elle ne peut pas s'en prévaloir pour justifier a posteriori les soins facturés. Elle indique que l'ordonnance étant établie pour 10 jours, tous les actes peuvent être récupérés au titre de l'indu pendant ces dix jours et au-delà en l'absence d'autre prescription.
En l'espèce, l'appelante ne conteste pas que la mention écrite figurant sur l'ordonnance du 11 décembre 2013 ne soit pas du médecin prescripteur, lequel a d'ailleurs confirmé qu'il n'en était pas l'auteur. Il importe peu que d'autres ordonnances l'indiquent dès lors que l'indu n'est fondé que sur l'ordonnance du 11 décembre 2013 qui a été surchargée d'une mention ne provenant pas de l'auteur de la prescription médicale avant d'être adressée à la caisse pour justifier une facturation. La seconde prescription du 11 décembre 2013, rectifiée, a été fournie à la caisse après la facturation, et la procédure relevant l'existence d'un indu, et ne peut donc pas justifier a posteriori la facturation de l'acte réalisé et facturé sur la base de la première ordonnance. Enfin, la seule ordonnance fournie lors de la facturation ne faisait état que d'un traitement pendant 10 jours, aucune autre période de dix jours n'a été alors déclarée avant la réclamation de l'indu.
L'indu est donc justifié et le jugement sera infirmé sur ce point.
Sur les sommes dues au titre de l'indu
L'ensemble des indus justifiés au titre des dossiers contestés porte sur la somme de 13'739,31'euros, étant rappelé que la somme réclamée au titre du dossier [EG] (33,96'€) qui est hors débat n'est pas retenue. En outre, l'appelante ne conteste pas devoir la somme de 972,15'euros au titre des dossiers non contestés.
Dès lors, [O] [TX] sera condamnée à payer à la caisse la somme de 14'711,46'euros (13'739,31 + 972,15).
[O] [TX], qui succombe, sera condamnée aux dépens d'appel et au paiement à la caisse de la somme de 1'000'euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
LA COUR,
DÉCLARE recevable l'appel de [O] [TX]';
INFIRME le jugement rendu le 28 juillet 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun';
ET STATUANT À NOUVEAU,
CONDAMNE [O] [TX] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la [Localité 7] la somme de 14'711,46'euros';
DÉBOUTE [O] [TX] de l'ensemble de ses demandes';
CONDAMNE [O] [TX] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la [Localité 7] la somme de 1'000'euros en application de l'article 700 du code de procédure civile';
CONDAMNE [O] [TX] aux dépens d'appel.
La greffière La présidente
