COUR D'APPEL
DE
VERSAILLES
Code nac : 89A
5e Chambre
ARRET N°20/861
CONTRADICTOIRE
DU 19 NOVEMBRE 2020
N° RG 19/02067
N° Portalis
DBV3-V-B7D-TFTN
AFFAIRE :
[N] [O]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-S EINE
Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 11 Avril 2019 par le Tribunal de Grande Instance de NANTERRE
N° RG : 17/02585
Copies exécutoires délivrées à :
-Me Arnaud OLIVIER
-CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-S EINE
Copies certifiées conformes délivrées à :
-[N] [O]
-CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-S EINE
le :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
LE DIX NEUF NOVEMBRE DEUX MILLE VINGT,
La cour d'appel de Versailles, a rendu l'arrêt suivant dans l'affaire entre :
Monsieur [N] [O]
[Adresse 1]
[Localité 3]
Comparant en personne, assisté de Me Arnaud OLIVIER, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : A0476 - N° du dossier 17-070, substitué par Me BARDINET Kim, avocvat au Barreau de paris ( vestiaire : A0476 )
APPELANT
****************
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DES HAUTS-DE-S EINE
Division du contentieux,
[Localité 2]
représentée par Mme [D] [M] (Inspectrice contentieux) en vertu d'un pouvoir général
INTIMEE
****************
Composition de la cour :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 17 Septembre 2020, en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Monsieur Olivier FOURMY, Président chargé d'instruire l'affaire.
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :
Monsieur Olivier FOURMY, Président,
Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,
Madame Valentine BUCK, Conseiller,
Greffier, lors des débats : Madame Clémence VICTORIA , greffier placé
EXPOSE DU LITIGE
M. [N] [O], ambulancier, a été victime d'un accident du travail le 23 juillet 2004.
Le certificat médical initial faisait état d'une contusion lombosacrée.
Son état a été consolidé le 25 février 2008, avec fixation d'un taux d'incapacité permanente partielle ('IPP') de 40%, confirmé par le tribunal du contentieux de l'incapacité de Paris par jugement du 16 septembre 2011.
Le 5 mars 2009, M. [O] a été victime d'une rechute, prise en charge au titre des risques professionnels et consolidée le 25 novembre 2009 après expertise médicale.
Le 2 novembre 2016, M. [O] a présenté un certificat médical de rechute faisant état d'une 'lombosciatique S1 G récidive aggravation: opération prévue le 23/11/2016'.
La caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après la 'CPAM' ou la 'Caisse') a refusé la prise en charge de la rechute par courrier du 13 décembre 2016, au motif qu'il ne s'était pas présenté à la convocation du service médical du 2 décembre 2016.
M. [O] n'a pas contesté cette décision.
La Caisse a par la suite repris le dossier. Le médecin-conseil ayant donné un avis défavorable à la demande de rechute, elle a notifié à M. [O] une décision de refus de prise en charge au titre de la législation sur les risques professionnels, par courrier daté du 2 février 2017.
M. [O] a sollicité la mise en 'uvre d'une expertise médicale technique, qui a été confiée au docteur [F], lequel a conclu à l'absence de lien de causalité entre l'accident du travail du 23 juillet 2004 et les lésions invoquées le 2 novembre 2016.
La CPAM a donc confirmé le refus de prise en charge par courrier du 29 mai 2017.
M. [O] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable (ci-après, la 'CRA') qui, par décision en date du 20 décembre 2017, a rejeté sa demande.
M. [O] a saisi de ce refus le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine.
Aux termes d'un jugement contradictoire en date du 11 avril 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Nanterre, auquel les dossiers ont été transférés par l'effet de la loi, a rendu la décision suivante :
'Dit que la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine n'a pas implicitement pris en charge la rechute invoquée par Monsieur [N] [O] suivant certificat médical du 2 novembre 2016 ;
Déboute Monsieur [N] [O] de ses demandes accessoires aux fins de liquidation de ses droits aux prestations en espèces, fixation du taux d'incapacité permanente partielle en lien avec la rechute sous astreinte ainsi que des dommages et intérêts ;
Annule l'expertise médicale du Dr [F] ;
Avant-dire droit, ordonne une expertise médicale qui sera effectuée conformément aux dispositions des articles L. 141-1, R. 141-1 et suivants, R. 142-17-1 du code de la sécurité sociale, la mission de l'expert étant la suivante, après avoir convoqué régulièrement les parties :
- prendre connaissance de l'entier dossier médical de Monsieur [N] [O] auprès du service médical de la CPAM des Hauts-de-Seine ;
- dire s'il existe un lien de causalité directe entre l'accident du travail dont il a été victime le 23 juillet 2004 et les lésions décrites dans le certificat médical de rechute du 2 novembre 2016 ;
- dans l'affirmative, dire si à la date du 2 novembre 2016, il existe des symptômes traduisant une aggravation de l'état dû à l'accident du travail en cause et survenu depuis la consolidation fixée au 25 février 2008 et si cette modification justifiait une incapacité temporaire totale de travail et/ou un traitement médical ;
- dans la négative, dire si l'état de l'assuré est en rapport avec un état pathologique préexistant indépendant de l'accident, ayant évolué pour son propre compte et justifiant un repos et/ ou des soins en précisant le cas échéant, la durée à titre indicatif ;
Rappelle que conformément aux dispositions de l'article R. 141-1 du code de la sécurité sociale, le médecin expert sera désigné d'un commun accord par le médecin traitant ou le médecin spécialiste habituellement en charge du suivi de l'assuré, désigné par elle et le médecin conseil, ou à défaut d'accord dans un délai d'un mois, par le directeur général de l'agence régionale de santé ;
Dit que le nom de l'expert désigné d'un commun accord entre le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de l'assuré qu'il lui appartient de désigner sera communiqué au tribunal par la partie la plus diligente ;
Rappelle que l'expertise devra se dérouler dans les conditions prévues par les articles R. 141-3 et R. 141-4 du code de la sécurité sociale ;
Dit que le service du contrôle médical de la CPAM des Hauts-de-seine devra contacter le médecin traitant de l'assuré dans les trois jours qui suivent la notification du présent jugement ;
Dit que l'expert adressera son rapport au secrétaire du tribunal dans le délai de 3 mois à compter de la date de réception de la demande d'expertise qui lui aura été adressée par la CPAM des Hauts-de-Seine ;
Dit que l'expert tiendra informé le président du tribunal de toute difficulté dans l'exécution de sa mission ;
Renvoie l'examen de l'affaire après expertise à l'audience du 2 décembre 2019 à 13h30, sans nouvelle convocation des parties ;
Ordonne l'exécution provisoire ;
Dans l'attente, sursoie à statuer sur les demandes des parties'. (en gras et souligné comme dans l'original)
M. [O] a interjeté appel du jugement par déclaration reçue au greffe par rpva le 3 mai 2019.
Les parties ont été convoquées à l'audience du 30 janvier 2020 puis à celle du 30 avril 2020 et finalement à celle du 17 septembre 2020 où l'affaire a été plaidée.
Par conclusions écrites soutenues à l'audience, M. [O] demande à la cour de :
A titre principal
- infirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal de grande instance de Nanterre (RG n°17/02585) le 11 avril 2019 en ce qu'il a :
-dit que la CPAM n'a pas implicitement pris en charge la rechute invoquée suivant certificat médical du 2 novembre 2016 ;
- débouté M. [O] de ses demandes accessoires aux fins de liquidation de ses droits aux prestations en espèces, fixation du taux d'incapacité permanente partielle en lien avec la rechute sous astreinte ainsi que de dommages intérêts ;
Et statuant à nouveau :
- dire et juger que la rechute déclarée le 2 novembre 2016 est réputée d'origine professionnelle du fait que la CPAM n'a pas instruit le dossier dans le respect des articles R 441 10 et R 441 14 du code de la sécurité sociale ;
En conséquence,
- confirmer la reconnaissance implicite de l'imputabilité des lésions invoquées le 2 novembre 2016 à l'accident du travail dont il a été victime le 23 juillet 2004 ;
- ordonner à la Caisse de procéder à la prise en charge de la rechute du 2 novembre 2016, et ce sous astreinte de 100 euros par jour de retard à l'issue d'un délai de deux mois à compter de la notification de la décision à intervenir, la juridiction de céans réservant sa compétence pour la liquidation de l'astreinte ;
- ordonner à la Caisse de déterminer le nouveau taux d'incapacité permanente partielle de M. [O], et ce sous astreinte de 100 euros par jour de retard à l'issue d'un délai de 4 mois à compter de la notification de la décision à intervenir, la juridiction de céans réservant sa compétence pour la liquidation de l'astreinte ;
- condamner la Caisse à lui payer 5 000 euros à titre de dommages intérêts en réparation des préjudices subis ;
A titre subsidiaire :
- confirmer le jugement entrepris en ce qu'il a :
annulé l'expertise médicale technique du Dr. [F] ;
ordonné, avant dire droit, une expertise médicale technique qui sera effectuée conformément aux dispositions des articles L. 141 1, R. 141 1 et suivants, R. 142 17 1 du code de la sécurité sociale, suivant mission au dispositif du jugement ;
rappelé que, conformément aux dispositions de l'article R. 141-1 du code de la sécurité sociale, le médecin expert sera désigné d'un commun accord par le médecin traitant ou le médecin spécialiste habituellement en charge du suivi de l'assuré, désigné par lui et le médecin conseil, ou à défaut d'accord dans un délai d'un mois, par le directeur général de l'agence régionale de santé
dit que le nom de l'expert désigné d'un commun accord entre le médecin conseil de la caisse et le médecin traitant de l'assuré qu'il lui appartient de désigner sera communiqué au tribunal par la partie la plus diligente ;
rappelé que l'expertise devra se dérouler dans les conditions prévues par les articles R. 141-3 et R. 141-4 du code de la sécurité sociale ;
dit que le service de contrôle médical de la Caisse devra contacter le médecin traitant de l'assuré dans les trois jours qui suivent la notification du présent jugement;
dit que l'expert adressera son rapport au secrétaire du tribunal dans le délai de trois mois à compter de la date de réception de la demande d'expertise qui lui aura été adressée par la Caisse ;
dit que l'expert tiendra informé sans délai le président du tribunal de toute difficulté dans l'exécution de sa mission ;
sursis à statuer sur les demandes des parties ;
En tout état de cause,
- condamner la CPAM à lui payer 3 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux entiers dépens.
Par conclusions écrites soutenues à l'audience, la CPAM demande à la cour de :
- confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;
Y ajoutant
- débouter M. [O] de la demande qu'il forme au titre des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner M. [O] à lui payer la somme de 1 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
- condamner M. [O] aux entiers dépens d'appel.
Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l'article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et pièces déposées et soutenues à l'audience.
MOTIFS
M. [O] fait en particulier valoir que la Caisse ayant accusé réception de la rechute le 14 novembre 2016, le délai d'instruction a commencé à courir à compter du 14 novembre 2016 et le courrier d'instruction supplémentaire devait être adressé par la caisse le 13 décembre 2016 au plus tard, s'agissant d'un délai calendaire.
M. [O] indique ne pas avoir reçu de notification d'instruction supplémentaire et que la caisse ne rapporte pas la preuve de l'envoi d'une notification de délai supplémentaire d'instruction dans le délai de 30 jours. Il convient de retenir la date d'envoi du courrier et non la date d'établissement pour vérifier le respect des délais légaux.
S'agissant de la décision de refus de prise en charge de la rechute, M. [O] considère que la CPAM ne justifie pas de l'envoi de son courrier le 13 décembre 2016 au plus tard. Il en conclut que le délai d'instruction de 30 jours n'ayant pas été respecté, la caisse a implicitement reconnu l'imputabilité de la rechute déclarée le 2 novembre 2016 à l'accident du travail du 23 juillet 2004.
M. [O] sollicite des dommages intérêts en réparation du refus de la CPAM de prendre en charge la rechute déclarée le 2 novembre 2016, malgré la reconnaissance implicite de son imputabilité à l'accident du travail du 23 juillet 2004.
Il indique que son conseil, à l'occasion de ses demandes de communication du dossier de la Caisse, a sollicité de cette dernière la confirmation de la reconnaissance implicite de l'imputabilité de la rechute du 2 novembre 2016 à l'accident du travail du 23 juillet 2004 et la prise en charge des lésions. Malgré cela, la Caisse n'a pas régularisé le dossier, l'obligeant à poursuivre la procédure devant le tribunal de Nanterre, puis devant la cour. Il considère que le temps perdu, aussi bien pour obtenir le dossier complet de la Caisse le 13 juillet 2018 (après une première demande le 13 décembre 2017 et une saisine de la CADA), que pour voir son dossier être régularisé, est la conséquence directe du comportement de la Caisse refusant de confirmer la reconnaissance implicite.
Il indique avoir subi un préjudice, tant financier que moral, qui n'a fait qu'empirer le vécu de l'aggravation de son état de santé ayant conduit à la demande de rechute.
Il sollicite donc des dommages intérêts à hauteur de 5 000 euros en réparation des préjudices subis en raison des carences et manquements de la Caisse, en application des articles 1240 et suivants du code civil.
A titre subsidiaire, il sollicite la confirmation de l'annulation de l'expertise du docteur [F].
Il indique que le docteur [W] [Z] a été choisi pour réaliser la nouvelle expertise médicale
technique, lequel a notifié son rapport à M. [O] le 15 novembre 2019.
La CPAM expose qu'elle a respecté les délais d'instruction dans la mesure où elle a notifié à M. [O], par courrier du 9 décembre 2016, le recours à un délai complémentaire d'instruction, ainsi qu'un refus de prise en charge de la rechute par courrier du 13 décembre 2016. Elle considère que c'est la date d'établissement du courrier d'information du recours à un délai complémentaire qui doit être prise en compte pour l'interruption du délai de prise en charge implicite. La Caisse conteste donc une quelconque prise en charge implicite de la rechute déclarée par M. [O].
La CPAM considère, par ailleurs, que l'absence de justification de la réception du courrier ne trouve son origine que dans la tardiveté de la réclamation formée par M. [O] au titre de la reconnaissance implicite, celle-ci ayant été effectuée pour la première fois devant le tribunal sans avoir été évoqué devant la CRA. Elle s'est ainsi trouvée dans l'impossibilité de produire un justificatif de la réception de son courrier.
Concernant la demande de dommages et intérêts, la CPAM expose qu'il appartient à M. [O] d'établir l'existence d'une faute qu'elle aurait commise, d'un préjudice et d'un lien de causalité entre la faute commise et le préjudice. L'application des dispositions du code de la sécurité sociale ne peut être constitutive d'une faute au sens de l'article 1240 du code civil.
S'agissant de la demande de nouvelle expertise, la Caisse rappelle que l'appel de M. [O] est limité aux seuls chefs du jugement critiqué ; à défaut d'appel incident, le jugement doit être confirmé pour le surplus.
Sur ce
Sur le respect des délais d'instruction
Les parties s'accordent à considérer que le 14 novembre 2016 constitue la date à partir de laquelle le délai d'instruction a commencé à courir.
Le délai de 30 jours prévu par l'article R. 441-10 du code de la sécurité sociale expirait donc le 13 décembre 2016.
La Caisse affirme avoir informé M. [O], par lettre recommandée avec accusé de réception, datée 9 décembre 2016, de la nécessité de recourir à un délai complémentaire d'instruction.
M. [O] reproche à la Caisse de ne pas produire l'accusé de réception correspondant à cet envoi.
La cour note que, ce faisant, M. [O] ne conteste ni l'envoi de ce courrier ni sa réception.
Il est d'ailleurs notable que, dans son courrier de saisine de la commission de recours amiable de la CRA, en date du 6 juillet 2017, M. [O] ne faisait aucune allusion à une prise en charge implicite du fait du non-respect des délais d'instruction. Dans sa saisine de la CRA, il 'demande une contre expertise l'avis de l'expert n'étant pas net clair et précis' (la cour note ici, en outre, que ce n'est pas pour ce motif que le tribunal annulera l'expertise du docteur [F]).
Certes, comme le premier juge l'a retenu, il ne s'agit que d'un moyen nouveau devant le tribunal et non d'une demande nouvelle et il appartient à la cour de statuer sur ce point.
Il est constant que la Caisse ne produit pas l'accusé de réception correspondant au courrier du 9 décembre 2016.
Cependant, la Caisse soumet à la cour le bordereau, de la même date, des envois en recommandé effectués, dont le n°82 correspond au pli adressé à M. [O] sous la référence 2C 122 573 0841 9. S'agissant de l'envoi de plis recommandés par l'intermédiaire d'un prestataire (la société SATI Numen Services), ce bordereau ne porte pas de timbre à date du contrôle postal.
La cour remarque cependant que la référence ci-dessus est identique à celle qui figure en haut à droite du courrier en cause, juste au dessus de l'adresse de M. [O].
Ce dernier n'avance aucun élément de nature à laisser penser que l'une ou l'autre des mentions ou des éléments que la cour vient de rappeler sont faux ou inexacts.
A l'égard de la Caisse, la date à prendre en compte pour le respect des délais qui lui sont impartis est celle de l'envoi de la lettre recommandée.
Celle-ci ayant été expédiée le 9 décembre 2016, il en résulte qu'aucune décision implicite de prise en charge de la rechute ne peut être invoquée du fait de la tardiveté de l'envoi de la lettre informant M. [O] de la nécessité d'un délai complémentaire d'instruction.
Sur le délai complémentaire d'instruction
L'argument que la décision de refus de prise en charge du 13 décembre 2016 est tardive n'est pas davantage opérant.
En effet, conformément aux dispositions de l'article R. 441-14 du code de la sécurité sociale, la Caisse disposait d'un délai de trois mois à compter de la date de notification de la lettre de notification d'un délai complémentaire. Le délai expirait donc, au plus tôt, le 9 mars 2017.
M. [O] admet lui-même, dans ses écritures, que le 'feuillet d'accusé de réception indique que le courrier de refus de prise en charge a été réceptionné par Monsieur [O] le 15 décembre 2016'. M. [O] savait donc, dès cette date, que sa demande avait été refusée.
En tout état de cause, le 2 février 2017, la Caisse a notifié à M. [O] une décision de refus de prise en charge, soit dans le délai d'instruction complémentaire.
Enfin, M. [O] n'a au demeurant jamais interrogé la Caisse sur la suite donnée à sa demande de prise en charge de la rechute dont il se disait victime.
M. [O] sera débouté de ce chef également.
Sur la demande de dommages intérêts
Il résulte de ce qui précède que M. [O] ne peut être que débouté de sa demande de dommages intérêts, la cour relevant au demeurant que M. [O] n'a jamais contesté la décision de refus de prise en charge qui lui a été notifiée le 15 décembre 2016 et qu'il n'aurait dû qu'à l'humanité de la Caisse de pouvoir bénéficier d'une prise en charge, celle-ci considérant qu'il était opportun de solliciter à nouveau un médecin pour procéder à une expertise, à laquelle M. [O] ne s'était pas présenté dans un premier temps, ce qui avait entraîné le refus initial.
Sur la demande de nouvelle expertise
Cette demande subsidiaire de M. [O] a d'autant moins à être examinée que son appel ne mettait pas le jugement entrepris en cause sur ce point et que la Caisse ne s'y était pas opposée en première instance et ne s'y oppose toujours pas devant la cour.
Sur les dépens et l'article 700 du code de procédure civile
M. [O], qui succombe à l'instance, sera condamné aux dépens éventuellement exposés depuis le 1er janvier 2019.
M. [O] sollicite la somme de 3 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. Il sera débouté de sa demande.
La CPAM sollicite la somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile. M. [O] sera condamné à payer à la Caisse cette indemnité.
PAR CES MOTIFS
La cour, après en avoir délibéré, statuant par arrêt contradictoire,
Confirme le jugement du pôle sociale du tribunal de grande instance de Nanterre (17/02585) en date du 11 avril 2019 en toutes ses dispositions ;
Déboute M. [N] [O] de sa demande de dommages intérêts ;
Condamne M. [N] [O] aux dépens ;
Déboute M. [N] [O] de sa demande d'indemnité au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Condamne M. [N] [O] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine une indemnité d'un montant de 1 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
Déboute les parties de toute demande autre, plus ample ou contraire.
Prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile.
Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Clémence Victoria ,Greffier placé, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.
Le GREFFIER,Le PRESIDENT,
