21/03/2023
ARRÊT N°
N° RG 20/01090
N° Portalis DBVI-V-B7E-NRBV
MD / RC
Décision déférée du 08 Janvier 2020
TJ hors JAF, JEX, JLD, J. EXPRO,
JCP de FOIX - 16/01063
M. VETU
[G] [C] épouse [V]
C/
[K] [Z]
MUTUELLE ASSURANCES CORPS SANTE FRANCAIS - MACSF
CPAM DE L'ARIEGE
CONFIRMATION
Grosse délivrée
le
à
REPUBLIQUE FRANCAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
***
COUR D'APPEL DE TOULOUSE
1ere Chambre Section 1
***
ARRÊT DU VINGT ET UN MARS DEUX MILLE VINGT TROIS
***
APPELANTE
Madame [G] [C] épouse [V]
[Adresse 7]
[Localité 1]
Représentée par Me Christine CASTEX de la SAS CABINET CASTEX, avocat au barreau D'ARIEGE
INTIMES
Monsieur [K] [Z]
Venant aux droits du Sou Médical
[Adresse 5]
[Localité 3]
Représenté par Me Françoise DUVERNEUIL de l'ASSOCIATION VACARIE - DUVERNEUIL, avocat au barreau de TOULOUSE
MUTUELLE ASSURANCES CORPS SANTE FRANCAIS - MACSF
Venant aux droits de la société d'assurance mutuelle LE SOU MEDICAL, en sa qualité d'assureur en responsabilité civile professionnelle du docteur [K]-[P] [Z].l
[Adresse 9]
[Adresse 9]
[Localité 8]
Représentée par Me Françoise DUVERNEUIL de l'ASSOCIATION VACARIE - DUVERNEUIL, avocat au barreau de TOULOUSE
PARTIE INTERVENANTE
CPAM DE L'ARIEGE
[Adresse 4]
[Localité 2]
Sans avocat constitué
COMPOSITION DE LA COUR
Après audition du rapport, l'affaire a été débattue le 05 Septembre 2022 en audience publique, devant la Cour composée de :
M. DEFIX, président
C. ROUGER, conseiller
J.C. GARRIGUES, conseiller
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : N. DIABY
ARRET :
- RÉPUTÉ CONTRADICTOIRE
- prononcé publiquement par mise à disposition au greffe après avis aux parties
- signé par M. DEFIX, président, et par N. DIABY, greffier de chambre.
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EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE
Le 24 mai 2003, Mme [C] épouse [V], s'est fait poser une couronne sur la dent n°24 par le docteur [K] [Z], docteur en chirurgie dentaire, lequel lui a prescrit à cette occasion un médicament antibiotique de la famille des macrolides, susceptible d'avoir interagi avec un médicament qu'elle prenait pour combattre des migraines.
Le même jour, elle s'est rendue au centre hospitalier du [10] ([10]) dans la suite de cette intervention pour ressortir le lendemain le 25 mai 2003.
Estimant avoir subi divers dommages corporels à la suite de cette intervention, Mme [V] a, par acte d'huissier de justice daté du 23 mai 2013, fait assigner devant le juge des référés du tribunal de grande instance de Foix le docteur [Z] et la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Ariège afin que soit ordonné une expertise, effectivement prononcée par ordonnance du 2 juillet 2013, celle ci ayant été confiée au professeur [D], expert inscrit sur la liste des experts de la cour d'appel de Montpellier.
L'expert s'est adjoint de l'avis d'un technicien le docteur [S] et a rendu son rapport le 28 avril 2014 aux termes duquel il conclut ainsi :
- date de consolidation : 9 novembre 2004,
- déficit fonctionnel temporaire :
* une journée correspondant à la durée de l'hospitalisation du 24 mai 2003 au 25 mai 2003,
* une semaine à compter du 17 septembre 2004 correspondant à l'intervention du docteur [N],
- Souffrances endurées : 1/7
- Déficit fonctionnel permanent : 0,33 %
L'expert n'a constaté aucun préjudice d'agrément et aucun préjudice sexuel.
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Par exploit d'huissier en date des 17 octobre 2016 et 18 octobre 2016, Mme [V] a fait assigner au fond respectivement le docteur [Z] et la Caisse primaire d'assurance maladie de l'Ariège.
Par acte d'huissier du 23 juin 2017, Mme [V] a fait assigner en intervention forcée la 'Sarl Macsf' en qualité d'assureur du médecin.
Par un jugement réputé contradictoire en date du 8 janvier 2020, le tribunal judiciaire de Foix, a :
- alloué à Mme [V] :
* 25 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire,
* 2 000 euros au titre des souffrances endurées,
* 532 euros au titre du déficit fonctionnel permanent,
- rejeté le surplus mal fondé de toute autre demande,
- condamné le docteur [Z] à payer à Mme [V] une somme de 2 500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné le docteur [Z] aux dépens de la présente instance,
- dit n'y avoir lieu à application des dispositions de l'article 699 du code de procédure civile,
- dit n'y avoir lieu à exécution provisoire.
Le tribunal a constaté la régularité des opérations d'expertise et l'utilité du rapport pour trancher le litige. Sur la base de ces éléments, il a retenu, d'une part la responsabilité entière du dentiste dans la réalisation du préjudice subi et caractérisé par les maux de tête ressentis par la patiente ayant entraîné une hospitalisation et d'autre part, une responsabilité limitée à 50 % dans la fracture de la dent n° 24. Le tribunal a rejeté les autres demandes fondées sur l'aggravation de l'état de la patiente, disant n'y avoir lieu à examiner les préjudices allégués de [Y] et [A] [V], respectivement fils et mari de la demanderesse.
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Par déclaration en date du 2 avril 2020, Mme [C] épouse [V] a relevé appel de ce jugement en ce qu'il a :
- alloué à Mme [V] :
* 25 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire,
* 2 000 euros au titre des souffrances endurées,
* 532 euros au titre du déficit fonctionnel permanent,
- rejeté le surplus mal fondé de toute autre demande,
- condamné le Docteur [Z] à payer à Mme [V] une somme de 2 500 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- condamné le Docteur [Z] aux dépens de la présente instance.
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Dans ses dernières écritures transmises par voie électronique le 7 octobre 2020, Mme [C] épouse [V], appelante, demande à la cour, au visa des articles R. 4127-233, L. 1110-5, L. 1142-1 I du code de la santé publique et l'article 1134 du code civil, de :
- infirmer en toutes ses dispositions le jugement dont appel, sauf en ce qu'il a condamné le docteur [Z] à la somme de 2 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens,
Statuer à nouveau,
- constater la responsabilité médicale du docteur [Z] ;
- 'dire et juger' que le docteur [Z] a commis des fautes dans l'exercice de son activité, engageant sa responsabilité civile, notamment au titre du défaut d'axe du tenon implanté dans la dent 24 et surtout en prescrivant un antibiotique dit Zithromax, de la famille des macrolides contre indiqué en association avec les alcaloïdes de l'ergot de seigle,
- constater le lien de causalité entre le défaut d'axe du tenon et la perte de la dent 24,
- constater le lien de causalité et dire que son hypertension est la conséquence directe de sa crise d'ergotisme, de son intoxication grave, liée au surdosage, à l'alcaloïde vasoconstricteur de l'ergot de seigle (Tamik Gé® 3mg), (dihydroergotamine), causée par la prescription contre indiquée du Docteur [Z], du 24/05/2003 et dire que l'insuffisance rénale chronique (néphro-angiosclérose) dont elle souffre est quant à elle, la séquelle directe de cette hypertension,
- condamner le Docteur [Z] à réparer l'entier préjudice qu'elle a subi ;
Et en conséquence,
- condamner Docteur [Z] à lui payer les sommes suivantes :
* 50 000 euros au titre du préjudice d'impréparation en matière médicale au titre du défaut d'obligation d'information,
* 14 369, 23 euros au titre des frais de dépenses actuelles,
* 3 103 356,56 euros au titre des dépenses de santé futures,
* 6 572,12 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire total,
* 1374,62 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire partiel ;
* 205 000 euros au titre de la souffrance endurée ;
* 552 972 euros au titre du déficit fonctionnel permanent,
* 35 000 euros au titre du préjudice esthétique permanent ;
* 16 000 euros au titre du préjudice sexuel ;
* 8 000 euros au titre du préjudice esthétique temporaire
* 2 031,79 euros au titre des frais médicaux et pharmaceutique restant à charge de Mme [V] et une somme de 100 euros par an à compter de 2018, somme à parfaire à la date de l'arrêt de la cour d'appel,
* 15 000 euros au titre du préjudice d'établissement ;
* 30 000 euros au titre du préjudice d'anxiété
* 1 334 540 euros au titre de la perte de chance de gains professionnels
* 230 970 euros au titre de la perte de chance de percevoir la pension de retraire
* 35 000 euros au titre du préjudice de [Y] [V]
* 95 179,5 euros au titre de la perte de revenus de M. [V],
- constater que l'hypertension et l'insuffisance rénale chronique sont des maladies évolutives, et engendrent d'autres pathologies évolutives et réserver ses droits à ce titre,
- condamner le docteur [Z] à payer la somme de 8 000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
- 'dire et juger' que les sommes allouées produiront intérêts à compter de la date de l'exploit introductif d'instance avec capitalisation dans les termes de l'article 1154 du code civil,
- dire que l'assurance la société Mutuelle assurance corps santé français, Macsf Société d'assurance à forme mutuelle relèvera garantira solidairement le docteur [Z] des condamnations à venir à son profit et l'y condamner pour l'ensemble des condamnations y compris les frais irrépétibles et les dépens de procédure, et notamment les frais d'expertise,
- constater que la Cpam est appelée en la cause, et qu'elle sera en droit de faire valoir ses droits sur les frais médicaux pris en charge,
- condamner le docteur [Z] aux entiers dépens ainsi qu'au remboursement des frais d'expertises.
Dans ses dernières écritures transmises par voie électronique le 28 août 2020, le docteur [K] [Z] et la société Mutuelle des assurances du corps de santé français venant aux droits du Sou Médical, intimés, demande à la cour, au visa de l'article L.1142-1 du code de la santé publique, de :
- 'dire et juger' infondé l'appel interjeté par Mme [V] à l'encontre du jugement rendu le 8 janvier 2020 dans l'instance suivie à leur encontre,
- confirmer au contraire le jugement appel en toutes ses dispositions,
En conséquence,
- entrer en voie de condamnation au titre des préjudices exclusivement en lien de causalité directe avec ses manquements du chef de la fracture de la racine de la dent n° 24 et de la prescription du tamik G, et en fixer le quantum dans les proportions conformes à la jurisprudence :
* 25 euros au titre du déficit fonctionnel temporaire du chef de l'hospitalisation d'un jour en rapport avec sa prescription,
* au titre du déficit fonctionnel permanent consistant en la perte d'une dent n° 24 : 1/3 de 1% soit 0,33 % x 1610 euros (valeur du point) soit en conséquence une indemnisation de 532 euros, toutes demandes attenantes à tous autres préjudices qui auraient été endurées par Mme [V] étant rejetées,
* 2 000 euros au titre des souffrances endurées,
En tout état de cause,
- débouter Mme [V] de ses plus amples demandes, fins et conclusions lesquelles sont infondées et exorbitantes,
- 'dire et juger' que le recours des tiers payeurs sera limité à la journée d'hospitalisation du 24 au 25 mai 2003,
- condamner Mme [V] dont les demandes sont aussi infondées qu'abusives demeurant l'acquiescement au jugement des intimés au paiement d'une somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile et aux dépens d'appel.
La Cpam de l'Ariège, assignée à personne, n'a pas constitué avocat.
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L'ordonnance de clôture est intervenue le 15 mars 2022 et l'affaire a été appelée à l'audience du 28 mars 2022, date à laquelle le conseil de l'appelante a sollicité le renvoi de l'affaire. L'affaire a été examinée à l'audience du 5 septembre 2022.
MOTIVATION DE LA DÉCISION :
1. Selon l'article R. 4127-233 du code de la santé publique, 'Le chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s'oblige :
1° A lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science, soit personnellement, soit lorsque sa conscience le lui commande en faisant appel à un autre chirurgien-dentiste ou à un médecin ;
[...]'
2. Il est constant que le docteur [K] [Z] qui était le chirurgien-dentiste traitant de Mme [V] depuis le 30 avril 1999 a, le 23 mai 2003, posé plusieurs couronnes céramo-métalliques dont une couronne à l'emplacement de la dent n° 24 de cette dernière et lui a notamment prescrit à cette occasion un antibiotique dénommé Zithromax®, de la famille des macrolides, contre-indiqué lorsqu'il est associé avec des alcaloïdes de l'ergot de seigle et la cisapride contenus dans le médicament Tamik Gé® qui avait été ordonné à Mme [V] par son médecin traitant pour combattre la migraine.
3. Il n'est pas discuté que Mme [V] qui s'était procurée le médicament prescrit dès la sortie du cabinet dentaire et avait aussitôt absorbé deux cachets, a de retour à son domicile lu la notice du Zithromax® qui précisait que ce produit ne devait pas être associé au Tamik Gé®. Sur recommandation du centre anti-poison qu'elle avait appelé, elle s'est présentée au centre hospitalier du [10] où elle est entrée le 24 mai 2003 à 18 h 09 et sortie le 25 mai 2023 à 12 h 31.
Mme [V] s'est plainte dans le courant du mois de juin 2003 de divers troubles caractérisés par les maux de tête, des douleurs musculaires, des oedèmes des membres inférieurs et des tremblements puis dans les mois suivants de douleurs dentaires ayant conduit à la constatation le 8 juillet 2004 d'une fracture de la racine de la dent n° 24, justifiant une extraction et un traitement médicamenteux. Fin septembre 2011, Mme [V] a vécu un épisode d'insuffisance rénale fonctionnelle pris en charge par le centre hospitalier du [10].
4. L'expert judiciaire a relevé que :
- le tenon vissé sur la dent n° 24 n'était pas dans l'axe, cette configuration ayant pu favoriser une fracture de cette dent au bout d'un an de fonction de sorte que ce défaut était, selon l'expert, responsable pour 50 % dans la survenue de cette fracture,
- s'il était justifié de prescrire un antibiotique du fait de l'état buccal de la patiente, le choix d'un antibiotique de la famille des macrolides devait être évité en raison du traitement médical suivi par Mme [V], ladite prescription n'étant pas conforme aux pratiques médicales en usage à la date des faits, le praticien devant s'enquérir des traitements en cours suivis par la patiente.
5. Le docteur [Z] ne conteste pas le jugement ayant retenu une part de responsabilité du chirurgien-dentiste dans la survenue ultérieure de la fracture de la dent n° 24.
Mme [V] soutient que cette fracture est intervenue dès la pose de la prothèse et malgré le constat de la présence d'une poche parodontale indiquant une pathologie infectieuse. Elle considère que ces faits justifient une pleine responsabilité pour violation des dispositions des articles R. 4127-32 et L. 1110-5 du code de la santé publique.
5.1 Il sera rappelé que l'article R. 4127-32 précité, disposant que 'Dès lors qu'il a accepté de répondre à une demande, le médecin s'engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s'il y a lieu, à l'aide de tiers compétents', a été créé par le décret 2004-802 du 29 juillet 2004, soit postérieurement aux faits litigieux, mais cette codification a été réalisée dans les mêmes termes de l'article 32 du code de déontologie médicale applicable à la date des faits.
L'article L. 1110-5 du code de la santé publique en sa rédaction applicable au litige dispose pour sa part dans son passage utile à l'analyse du présent litige: 'Toute personne a, compte tenu de son état de santé et de l'urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l'efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées. Les actes de prévention, d'investigation ou de soins ne doivent pas, en l'état des connaissances médicales, lui faire courir de risques disproportionnés par rapport au bénéfice escompté.
[...]'
Mme [V] cite également l'article L. 1111-2 du code de la santé publique qui doit être toutefois reproduit, pour la partie utile à l'analyse du présent litige, en sa rédaction à la date des faits :
'Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. Lorsque, postérieurement à l'exécution des investigations, traitements ou actions de prévention, des risques nouveaux sont identifiés, la personne concernée doit en être informée, sauf en cas d'impossibilité de la retrouver.
Cette information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables. Seules l'urgence ou l'impossibilité d'informer peuvent l'en dispenser.
Cette information est délivrée au cours d'un entretien individuel.
[...]'
5.2 Il résulte du rapport de l'expert judiciaire, que le docteur [Z] a, pour couronner la dent n° 24, mis en place un tenon dans un axe qui n'est pas celui de la racine mais que cette pratique n'était pas à elle seule la démonstration d'un travail non consciencieux ni d'une maladresse du praticien, précisant que certains canaux sont difficiles à cathétériser et qu'un défaut d'axe porte rarement à conséquence. Il est notamment précisé : 'un tenon radiculaire est un ancrage par lequel le praticien cherche à utiliser une racine pour supporter une couronne. Cette option est choisie en seconde intention, quand la couronne naturelle est trop abimée ou son volume insuffisant pour qu'on ne puisse plus se contenter de la simple taille prothétique des tissus restants [...] De plus, du fait des contraintes latérales, le tenon peut contribuer, à la manière d'un levier, à provoquer l'éclatement longitudinal de la racine. Cette éventualité est fréquente, en particulier sur les prémolaires maxiliaires. Un tenon qui n'est pas dans l'axe de la racine favorise la survenue d'une telle fracture puisqu'il désigne un point de faiblesse dans la structure de la racine'.
5.2.1 D'une part, l'expert considère qu'aucun élément du dossier ne permet d'affirmer que cette fracture soit survenue durant l'intervention et que 'cette idée est très peu probable'. Il motive cette position en relevant que cette fracture a été suspectée par le docteur [L] le 8 juillet 2004 soit plus d'un an après la pose de la prothèse en relevant le fait que le diagnostic porté par ce chirurgien-dentiste lui est apparu 'peu évident' alors qu'une fracture ancienne aurait été manifeste sur la radiographie prise à cette occasion en révèlant un déplacement des fragments et une lyse osseuse inflammatoire générés par des mouvements liés aux contraintes masticatoires et à l'nflammation locale.
Mme [V] n'apporte aucun élément technique à l'appui de l'affirmation selon laquelle cette fracture aurait été consommée le jour de l'intervention du docteur [Z]. L'hypothèse d'une fracture postérieure de plusieurs mois à cette intervention doit donc être retenue et entre dans la suite probable du mauvais axe adopté pour l'introduction du tenon.
5.2.2 D'autre part, s'il n'est pas discuté que l'existence d'une poche parodontale indiquait une pathologie infectieuse, l'expert a considéré que bien que s'agissant d'une 'circonstance péjorative, d'un facteur de risque', cette poche 'de petite taille, ne constituait pas une contre-indication à la pose d'une couronne' ajoutant : 'on pouvait même au contraire espérer qu'une morphologie adéquate de la couronne prothétique évite les tassements alimentaires et contribue à la préservation de la racine'.
Mme [V] n'apporte pas plus d'élément technique au soutien d'une demande tendant à voir déclarer le docteur [Z] entièrement responsable du dommage lié à cette fracture.
5.2.3 En réalité, les constatations qui précédent conduisent à retenir que les soins apportés par le docteur [Z] dans la mise en place de cette couronne sur la dent n° 24 n'ont pas été les plus appropriés sans qu'il soit démontré par le praticien que le choix d'un axe non conforme aux préconisations en usage à l'époque des faits soit nécessité par l'état de la dent n° 24 ni qu'il ait informé la patiente des risques fréquents ou graves normalement prévisibles que les soins litigieux comportaient.
La conséquence de ces manquements réside en une perte de chance d'éviter une fracture de la dent n° 24 qui n'est en l'espèce attribuée à aucune autre cause sans qu'il soit établi que cette fracture soit survenue lors de la pose de la couronne.
Cette perte de chance doit être évaluée à 50 % et le jugement entrepris doit être confirmé en ce qu'il a limité à cette hauteur l'indemnisation du préjudice subi en lien de causalité directe avec ces manquements.
6. Il ressort ensuite du rapport de l'expert judiciaire, que le docteur [Z] a prescrit un médicament contre-indiqué à l'état de la patiente qui suivait un traitement interdisant l'association de celui-ci avec la famille de l'antibiotique dont Mme [V] a absorbé deux cachets.
Le docteur [Z] a reconnu que l'information selon laquelle Mme [V] suivait un traitement contre les migraines à base de Tamik Gé® figurait dans le dossier médical de la patiente en sa possession et qu'il avait omis de lui demander si elle poursuivait encore ce traitement à la date de l'intervention. Il a indiqué dans ses conclusions qu'il ne contestait pas cette abstention fautive mais a contesté le lien de causalité entre la prescription de l'antibiotique litigieux avec l'hypertension artérielle de Mme [V] à l'origine des troubles fondant l'essentiel des préjudices dont la réparation est recherchée par cette dernière dans ce dossier.
Mme [V] a soutenu que l'hypertension dont elle a souffert après l'absorption de ce médicament n'existait pas antérieurement à l'intervention et a produit le rapport du docteur [I] qu'elle a consultée, considérant que 'ce rapport démystifie les inepties scientifiques de l'expertise judiciaire par l'explication et l'analyse technique des preuves médicales et scientifiques des ouvrages de référence', le livrant ainsi à la discussion contradictoire des parties. Elle a critiqué le rapport d'expertise judiciaire notamment pour s'être appuyé sur les observations du médecin conseil de l'assureur du chirurugien-dentiste sans respecter le principe du contradictoire ainsi que sur l'avis du sapiteur, également dénoncé pour méconnaissance de la littérature scientifique qui établit un lien entre la crise d'ergotisme provoquée par la prescription médicamenteuse contre-indiquée et l'hypertension artérielle ainsi que l'insuffisance chronique dont elle souffre.
6.1 ll sera constaté que Mme [V] ne soulève pas la nullité de l'expertise judiciaire ni ne sollicite de contre-expertise. La cour dispose d'éléments suffisants et contradictoirement débattus pour l'examen des questions de fait mobilisées par les demandes de l'appelante étant rappelé que selon l'article 11 du code de procédure civile, 'les parties sont tenues d'apporter leur concours aux mesures d'instruction sauf au juge à tirer toute conséquence d'une abstention ou d'un refus'.
6.2 Il importe de reprendre les éléments tirés du dossier médical de Mme [V]. Force est de constater que l'expert a relevé qu'en réponse à sa demande écrite d'autorisation faite à la patiente d'interroger le médecin traitant, la patiente a communiqué un certificat difficilement lisible et succinct ne renseignant pas précisément sur l'état antérieur exact de l'appelante étant rappelé que cette dernière souffre depuis l'âge de 17 ans de migraines. Par attestation du 3 juillet 2006, Mme [M], pharmacienne à [Localité 2], atteste d'une absence de délivrance par son officine de produits contre l'hypertension.
Mme [V] indique avoir consulté son médecin traitant dès le 26 mai 2003 qui aurait mis à sa disposition un tensiomètre pour surveiller sa tension. La liste des pièces médicales consultées par l'expert judiciaire sur la période postérieure à la sortie de la patiente de l'hôpital est peu fournie ne permettant pas de documenter avec précision le traitement postérieur des troubles d'hypertension artérielle puis d'insuffisance rénale et leur étiologie qui a pu alors être évoquée.
Il n'est toutefois pas discuté que le 20 juin 2003, le médecin traitant a envoyé Mme [V] consulter un cardiologue qui a proposé une surveillance ambulatoire de la pression artérielle pendant 24 heures puis lui a prescrit divers médicaments courant juin 2003 à la suite de doléances portant sur des nausées, des maux de tête, des douleurs musculaires et des oedèmes des membres inférieurs. Il apparaît que Mme [V] a par la suite suivi des traitements contre l'hypertension en 2006 modifiés en présence de divers troubles tels que des nausées, des vomissements et de la fatigabilité. Cette dernière a présenté un épisode d'insuffisance rénale fonctionnelle à la fin du mois de septembre 2011. Il est mentionné que le 7 novembre 2011, le docteur [J], néphrologue à l'hôpital de [Localité 2], a attribué cet épisode à une déshydratation et à la prise de spironolactone (contenue dans l'Aldactazine® ) ainsi que l'expert l'a relevé à la lecture du courrier de ce médecin. Cette substance est étrangère au médicament prescrit par le docteur [Z]. Le traitement a été ainsi adapté à la dysgueusie, aux maux de tête et aux douleurs musculaires que la patiente continuait à souffrir.
Il n'est pas discuté que Mme [V] a indiqué à l'expert subir des migraines depuis l'âge de 17 ans, les crises survenant après l'ingestion de certains aliments, les douleurs concernant le côté gauche, dans la région ophtalmique s'accompagnant de troubles de la vue, de nausées, de photophobie et pouvant durer jusqu'à 24 heures. Elle était traitée au moment des faits par la prise du médicament Tamik gé®.
6.3 L'expert a relevé que les mesures effectuées lors de l'admission de la patiente aux urgences ont mis en évidence une tension artérielle élevée, revenue à la normale le lendemain matin à 6 heures. Le sapiteur, Mme [O] [S], directrice du centre régional de pharmaco-vigilance pour la région Languedoc-Roussillon et dont l'avis a été recueilli conformément aux dispositions réglementaires, a qualifié cette hausse d'épisode hypertensif en considérant que la prise de 500 mg d'azithromycine en une prise unique ne peut en aucun cas rendre compte d'une hypertension artérielle permanente. Elle a attribué la hausse de tension constatée le jour de la prise du médicament litigieux à 'l'anxiété probable et compréhensible de Mme [V] en 'découvrant' cette contre-indication 'absolue' sur la notice du médicament'.
Pour parvenir à ce constat, le sapiteur indique avoir procédé à des recherches lui permettant d'affirmer qu'aucune donnée scientifiquement valide ne vient étayer 'le fait qu'une prise ponctuelle de 500 mg d'azithromycine était capable d'augmenter, dans les trois heures suivant la prise, significativement les concentrations plasmatiques de dihydroergotamine'. Il est aussi précisé que la dihydroergotamine (DHE) 'est elle-même un faible inhibiteur du CYP 450 3A4 (donc capable d'inhiber en partie son propre métabolisme) et d'induire en conséquence une faible accumulation au cours du temps pouvant rendre compte d'une argumentation progressive des résistances périphériques. Ce potentiel 'hypertenseur' est contrôlé grâce aux propriétés 'agoniste partiel' de la DHE, ce qui limite, surtout en traitement chronique, les phénomènes vasomoteurs liés à des dysfonctions sérotoninergique et/ou adrénergique fréquentes chez les patients migraineux. Il peut potentiellement exister à l'arrêt une instabilité tensionnelle transitoire, dépendante du tonus sérotoninergique/adrénergique propre à chaque individu. Cette instabilité sera d'autant plus atténuée que la vitesse d'élimination de la DHE sera lente, permettant une réadaptation de la régulation tensionnelle au nouvel état physiologique sans DHE'.
Parmi les autres facteurs à prendre en compte outre l'effet vasoconstricteur propre de la DHE prise depuis 18 mois, le sapiteur évoque la prise de naproxène, un anti-inflammatoire non stéoridien (Alève®) qui peut à elle seule entraîner une poussée hypertensive de l'ordre de 5 mm Hg ainsi que les effets hypertensifs du stress.
Ces conclusions sont assorties de références à des monographies anglosaxones, référencées.
Il a été par ailleurs précisé que le recensement des cas notifiés au système français de pharmacovigiliance n'avait pas permis de relever un cas d'hypertension artérielle en lien avec une prise concomitante d'azithromycine et de dihydroergotamine mais seulement cinq cas d'hypertension dont trois graves à la suite de la prise de dihydroergotamine seule. Trois de ces cas ont évolué vers un rétablissement sans séquelle.
Répondant au dire de Mme [V] sur la question de la portée des mentions figurant au Thesaurus des interactions médicamenteuses rédigé par l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM 2014), l'expert a d'abord relevé que dans le passage cité par Mme [V] en page 7, l'interaction entre les alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs dont notamment la dihydroergotamine (DHE) d'une part et l'érythromycine d'autre part entraîne un risque de 'vasoconstriction coronaire ou des extrémités (ergotisme) ou de 'poussées' hypertensives , ces dernières devant être distinguées de l'hypertension artérielle persistante. Ensuite, examinant d'autres passages du même ouvrage, non cités, par l'appelante (p. 70 et 131), l'expert a relevé que l'association de la DHE avec les macrolides (sauf spiramycine) peut développer des risques d'ergotisme avec possibilité de nécroses des extrémités (inhibition de l'élimination hépatique de l'alcaloïde de l'ergot de seigle) sans citer un risque d'hypertension artérielle (momentanée ou persistante).
L'ergotisme est défini par le docteur [S] comme étant 'caractérisé par une association de vasospasmes (le plus souvent d'artères de petit et moyen calibre) et de troubles centraux (convulsions, hallucinations le plus souvent)' (page 7 de son avis).
Il était en définitive conclu par l'expert judiciaire à une possible labilité de l'hypertension artérielle de Mme [V], les valeurs enregistrées au début de l'hospitalisation correspondant 'probablement à une majoration (provoquée par le stress résultant de la situation) d'un terrain méconnu d'hypertension dont souffrait Madame [V] préalablement au 24 mai 2003 et qui a été révélée à cette occasion' ajoutant que 'la dihydroergotamine, qui a été prise pendant 18 mois est la seule substance à incriminer (avec une participation éventuelle et non significative d'anti-inflammatoires non stéroïdiens)', le rapport insistant sur le fait que la découverte de cette hypertension au cours de son hospitalisation du 24 au 25 mai 2003 'ne peut en aucun cas être reliée à une prise unique d'azithromycine le 24 mai 2003".
Bien qu'ayant précisé dans son dire qu'il n'existait aucune étude scientifique concernant l'association des deux médicaments, affirmation corroborée par les résultats de cette recherche d'antécédents, Mme [V] maintient l'existence d'un lien de causalité entre son état constaté postérieurement à l'intervention du docteur [Z] avec l'administration du médicament prescrit.
La seule pièce produite à cette fin pour contredire les conclusions de l'expert et de son sapiteur est un 'rapport médical' établi par une personne présentée comme étant 'le docteur [I] [F]' demeurant '[Adresse 6]' et indiquant être 'docteur en pharmacie', à qui Mme [V] indique avoir confié le rapport d'expertise et l'avis du sapiteur et bien d'autres pièces médicales la concernant. Ce document ne dit absolument rien sur les compétences exactes de cette personne dont Mme [V] assure que celle-ci a des 'diplômes français', ni les conditions de sa saisine. Ce rapport présenté en deux phases, apparemment écrit en français (en l'absence de toute production du même texte en anglais) reprend en réalité l'argumentaire de l'appelante n'analysant aucune littérature anglo-saxone autre que l'une citée par le sapiteur ni française autre que le Vidal, le Larousse médical et le Thesaurus 2014, décriant l'allusion par l'expert à un article de Wikipédia sans pour autant démontrer que l'hypertension décrite comme sévère dont l'existence à la date de sortie de l'hôpital n'est pas documentée est devenue permanente en lien de causalité directe avec l'absorption du Zithromax®.
Certes, le docteur [B], néphrologue de la patiente, a écrit à un de ses confrères, quinze ans après les faits, que 'l'insuffisance rénale modérée' intervient 'dans un contexte d'hypertension artérielle ancienne ayant débuté après une crise d'ergotisme' sans faire aucune référence à l'interaction médicamenteuse et sans dater ce début d'hypertension artérielle. Ainsi qu'il a été vu, Mme [V] était déjà traitée au long cours à la dihydroergotamine, le traitement ayant été poursuivi après les faits.
L'article rédigé en anglais (Mastour et al.) rédigé en 2002, communiqué à l'expert par Mme [V], fait état d'interaction avec l'ergotamine et non à la dihydroergotamine comme l'expert le souligne et ne rapporte que des accidents caractérisés par des ischémies et non des hypertensions.
6.4 Il suit de l'ensemble de ces constatations que Mme [V] ne rapporte pas la preuve dont la charge lui incombe, de l'existence d'un lien de causalité direct et certain entre la prescription d'un médicament contre-indiqué n'ayant donné lieu qu'à une seule prise et une hypertension permanente s'inscrivant dans un contexte favorisé par un terrain traité de longue date par un médicament susceptible à lui seul de créer les conditions d'un ergotisme.
S'il n'est pas discuté que cette prescription a généré chez la patiente un stress favorisant un épisode temporaire de hausse de tension artérielle, créant par ce seul fait un dommage devant donner lieu à réparation dans les strictes limites de cet épisode, l'ensemble des conséquences dommageables d'une hypertension artérielle permanente et de ses suites pathologiques, ne sauraient donner lieu à condamnation du docteur [Z].
7. Au titre de la réparation du dommage consécutif à la faute relevée concernant le traitement de la dent n° 24, l'expert judiciaire a d'abord retenu un déficit fonctionnel temporaire partiel correspondant à la période des soins réalisés par le docteur [N] dans le cadre de l'extraction de la racine de la dent n° 24 le 17 septembre 2004 et évalué à une semaine sans aucune autre précision. Mme [V] a chiffré sa demande sur ce point à la somme de 959,04 euros sur la base de 54 jours (calculés sur la période allant jusqu'au retrait des sutures) x 17,76 euros (50 % de 35,52 euros).
Le tribunal qui était saisi de cette demande noyée comme en appel dans un montant global comprenant également le déficit temporaire partiel attribué à l'incompatibilité médicamenteuse, n'y a pas répondu autrement que par un rejet du surplus des demandes.
Ce poste de préjudice inclut pour la période antérieure à la consolidation, la perte de qualité de vie et des joies usuelles de la vie courante durant cette période, et notamment des conditions plus ou moins pénibles de cette incapacité. La durée de celle-ci ne saurait être retenue jusqu'à la dépose des sutures en l'absence de tout élément objectivant la durée revendiquée à ce titre par Mme [V] et s'agissant en outre de l'extraction d'une dent.
Il sera donc jugé que ce poste doit être indemnisé de la manière suivante selon la propre formule de calcul de l'appelante avec application du taux de perte de chance : 10 jours x 17,76 euros (50 % de 35,52 euros) X 50 % (taux de perte de chance) soit 88,80 euros. Le jugement entrepris sera donc réformé sur ce point.
Le tribunal a fait une exacte appréciation du déficit fonctionnel permanent lié à la perte de la dent n° 24, sur la base des conclusions de l'expert judiciaire, soit 0,33 % x 1610 euros (valeur du point) soit 532 euros, l'expertise judiciaire ayant relevé qu'il existait un état antérieur en raison du délabrement de la dent portant une prothèse fixe de telle sorte qu'appliquant déjà la perte de chance de 50 % sur le taux de 1 % communément retenu pour une dent saine et tenant compte de cet état antérieur, le premier juge a justement fixé ce taux aux deux tiers de sa valeur. La décision sera donc confirmée sur ce point.
Le tribunal ne s'est pas expressément prononcé sur la demande en paiement d'une somme de 50 000 euros au titre du 'préjudice d'impréparation en matière médicale', ayant rejeté globalement toute les autres demandes que celles retenues par le premier juge. Ce préjudice est en réalité celui lié au manquement à l'obligation d'information effectivement retenu en son principe par le présent arrêt.
Le non-respect, par un professionnel de santé, de son devoir d'information cause à celui auquel l'information était due, lorsque ce risque se réalise, un préjudice moral résultant d'un défaut de préparation aux conséquences d'un tel risque, qui, dès lors qu'il est invoqué, doit être réparé.
Au regard des éléments du dossier concernant la fracture de la racine de cette dent et son traitement en présence d'une situation infectieuse, l'indemnisation doit être faite fixée à la somme de 1 000 euros.
8. Au titre de la réparation du dommage consécutif à la faute relevée concernant la prescription du médicament Zithromax®, le préjudice subi en lien de causalité strictement établi avec cette prescription consiste en un déficit fonctionnel temporaire total correspondant à la journée d'hospitalisation faisant suite à la seule prise de ce médicament le 24 mai 2003.
Sur la base des éléments de calcul fondant la demande (Smic horaire de 10,15 euros soit 70,35 euros par jour devant être divisée par deux), celle-ci sera admise pour la seule somme de 35,52 euros. Le jugement sera infirmé sur le montant accordé.
9. L'expert judiciaire a conclu que 'dans leur globalité les souffrances endurées seront qualifiées de légères (1/7)'. Dans ses demandes, Mme [V] qui sollicite à ce titre l'allocation de la somme totale de 205 000 euros dont 35 000 euros pour l'hospitalisation du 24 mai 2003, ne chiffre que les souffrances qu'elle attribue aux conséquences de l'association contre-indiquée des deux médicaments. Le principe d'un tel préjudice a été évoqué par l'expert et son évaluation doit être limitée à la seule hospitalisation du 24 mai 2003 au cours de laquelle il lui a été fait absorber du charbon actif sans qu'il soit documenté des souffrances excédant l'évaluation faite par le premier juge qui a fixé ce poste à hauteur de 2 000 euros. La décision sera confirmée sur ce point.
10. Mme [V] sera déboutée de toutes ses demandes qui se rapportent à des préjudices soufferts et imputés aux conséquences de l'hypertension artérielle permanente dont le lien de causalité avec les fautes commises par M. [Z] n'est pas établi.
11. L'instance d'appel a permis de faire droit même en faibles proportions à certaines demandes de Mme [V]. Les dépens d'appel seront donc mis à la charge de M. [K] [Z] et de la Macsf.
12. Il n'est toutefois pas inéquitable en l'espèce de laisser à la charge de Mme [V] les frais non compris dans les dépens qu'elle a pu exposer à l'occasion de cette procédure d'appel. Il sera débouté de sa demande présentée au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
M. [K] [Z] et de la Macsf, parties tenues aux dépens, ne peuvent bénéficier d'une indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS :
La cour statuant dans la limite de sa saisine, publiquement, réputée contradictoirement et en dernier ressort,
Confirme, en toutes ses dispositions soumises à la cour, le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Foix le 8 janvier 2020 à l'exception de celles relatives aux déficits fonctionnels temporaires et au préjudice d'impréparation.
Statuant à nouveau sur les chefs infirmés et y ajoutant,
Condamne M. [K] [Z] à payer à Mme [G] [C] épouse [V] les sommes de :
- 88,80 euros au titre de l'indemnisation du préjudice fonctionnel temporaire partiel subi au titre de l'arrachage de la racine de la dent n° 24,
- 1 000 euros au titre de l'indemnisation du préjudice d'impréparation de l'intervention du 24 mai 2003,
- 35,52 euros au titre de l'indemnisation du préjudice fonctionnel temporaire subi au titre de la prescription fautive du médicament Zithromax®.
Condamne M. [K] [Z] et la Mutuelle Assurances du Corps de Santé Français venant aux droits du Sou Médical aux dépens d'appel.
Déboute Mme [G] [C] épouse [V] de sa demande présentée sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Déboute M M. [K] [Z] et la Mutuelle Assurances du Corps de Santé Français venant aux droits du Sou Médical de leur propre demande au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Le Greffier Le Président
N. DIABY M. DEFIX
