COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 80H
5e Chambre
ARRET N°
CONTRADICTOIRE
DU 28 MARS 2019
N° RG 17/03859
N° Portalis DBV3-V-B7B-RXLA
AFFAIRE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE [Localité 1]
C/
CENTRE DE CARDIOLOGIE D'EVECQUEMONT
Décision déférée à la cour : Jugement rendu(e) le 16 Juin 2017 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de VERSAILLES
N° RG : 14-01728
Copies exécutoires délivrées à :
Me Valérie SCHMIERER-LEBRUN
Copies certifiées conformes délivrées à :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE [Localité 1]
Société CENTRE DE CARDIOLOGIE D'EVECQUEMONT
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE VINGT HUIT MARS DEUX MILLE DIX NEUF,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE [Localité 1]
Département des affaires juridiques
Service Contrôle-Législation
[Adresse 1]
représentée par Mme [D] [G] (Inspecteur contentieux) en vertu d'un pouvoir général
APPELANTE
****************
CENTRE DE CARDIOLOGIE D'EVECQUEMONT
[Adresse 2]
[Adresse 2]
représentée par Me Valérie SCHMIERER-LEBRUN, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 164
INTIMEE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 29 Janvier 2019, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Olivier FOURMY, Président,
Madame Carine TASMADJIAN, Conseiller,
Madame Caroline BON, Vice présidente placée,
Greffier, lors des débats : Madame Florence PURTAS,
Le centre cardiologique d'Evecquemont (ci-après dénommé 'le Centre'), est un établissement de soins de médico-cardiologie privé. Il prend en charge des pathologies cardio-vasculaires en urgence (soins intensifs cardiologiques, chirurgie interventionnelle, coronographies, dilatations coronaires et périphériques) outre des diagnostics, des consultations spécialisées et les hospitalisations de cardiologie aiguë.
Dans le cadre de l'article L. 162-22-6 d) du code de la sécurité sociale, cet établissement a signé avec l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile de France, le 1 avril 2007, un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (ci-après désigné 'CPOM' ) pour une durée de cinq ans.
L'établissement bénéficie, dans ce cadre, d'un financement par perception d'un prix de journée global par patient.
La caisse primaire d'assurance maladie [Localité 1] (ci-après, la 'CPAM' ou la 'Caisse'), dans le cadre d'une action locale de contrôle de remboursement des soins et transports pris en charge concernant des patients hospitalisés au sein du centre cardiologique d'Evecquemont, a estimé avoir, pour la période du 1er avril 2010 au 29 février 2012, indûment pris en charge des actes, en plus du prix de journée, qui n'auraient pas été justifiés, selon elle, par la nécessité de séances de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, seuls cas envisagés par l'accord pour opérer une sortie du forfait. L'analyse de l'activité du centre de cardiologie aurait ainsi mis en évidence le règlement de prestations à l'acte alors que le financement était déjà couvert par le prix de journée. La CPAM estime avoir réglé, au total, à tort, sur cette période, des prestations et des frais de transport pour un montant de 12 649,69 euros.
Le 30 août 2012, la Caisse a adressé au Centre un courrier de constatation des anomalies et des irrégularités de facturation pour ce montant et joignait un tableau récapitulatif des prestations considérées comme indues.
Par lettre du 28 septembre 2012, le Centre a contesté la créance de la Caisse et a fait valoir ses observations. Il lui indiquait que les frais de transport des patients hospitalisés et les soins reçus à l'extérieur répondaient tous à des prescriptions de médecins ne dépendant pas du Centre et sur lesquels il n'avait aucune maîtrise et qu'il ne pouvait pas davantage refuser d'exécuter.
Par courrier du 28 janvier 2013, la Caisse a maintenu sa position et a adressé à l'établissement une notification d'indu pour un montant rectifié de 11 992,38 euros sur le fondement des dispositions de l'article L. 133-4 et R. 133-9 du code de la sécurité sociale.
Le 19 février 2013, le Centre a saisi la commission de recours amiable ('CRA') de la Caisse aux fins d'obtenir l'annulation de l'indu au motif que les actes visés dans le tableau récapitulatif établi par la Caisse ne pouvaient s'inscrire dans le tarif « prix de journée tout compris » tel qu'il résulte de l'article 4 de l'annexe à la convention susvisée, puisqu'aucun d'entre eux n'avait été prescrit et exécuté en son sein.
Lors de sa séance du 7 août 2014, la commission de recours amiable a confirmé la décision de la Caisse et a dit la répétition de l'indu bien fondée.
Le 22 octobre 2014, le Centre cardiologique a contesté cette décision devant le tribunal des affaires de sécurité sociale des Yvelines lequel, par jugement du 16 juin 2017, a :
- débouté la Caisse primaire d'assurance maladie [Localité 1] de sa demande en paiement de la somme de 11 992,38 euros à l'encontre du centre cardiologique d'Evecquemont ;
- condamné la Caisse à payer au centre cardiologique d'Evecquemont la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Par courrier du 25 juillet 2017, enregistré le 26 juillet 2017, au greffe de la cour, la Caisse a relevé appel de cette décision et les parties ont été convoquées à l'audience du 3 avril 2018.
Reprenant oralement les conclusions écrites qu'elle a adressées le 21 janvier 2019, la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 1], représentée à l'audience par Mme [E], munie d'un pouvoir, demande à la cour de réformer le jugement en ce qu'il l'a :
- déboutée de sa demande de paiement de la somme de 11 992,38 euros à l'encontre du centre de cardiologie d'Evecquemont et valider par voie de conséquence sa créance ;
- condamnée au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Reprenant oralement ses conclusions écrites, le centre cardiologique d'Evecquemont demande à la cour de :
- déclarer la caisse primaire d'assurance maladie mal fondée en son appel ;
- confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu le 16 juin 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Yvelines ;
- et de condamner la Caisse primaire d'assurance maladie à lui verser la somme de 10 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour renvoie aux conclusions et pièces déposées et soutenues à l'audience, conformément à l'article 455 du code de procédure civile.
MOTIFS DE LA COUR
La cour constate que la nullité de la procédure de recouvrement pour absence de mise en demeure préalable n'est plus soutenue en cause d'appel.
Sur l'indu
A l'appui de son appel, la Caisse primaire fait valoir que les cliniques de soins de suite et de rééducation bénéficient d'une tarification dérogatoire à la réglementation, sous forme d'un prix de journée tout compris couvrant l'ensemble des frais pris en charge par l'assurance maladie à l'occasion de l'hospitalisation des patients. Ces frais couvrent la rémunération des médecins, les médicaments, les frais de transport et toutes les autres dépenses de soins engagées au cours du séjour en soins de suite et de rééducation. Seules les séances de dialyse, de chimiothérapie, de radiothérapie, et les frais de transports afférents à ces activités, ont été exclusivement exclus du prix de journée.
Ces tarifs ont été intégrés dans le CPOM signé entre la CPAM [Localité 1] et le centre Cardiologique d'Evecquemont le 1 avril 2007 lequel détermine, seul, les obligations contractuelles de ce dernier. Elle estime que les prestations et frais de transport, qu'elle a énuméré dans un tableau récapitulatif joint en annexe à la notification d'indu ne pouvaient être remboursés au titre de l'assurance maladie puisqu'ils étaient déjà pris en charge dans le cadre de la tarification du prix de journée, conformément à la convention signée.
La Caisse estime qu'il importe peu que les actes aient été prescrits et exécutés hors de l'établissement (à l'exception des actes de chimiothérapie, de dialyse et de radiothérapie et des transports y afférents), et qu'ils doivent être pris en charge par l'établissement de soins de suite et de rééducation. Elle fait valoir que le fait que les signataires du CPOM aient exclus de la tarification « prix de journée tout compris » seulement trois types d'actes qui sont nécessairement prescrits et exécutés à l'extérieur de l'établissement, signifie que tous les autres actes prescrits et exécutés aussi hors établissement, doivent être inclus dans le « prix de journée tout compris » dès lors qu'ils se situent dans le temps de l'hospitalisation de l'établissement de soins de suite et de rééducation. Elle argue du principe selon lequel le contrat constitue la loi des parties et s'applique même si celles-ci n'en ont pas prévu toutes les conséquences. Elle ajoute qu'il ne saurait être déduit du silence du contrat sur telle ou telle prestation une obligation de prise en charge en sus du prix de journée.
La Caisse souligne que les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale lui permettent, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facture des frais de transport, de les recouvrer auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Enfin, s'agissant de la justification du principe et du montant de sa créance, la Caisse estime que le tableau récapitulatif qu'elle produit est expurgé des dépenses de santé correspondant à des soins de chimiothérapie, radiothérapie ou de dialyse et que si le Centre en doute, il lui appartient de dire lesquelles elle remet en cause.
Le Centre, après avoir indiqué que la Caisse a changé d'opinion par rapport à sa pratique antérieure, sans s'expliquer sur ce revirement, conteste la nouvelle application qu'elle fait du CPOM. Il fait valoir, en substance, que le régime dérogatoire dont il bénéficie tel que défini par le CPOM ne s'applique qu'aux actes, consultations et transports y afférents en lien avec le séjour du patient au sein du Centre, et ne met en aucun cas à sa charge le coût des actes de suivi post opératoires et des soins liés à des maladies intercurrentes ou le coût des transports y afférents. Il relève que les dépenses litigieuses sont sans lien avec le séjour des patients en son centre et ne sont ni prescrites ni réalisées par un médecin de celui-ci, ce que démontre un échantillon de convocations rédigées par des médecins extérieurs. Il était donc contraint de diligenter ces transports pour les patients.
Il ajoute que, s'agissant de ces actes et des transports, il convient de se référer à la réglementation de droit commun, qui met leur coût à la charge de l'assurance maladie et non de l'établissement de SSR.
Le centre considère par ailleurs que la Caisse ne saurait justifier le principe et le montant de sa créance en excipant un tableau récapitulatif qu'elle a établi pour les besoins de la cause. Il estime que ce document n'est pas probant et que c'est par un renversement de la charge de la preuve que la Caisse soutient qu'il appartient au centre de démontrer que les frais dont il est demandé le remboursement ne font pas partie du prix de journée. Il soutient que c'est à la Caisse de démontrer qu'elle a pris en charge des frais qui étaient déjà inclus dans le prix de journée.
Enfin, le Centre explique que l'action en restitution de la CPAM est mal dirigée dès lors qu'il n'existe aucun indu, et que la Clinique n'est ni le 'prescripteur' ni 'l'exécutant' des prestations, et n'a perçu aucun remboursement au titre de ces prestations. Le Centre en conclut qu'il ne peut être réclamé le remboursement d'une somme qu'il n'a ni facturée, ni perçue.
Sur ce,
Au préalable, la cour considère que la question n'est pas de savoir si l'indu peut ou non être réclamé au Centre cardiologique puisque les termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale sont dénués de toute ambiguïté à cet égard et, si l'indu était considéré fondé, le Centre serait tenu au paiement des sommes réclamées par la Caisse.
Mais encore faudrait-il que cet indu puisse être réclamé au Centre cardiologique, ce qui n'est pas le cas en l'espèce.
Il est constant que, comme souligné par la Caisse, dans un souci de meilleure gestion mais également par un souci d'économie, l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile de France a souhaité mettre en place un système spécifique de prise en charge des soins, notamment des soins de suite et de réadaptation, par la signature de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens.
Il n'est pas contestable, bien que le centre soit un centre de cardiologie, qu'il dépend de ces contrats pluriannuels, étant également un centre de réadaptation.
Aux termes de l'article 11 du CPOM
l'établissement s'engage à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels que fixés par les avenants tarifaires et à se conformer aux caractéristiques attachées au bénéfice de modalités tarifaires particulières.
L'article 4 de l'annexe stipule en outre, au titre « soins de suite polyvalents »
L'établissement bénéficie, pour son service de soins de suite polyvalents, d'un prix de journée « tout compris ». Par dérogation à la réglementation, notamment à l'article R 162-31 et suivants du code de la sécurité sociale, ce prix de journée couvre l'ensemble des frais, y compris la rémunération des praticiens, pris en charge par l'assurance-maladie à l'occasion de l'hospitalisation des patients. Seules les dépenses de dialyse, de chimiothérapie et de radiothérapie donnent lieu, sur justification, à un remboursement en sus du tarif journalier. Le prix de journée intègre le financement de l'organigramme type joint en annexe (...). (souligné par la cour)
Il n'est pas contesté que la tarification, dérogatoire à la réglementation, s'entend notamment d'un prix de journée tout compris couvrant l'ensemble des frais pris en charge par l'assurance maladie à l'occasion de l'hospitalisation des patients y compris la rémunération des médecins lorsqu'ils sont salariés, les médicaments, les frais de transport et toutes autres dépenses de soins en cours de séjour SSR.
Le contrat et ses annexes n'évoquent par contre pas la question de la prise en charge des transports qui ne sont pas liés à l'hospitalisation ou aux soins dispensés hors de l'établissement de soins de suite ou de rééducation.
Si les CPOM prévoient expressément trois exceptions seulement, à savoir les transports liés aux soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, il demeure que, comme la Caisse l'a souligné elle-même dans ses écritures, chaque poste de dépense a été étudié par la fédération hospitalière avant que ne soit déterminé le prix de journée.
Pour autant, la lecture des textes ci dessus rappelés montre qu'ils ne tendent à inclure, dans le prix journée tout compris, que l'ensemble des frais pris en charge par l'assurance maladie à l'occasion de l'hospitalisation du patient dans l'établissement considéré.
De surcroît, la Caisse ne fournit aucun élément d'aucune sorte qui permettrait de considérer que les frais litigieux ont été pris en compte lors des discussions ayant conduit au prix de journée.
Or, il est incontestable que les frais et transports en cause ici ne pouvaient avoir constitué un tel 'poste de dépense' puisque, par définition, ils ne pouvaient être ni anticipés ni connus par le centre. Par ailleurs, les soins et transports étant déterminés par la demande d'un médecin qui n'est pas le salarié du centre et à la demande duquel celle-ci ne saurait s'opposer, sauf motif impératif de santé, le Centre ne pouvait avoir aucune maîtrise sur ces prescriptions et donc les dépenses. Imposer aux établissements privés de santé sous CPOM de payer pour de tels frais ou transports reviendrait à leur demander d'anticiper sur l'imprévisible.
En l'espèce, le centre cardiologique démontre, par la production des fiches de prescription d'examens complémentaires, que les sommes dont le remboursement est demandé par la Caisse ne correspondent ni à l'hospitalisation du patient dans le Centre, ni à des prestations dont ils auraient bénéficié en son sein. Elles correspondent à des prestations sollicitées ou prescrites par des prestataires de santé extérieurs, notamment des médecins n'exerçant pas dans l'établissement. Ces prestations sont la suite d'hospitalisations antérieures ou délivrées à l'occasion d'une hospitalisation dont ils ont fait l'objet dans d'autres établissements. Certains transports concernent d'ailleurs des rendez-vous médicaux relatifs à des pathologies sans lien avec le séjour des patients au sein du Centre, ou des rendez-vous prescrits avant leur hospitalisation au Centre.
Le Centre démontre ainsi qu'il s'agit le plus souvent de patients greffés ou opérés en chirurgie cardiaque à l'hôpital [Établissement 1] et qui sont régulièrement convoqués par le service du Professeur [C] en consultation, à la demande de celui-ci. Le Centre justifie que certains transports litigieux ont été effectués sur prescription de l'hôpital [Établissement 2] comme en atteste, par exemple, le courrier du 7 avril 2010 de son Directeur selon lequel «'Leur transport ambulancier [des patients]est à notre charge. Pour nous permettre de l'honorer dans les meilleures conditions, nous vous serions très reconnaissants de bien vouloir faxer votre commande d'ambulance 48 heures à l'avance auprès du Service Central des Ambulances de l'Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, selon l'imprimé joint (')'».
Par ailleurs, le Centre verse aux débats un courrier du Directeur des relations avec les partenaires de santé de la caisse [Localité 1] qui va en contradiction avec ce qu'elle soutient aujourd'hui à l'audience. En effet, M. [U], interrogé à l'époque, préalablement à la présente contestation, répondait, par courrier du 15 mars 2006, s'agissant de la prise en charge des prestations dont bénéficiaient des assurés sociaux, à la demande de prestataires extérieurs :
Vous m'avez interrogé le 1er mars dernier sur les modalités de prise en charge d'examens, de consultations et de frais de transport relatifs à vos patients placés en soins de suite et réadaptation et qui sont «'convoqués'» à la demande du praticien les ayant préalablement opérés ou suivis.
En l'état actuel de la législation, les frais de transport sont à la charge de l'établissement qui «'convoque'» les personnes en cause.
Les consultations ou actes sont également inclus dans la dotation globale au même titre que les consultations externes, le principe étant admis que l'établissement dans lequel exerce le médecin prescripteur est réputé demandeur.
Par contre, quand il s'agit réellement de transfert provisoire pour des actes ou des soins itératifs, la règle est différente puisque l'établissement demandeur est le centre de soins de suite.
Dans cette hypothèse, les frais sont à votre charge car inclus dans le prix de journée de votre établissement.
S'agissant d'échanges entre établissements privés, la règle de l'établissement demandeur subsiste pour tous les transferts inférieurs à 48 heures, au-delà, il s'agit d'un transfert définitif.
La Caisse, qui ne conteste pas que sa réclamation résulte d'un changement d'interprétation des conventions, ne fournit cependant pas d'explication pertinente sur ce revirement qui permettrait de le justifier, alors même que les textes n'ont pas été modifiés.
La circulaire du 27 juin 2013 qu'elle invoque, et qui est d'ailleurs postérieure à la période concernée, ne saurait, en l'espèce, justifier un quelconque revirement ni surtout être créatrice de droits pour les Caisses. En outre, il sera relevé que cette circulaire est en contradiction avec la lettre rappelée ci-dessus et qu'elle n'apporte aucun éclaircissement sur le calcul du prix de journée des établissements visés au d) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale (établissements de santé privés autres que ceux mentionnés aux b) et c), c'est-à-dire des établissements de santé'à but non lucratif), ayant conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens avec l'agence régionale de santé, catégorie dans laquelle entre, sans conteste, le Centre cardiologique d'Evecquemont.
Il résulte de ce qui précède que c'est à tort que la Caisse a prétendu au remboursement, par le centre cardiologique d'Evecquemont, d'une somme d'un montant de 11 992,38 euros.
Le jugement est confirmé sur ce point.
Sur les demandes au titre de l'article 700 du code de procédure civile et les dépens
Le Centre justifie le montant sollicité de ce chef par la multiplicité des recours formés par la Caisse contre lui, alors même qu'elle est déboutée, à chaque fois, de ses prétentions. Il relève que ces contentieux récurrents ont un coût non négligeable pour les établissements de santé, contraints d'engager des frais de représentation, alors que leur équilibre financier est fragile.
La Caisse qui succombe à l'instance sera condamnée à payer au Centre cardiologique d'Evecquemont une indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile qu'il est équitable de fixer à la somme de 3 000 euros, en sus de celle allouée en première instance.
La cour rappelle qu'aux termes de l'article R. 144-10 du code de la sécurité sociale, la présente procédure est exempte de dépens.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, par arrêt réputé contradictoire,
Confirme, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 juin 2017 par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Yvelines ;
Y ajoutant,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie [Localité 1] à payer au centre cardiologique d'Evecquemont une somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Déboute les parties de toute demande autre, plus ample ou contraire ;
Rappelle que la présente procédure est exempte de dépens ;
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Florence Purtas, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,
