9ème Ch Sécurité Sociale
ARRET N° 144
N° RG 18/02929 - N° Portalis DBVL-V-B7C-OZ4J
Mme [L] [K]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU [Localité 3]
Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours
Copie exécutoire délivrée
le :
à :
Copie certifiée conforme délivrée
le:
à:
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
COUR D'APPEL DE RENNES
ARRÊT DU 24 FEVRIER 2021
COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :
Président : Madame Elisabeth SERRIN, Présidente de chambre,
Assesseur : Madame Aurélie GUEROULT, Présidente de chambre,
Assesseur : Madame Véronique PUJES, Conseillère,
GREFFIER :
Mme Loeiza ROGER, lors des débats, et Madame Morgane LIZEE, lors du prononcé,
DÉBATS :
En chambre du Conseil du 25 Novembre 2020
devant Madame Véronique PUJES, magistrat rapporteur, tenant seul l'audience, sans opposition des représentants des parties, et qui a rendu compte au délibéré collégial
ARRÊT :
Contradictoire, prononcé publiquement le 24 Février 2021 par mise à disposition au greffe après prorogation du délibéré initialement prévu le 27 janvier 2021;
DÉCISION DÉFÉRÉE A LA COUR:
Date de la décision attaquée : 19 Mars 2018
Décision attaquée : Jugement
Juridiction : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VANNES
****
APPELANTE :
Madame [L] [K]
[Adresse 1]
[Adresse 1]
représentée par Me Arnaud OLIVIER, avocat au barreau de PARIS substitué par Me Hélène BERTHOUX, avocat au barreau de PARIS,
INTIMÉE :
LA CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU [Localité 3]
[Adresse 2]
[Adresse 2]
représentée par Mme [E] [S] en vertu d'un pouvoir spécial
EXPOSE DU LITIGE
Mme [L] [K] est atteinte d'une affection traitée depuis 2009 par la prise de deux médicaments, l'Actiq et le [B], pris en charge selon protocoles de soins visant la période du 17 décembre 2009 au 17 décembre 2014, puis celle du 6 août 2012 au 6 août 2017.
Par lettre du 22 septembre 2014, la caisse primaire d'assurance maladie du [Localité 3] (la caisse) a notifié à Mme [K] qu'elle ne prendra plus en charge, y compris dans le cadre du tiers payant pharmaceutique, les médicaments Actiq et [B] (et leurs génériques).
Mme [K] a sollicité la mise en oeuvre d'une expertise médicale. Le Docteur [C], expert désigné, à la question de 'dire si oui ou non l'affection présentée par Mme [L] [K] rentre dans les indications de l'autorisation de mise sur le marché de l'Actiq et du [B]', a répondu par la négative.
Par lettre du 13 janvier 2015, la caisse a informé Mme [K] qu'elle ne prendra plus en charge les deux médicaments précités.
Par ordonnance de référé du 4 mai 2015, le Président du tribunal des affaires de sécurité sociale du Morbihan a suspendu les effets de la décision de refus du 22 septembre 2014.
Par jugement du 23 octobre 2015, ce même tribunal, statuant au fond, a confirmé la décision de la caisse en date du 22 septembre 2014 refusant la prise en charge des médicaments Actiq et [B], a débouté Mme [K] de ses demandes et a rejeté la demande en répétition présentée par la caisse.
Aux termes d'un arrêt du 15 juin 2016, la présente cour d'appel a pour l'essentiel :
- infirmé le jugement déféré en ses dispositions relatives à la décision de la caisse de refus de la prise en charge des médicaments Actiq et [B] et au débouté des demandes de Mme [K];
statuant à nouveau de ces chefs,
- annulé la décision de la caisse du 22 septembre 2014,
- dit que Mme [L] [K] était en droit, en l'absence d'examen spécial, de se prévaloir du protocole de soins établi pour la période du 6 août 2012 au 6 août 2017,
- confirmé le jugement en ses dispositions relatives à la demande de répétition de la caisse.
La caisse a exécuté cet arrêt et procédé au remboursement des traitements jusqu'au 5 septembre 2016.
Par décision du 25 avril 2017, le juge de l'exécution du tribunal de grande instance de Vannes a condamné la caisse à poursuivre la prise en charge des deux médicaments prescrits à Mme [K] par application du protocole de soins établi pour la période du 6 août 2012 au 6 août 2017.
Antérieurement à cette décision, le 18 août 2016, un nouveau protocole a été établi conjointement par le médecin traitant de Mme [K], le docteur [I], et le médecin conseil de la caisse, le docteur [H], valable jusqu'au 17 août 2021, mentionnant que les traitements Actiq et [B] étant prescrits hors autorisation de mise sur le marché (AMM), ils sont non remboursables.
Le 26 août 2016, la caisse a adressé à Mme [K] la lettre suivante, signée par M. [Y], responsable du service :
' Madame,
Je vous informe qu'en application de l'avis du médecin conseil rendu conformément aux dispositions de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale, la Caisse d'Assurance Maladie ne prendra plus en charge les médicaments ACTIQ et [B], ni même leurs génériques.
La prescription de ces produits n'entre pas dans le cadre de l'autorisation de mise sur le marché.
Cette décision prend effet à compter du 05 septembre 2016.'
Suivait l'indication que cette décision pouvait être contestée devant la commission de recours amiable dans le délai de deux mois de la réception de la lettre, dont les coordonnées étaient précisées.
Mme [K] a saisi la commission de recours amiable, laquelle a rejeté sa contestation le 27 février 2017.
Le 5 mai 2017, Mme [K] a porté le litige devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Morbihan, en demandant à ce dernier d'annuler la décision du 26 août 2016 et d'enjoindre la caisse à solliciter de la Haute Autorité de Santé qu'elle déclenche le mécanisme susceptible d'autoriser la prise en charge dérogatoire des médicaments en cause.
Par jugement du 19 mars 2018, le tribunal a :
- ordonné la jonction de cette instance au fond avec celle en référé initiée par Mme [K] le 14 décembre 2017,
- déclaré la demande de Mme [K] recevable mais mal fondée,
-rejeté cette demande,
- confirmé la décision de la commission de recours amiable.
Le 18 avril 2018, Mme [K] a interjeté appel de ce jugement qui lui avait été notifié la veille.
Par ses dernières conclusions transmises le 18 novembre 2020, auxquelles s'est référé et qu'a soutenues son conseil à l'audience, elle demande à la cour :
- d'infirmer le jugement entrepris sauf en ce qu'il a prononcé la jonction et l'a déclarée recevable en son action,
et statuant à nouveau :
à titre principal :
infirmer la décision de la commission de recours amiable du 27 février 2017,
annuler la décision du 26 août 2016,
condamner la caisse à lui rembourser les dépenses restées à sa charge au titre des deux médicaments précités et de leurs génériques depuis le 7 août 2017, soit la somme de 64 940,57 euros,
à titre subsidiaire
ordonner une expertise médicale technique, confiée à un spécialiste de la douleur et avec la mission précisée au dispositif de ses écritures,
surseoir à statuer dans l'attente du dépôt du rapport,
en tout état de cause
condamner la caisse à lui verser la somme de 10 000 euros à titre de dommages-intérêts outre celle de 3 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux dépens.
Par ses conclusions transmises le 3 juin 2020, auxquelles s'est référée et qu'a soutenues sa représentante à l'audience, la caisse demande à la cour de :
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a rejeté la demande de Mme [K] en annulation de la décision du 26 août 2016,
- débouter Mme [K] de toutes ses prétentions,
- condamner la même aux dépens.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie, pour l'exposé des moyens des parties, aux conclusions qu'elles ont déposées et soutenues oralement à l'audience.
MOTIFS DE LA DECISION
1-Sur la régularité de la décision de la caisse du 26 août 2016
Mme [K] soutient que la décision du 26 août 2016 est irrégulière et doit être annulée en faisant valoir en substance :
- que cette décision n'a pas été prise et notifiée par le directeur de l'organisme comme le prévoient les articles L. 324-1 et R. 324-2 du code de la sécurité sociale,
- qu'il n'y a pas eu d'examen médical spécial au sens de l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale interprété à la lumière des travaux préparatoires ayant conduit à la modification du texte,
- que la décision n'est pas motivée,
- que l'avis du médecin conseil est irrégulier dès lors que ce dernier n'était pas compétent pour émettre un avis administratif,
- que la décision ne mentionne comme voie de recours que la saisine de la commission de recours amiable, sans évoquer la possibilité de demander une expertise médicale, la privant de ce fait de cette possibilité alors même qu'il existait un différend médical, qui aurait dû en tout état de cause conduire l'organisme à mettre en oeuvre lui-même cette mesure au visa de l'article 45 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle provisoire des caisses et de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale.
La caisse réplique que :
- Mme [K] ne peut se prévaloir d'une nullité qu'elle n'a jamais soulevée devant la commission de recours amiable ou en première instance,
- l'article L. 324-1 n'exige pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par son délégué ; la décision en l'occurrence contestée a été prise par la caisse et non par une personne nommément désignée ayant seule le pouvoir de la prononcer; il suffit de constater que le destinataire est comme en l'espèce en mesure d'identifier l'organisme social concerné,
- l'examen spécial prévu par l'ancien article L. 324-1 du code de la sécurité sociale n'existe plus,
- la décision contestée est motivée,
- il n'y a aucun désaccord entre le médecin conseil et le médecin traitant justifiant la mise en oeuvre d'une expertise médicale,
- l'avis du médecin conseil était d'ordre médico-administratif, de sorte que l'expertise technique n'avait pas davantage à être proposée à l'assurée lors de la notification de la décision contestée.
Sur ce :
Sur la qualité de l'auteur de la décision contestée
S'agissant non pas d'une demande nouvelle mais seulement d'un nouveau moyen au soutien de la demande d'annulation de la décision contestée, il importe peu que Mme [K] n'ait pas soulevé ce moyen devant la commission de recours amiable et en première instance.
Selon l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, '...Le directeur de l'organisme notifie à l'assuré la décision statuant sur la suppression ou la limitation de la participation de ce dernier'.
Selon l'article R. 324-2 du code de la sécurité sociale 'la décision intervenant en application de l'article L. 324-1 est prise par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie de l'organisme assurant la prise en charge des frais de santé après avis du service du contrôle médical'.
Ces dispositions n'exigent pas à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l'organisme muni d'une délégation de pouvoir ou de signature de celui-ci.
Le moyen soulevé par Mme [K], tiré du fait que la lettre du 26 août 2016 est signée par M. [Y], responsable du service, et non par le directeur de la caisse, et qu'il en résulte une violation d'une garantie substantielle de son droit fondamental à la protection de la santé, est par conséquent inopérant.
Sur l'examen spécial et l'expertise médicale
Dans sa rédaction antérieure à la loi 2016-41-du 26 janvier 2016, l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale disposait :
'En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, la caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale en vue de déterminer le traitement que l'intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :
1°) de se soumettre aux traitements et mesures de toute nature prescrits d'un commun accord par le médecin traitant et le médecin conseil de la sécurité sociale, et, en cas de désaccord entre ces deux médecins, par un expert ;
(...)'.
Dans sa rédaction issue de la loi précitée du 26 janvier 2016, applicable au litige, l'article L. 324-1 dispose :
'En cas d'affection de longue durée et en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à une durée déterminée, le médecin traitant détermine le traitement que le bénéficiaire de l'assurance maladie doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption ; la continuation du service des prestations est subordonnée à l'obligation pour le bénéficiaire :
1° De se soumettre aux traitements et aux mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant et, en cas de désaccord avec le service du contrôle médical, par un expert ;
(...)'.
Toute référence à l'examen spécial ayant ainsi disparu, Mme [K] ne peut se prévaloir d'aucune irrégularité tenant à l'absence de cet examen la concernant, quelles qu'aient été les intentions du législateur en supprimant cet examen.
De la même façon, en l'absence de désaccord entre le médecin conseil et le médecin traitant de Mme [K], c'est en vain que celle-ci reproche à la caisse l'absence de mise en oeuvre d'une expertise médicale sur le fondement de l'article 45 de l'arrêté du 19 juin 1947 fixant le règlement intérieur modèle provisoire des caisses ('En cas de désaccord entre les deux praticiens, il doit être procédé à un nouvel examen par un médecin expert désigné dans les huit jours par les deux médecins').
En effet, les deux praticiens ne sont aucunement en désaccord sur le traitement prescrit à Mme [K] et ne le sont pas davantage sur le maintien ou non du bénéfice de l'assurance maladie puisqu'il est expressément mentionné dans le protocole signé le 18 août 2016 que les médicaments Actiq et [B], étant prescrits hors AMM, sont non remboursables et qu'ils sont exclus du bénéfice de l'exonération du ticket modérateur.
Sur l'absence de motivation
L'article L. 211-2 du code des relations entre le public et l'Administration, applicable aux caisses primaires en vertu de l'article 100-3 du même code prévoit que :
' Les personnes physiques ou morales ont le droit d'être informées sans délai des motifs des décisions administratives individuelles défavorables qui les concernent.
A cet effet, doivent être motivées les décisions qui :
(...)
4° Retirent ou abrogent une décision créatrice de droits'.
L'article L. 211-5 du même code dispose que cette motivation 'doit être écrite et comporter l'énoncé des considérations de droit et de fait qui constituent le fondement de la décision'.
Contrairement à ce que soutient Mme [K], la lettre du 26 août 2016, dont les termes sont repris dans l'exposé du litige supra, est motivée. En effet, elle indique :
- en objet, que le dossier se rapporte à un refus de prestations en nature,
- que la caisse ne prendra plus en charge les médicaments Actiq et [B] ni leurs génériques,
- que cette décision fait suite à l'avis du médecin conseil rendu conformément aux dispositions de l'article L 315-2 du code de la sécurité sociale,
- que ce refus a pour fondement le fait que la prescription de ces deux produits n'entre pas dans le cadre de l'AMM.
Cette lettre mentionne en outre qu'elle est susceptible d'un recours, dans les deux mois de sa réception, devant la commission de recours amiable dont elle précise les coordonnées.
C'est en vain que Mme [K] reproche à la caisse de ne pas avoir indiqué dans cette lettre qu'elle avait la possibilité de solliciter la mise en oeuvre d'une expertise médicale.
En effet, la question en litige porte sur le point de savoir si les deux médicaments ouvrent droit à remboursement, ce qui suppose qu'ils aient été prescrits dans le cadre des indications thérapeutiques afférentes à leur AAM ou qu'ils aient fait l'objet d'une recommandation temporaire d'utilisation.
Les indications thérapeutiques afférentes à ces deux médicaments sont les suivantes :
- il s'agit, pour l'Actiq des 'traitements des accès douloureux paroxystiques chez l'adulte recevant déjà un traitement de fond opioïde pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse' (pièce n° 1 de la caisse) ;
- pour le Ritrovil, il s'agit du traitement des épilepsies, généralisées ou partielles (pièce n° 3 de la caisse).
Or, Mme [K] (pas plus que son médecin traitant qui a signé le protocole portant la mention 'hors AMM') ne conteste pas qu'elle n'est pas atteinte d'une pathologie cancéreuse ou d'épilepsies. Sa maladie, dont elle dit elle-même dans ses écritures qu'il s'agit d'un syndrome douloureux chronique à l'hémisphère gauche depuis une intervention sur un défilé thoraco-brachial bilatéral, ne relève pas de ces indications thérapeutiques, comme l'a du reste conclu le docteur [C] dans le cadre du litige concernant le premier protocole. La référence Vidal à des 'douleurs chroniques intenses' sous la rubrique 'cas d'usage' du Fentanyl, principe actif de l'Actiq, ne constitue pas une indication thérapeutique de l'Actiq.
Il n'est pas davantage discuté que ces médicaments n'ont pas fait l'objet d'une recommandation temporaire d'utilisation.
Les prescriptions des deux médicaments litigieux faites à compter du mois d'août 2017,versées aux débats par Mme [K], pour le montant de 64 940,57 euros, portent également expressément la mention 'hors AMM'.
Le médecin conseil a émis un avis administratif défavorable à la prise en charge de ces médicaments au motif que la prescription était 'hors AMM'. Il s'agit d'un avis d'ordre administratif, n'ouvrant pas lieu, en l'état des éléments susvisés, à expertise médicale.
En l'état de l'ensemble des éléments qui précèdent, force est de constater que la décision contestée est régulière, en sorte que Mme [K] doit être déboutée de sa demande d'annulation. Le jugement entrepris sera par conséquent confirmé.
Sur la demande d'expertise médicale
Mme [K] demande une expertise médicale technique qui aurait pour mission de :
- dire si les troubles qu'elle présente correspondent aux indications des autorisations de mise sur le marché des spécialités Actiq et [B] à la lumière des indications thérapeutiques des principes actifs qui les constituent,
- dire, dans la négative, quels traitements il préconise pour la prise en charge des douleurs dont elle souffre, se prononcer sur le bénéfice de l'assurance maladie et l'octroi éventuel de l'exonération de la participation aux frais desdits traitements.
Comme indiqué ci-dessus, il n'existe aucun désaccord entre le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de Mme [K] sur le fait que les deux médicaments concernés sont hors AMM, les indications thérapeutiques afférentes à ces deux produits ne correspondant pas au cas de l'appelante. Il n'appartient pas par ailleurs à un expert désigné dans le cadre de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale de préconiser quelque traitement que ce soit.
En l'absence de différend d'ordre médical, Mme [K] sera déboutée de sa demande subsidiaire d'expertise médicale présentée au visa de l'article L. 141-1 du code de la sécurité sociale.
Sur les autres demandes
En l'état de ce qui précède, Mme [K] sera déboutée de sa demande de dommages-intérêts et de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile.
S'agissant des dépens, si la procédure était, en application de l'article R.144-10 du code de la sécurité sociale gratuite et sans frais, l'article R.142-1-1 II, pris en application du décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 relatif au contentieux de la sécurité sociale et de l'aide sociale, dispose que les demandes sont formées, instruites et jugées selon les dispositions du code de procédure civile, de sorte que les dépens sont régis désormais par les règles de droit commun conformément à l'article 696 du code de procédure civile.
En conséquence, les dépens de la présente procédure exposés postérieurement au 31 décembre 2018 seront laissés à la charge de Mme [K].
PAR CES MOTIFS
La Cour,
Statuant publiquement et contradictoirement, par arrêt mis à disposition au greffe,
Confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Morbihan du 19 mars 2018 en toutes ses dispositions ;
Y ajoutant,
Déboute Mme [K] de ses demandes de dommages-intérêts et d'expertise médicale ;
La déboute également de sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne Mme [K] aux dépens, pour ceux exposés postérieurement au 31 décembre 2018.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
