ARRÊT DU
29 JUIN 2010
CL/NC
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R.G. 09/01411
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[Adresse 9]
En la personne de son Représentant Légal
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LOT-ET- GARONNE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GERS
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ARRÊT n° 244
COUR D'APPEL D'AGEN
Chambre Sociale
Prononcé à l'audience publique du vingt-neuf juin deux mille dix par Catherine LATRABE, Conseillère, faisant fonction de Présidente de Chambre, assistée de Nicole CUESTA, Greffière.
La COUR d'APPEL D'AGEN, CHAMBRE SOCIALE, dans l'affaire
ENTRE :
[Adresse 9]
En la personne de son Représentant Légal
[Adresse 1] et Madame [B]
[Localité 7]
Rep/assistant : Me Julie MUNIER loco Me Isabelle LUCAS-BALOUP (avocats au barreau de PARIS)
APPELANTE d'un jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'AGEN en date du 31 août 2009 dans une affaire enregistrée au rôle sous le n° R.G. 20080231
d'une part,
ET :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LOT-ET- GARONNE
[Adresse 4]
[Localité 8]
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU GERS
[Adresse 3]
[Localité 5]
Représentées par Melle [O] [E] (Resp. Service Contentieux) en vertu d'un pouvoir spécial
INTIMÉES
d'autre part,
DIRECTION RÉGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES D'AQUITAINE
[Adresse 2]
[Adresse 2]
[Localité 6]
Non comparante
PARTIE INTERVENANTE
dernière part,
A rendu l'arrêt réputé contradictoire suivant après que la cause ait été débattue et plaidée en audience publique le 11 mai 2010 devant Catherine LATRABE, Conseillère, faisant fonction de Présidente de Chambre, Françoise MARTRES et Thierry LIPPMANN, Conseillers, assistés de Nicole CUESTA, Greffière, et après qu'il en ait été délibéré par les magistrats du siège ayant assisté aux débats, les parties ayant été avisées de la date à laquelle l'arrêt serait rendu.
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A la suite du contrôle sur site, effectué durant la période du 23 avril au 25 mai 2007, en application de l'article L.162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale et dans le cadre du programme annuel mis en place sur proposition de l'Unité de Coordination Régionale et validé par la commission exécutive de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, la SAS [Adresse 9], établissement de santé privé à but lucratif, a été destinataire, le 10 août 2007, d'une notification d'indu pour un montant total de 1.702.461 € sur le fondement des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code précité, cette notification émanant de la Caisse Primaire de Maladie de LOT-ET-GARONNE.
Par correspondance du 7 juillet 2007, la SAS [Adresse 9] a présenté des observations.
En l'absence de règlement, la CPAM de LOT-ET-GARONNE lui a adressé le 16 octobre 2007 une mise en demeure d'avoir à régler la somme globale de 1.872.707,76 € représentant la somme principale susvisée augmentée de la majoration de 10 % visée à l'article de R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale.
En cet état, la SAS [Adresse 9] a saisi le 16 novembre 2007 la Commission de Recours Amiable de la CPAM de LOT-ET-GARONNE dans les conditions de l'article R.142-1 du Code de la Sécurité Sociale.
Par décision du 4 janvier 2008, cette dernière a rejeté la réclamation de l'établissement.
Certains patients concernés par l'indu étant affiliés auprès de la CPAM du GERS, la Commission de recours Amiable de la CPAM du GERS également saisie d'une contestation par la SAS [Adresse 9] a rejeté celle-ci, par décision du 17 avril 2008.
La SAS [Adresse 9] a, dans ces conditions, formé un recours, suivant lettres recommandées reçues respectivement le 7 mars 2008 et le 20 juin 2008 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LOT-ET-GARONNE.
Suivant jugement en date du 31 août 2009, le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LOT-ET-GARONNE a ordonné la jonction des affaires, a débouté la SAS [Adresse 9] de l'ensemble de ses demandes, a condamné cette dernière à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de LOT-ET-GARONNE la somme de 1.636.700,50 €, a condamné la SAS [Adresse 9] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS les sommes de 76.485,44 € et de 300 € au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
La SAS [Adresse 9] a relevé appel de cette décision dans des conditions de forme et de délai qui n'apparaissent pas critiquables.
Elle soutient, pour l'essentiel, que les actes tant de notification de payer que de mise en demeure ne comportent, en méconnaissance des dispositions de l'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, aucun élément de fait ou de droit lui permettant de connaître avec précision les raisons pour lesquelles lui sont réclamées les sommes en cause et notamment le motif médical ou en relation avec la réglementation tarifaire justifiant la répétition sollicitée, ce qui est de nature à affecter la validité desdits actes.
Elle considère, également, que les décisions de la Commission de Recours Amiable tant de la CPAM de LOT-ET-GARONNE que de celle du GERS doivent également être annulées pour défaut de motivation, elle-même se trouvant toujours, en l'état, dans l'impossibilité de comprendre les faits qui lui sont reprochés et de ce fait, de contester utilement la demande de la Caisse, aucune analyse des dossiers litigieux n'étant réalisée afin de justifier ou de prétendre que les soins réalisés n'auraient pas dû faire l'objet d'un versement de SRA ou de SCC.
Sur le fond, elle soutient pour l'essentiel que les unités de soins intensifs médicales et chirurgicales des [Adresse 10] ont, depuis leur création en 1973, toujours fait l'objet d'une reconnaissance tarifaire donnant lieu à une prise en charge sur le fondement de catégories médico tarifaires approchantes (réanimation polyvalente médicale et chirurgicale dont soins intensifs puis soins hautement spécialisés en médecine... etc...) soit, pendant 32 ans, avant que le contrôle diligenté dans le cadre du programme régional de contrôle pour l'année 2006, effectué sur site du 23 avril au 25 mai 2007, ayant porté sur la facturation des frais d'hospitalisation pour les séjours d'avril 2005 à décembre 2006, ne la remette en cause pour la première fois, et ce, sans la moindre alerte préalable qu'un problème de tarification serait apparu pour cette période.
Elle explique que lors du regroupement de la [Adresse 9] sur le site de la [Adresse 9], au cours du premier trimestre 2005, le nouvel établissement a obtenu le classement de 24 lits de médecine hors catégorie à soins particulièrement coûteux autorisant la facturation d'un supplément dénommé 'supplément soins particulièrement coûteux' (SRA) prévu à l'article 5-1-7° de l'arrêté du 31 janvier 2005.
Elle ajoute que depuis l'entrée en vigueur de l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge de ces mêmes prestations, les patients pris en charge dans les mêmes conditions que ceux ayant fait l'objet des séjours contestés par la Caisse à la suite des contrôles effectués en 2007 au sein de l'établissement font à nouveau l'objet d'un remboursement par les organismes d'assurance maladie, sans aucune contestation.
Elle considère, dès lors, avoir un droit acquis au versement de SRA pour le fonctionnement de sa structure de soins intensifs chirurgicaux dans la mesure où, pendant 32 ans, les [Adresse 9] ont facturé, sans aucune dissimulation, les SRA correspondant à leur unité de soins intensifs de médecine mais aussi de chirurgie, ce qui a été accepté tacitement par les caisses d'assurance maladie.
Au cas où la Cour estimerait que, si faute de texte opposable sur les unités dans lesquelles sont diligentés des 'soins hautement coûteux en chirurgie' les dix lits de réanimation post chirurgicale autrefois qualifiés 'soins intensifs' puis 'surveillance continue post chirurgicale' ne remplissaient pas les conditions nécessaires à la facturation d'un supplément SRA, elle sollicite la prise en charge rétroactive de l'activité de soins intensifs chirurgicaux par le versement d'un supplément dénommé 'soins intensifs' (SFT) compte tenu de l'existence et de la conformité de cette unité de soins continus.
S'agissant du supplément dénommé 'supplément surveillance continue' (SSC) tel que prévu à l'article 5-1-7° de l'arrêté du 31 janvier 2005, elle estime qu'alors qu'elle a bénéficié d'un classement hors catégorie pour ses lits de médecine à soins particulièrement coûteux, l'affirmation de la Caisse selon laquelle des forfaits SSC auraient été versés pour des patients non pris en charge dans un lit relevant du classement de surveillance continue au titre de la médecine à soins particulièrement coûteux n'est étayée par aucun élément.
S'agissant des suppléments journaliers (SRA et SSC) facturés, à tort, le jour de sortie du patient, elle déclare admettre son erreur et elle déclare s'être rapprochée à plusieurs reprises de la MSA pour connaître le montant exact des indus concernés et que n'ayant jamais pu obtenir le détail des versements effectués, elle estime qu'il serait inéquitable de lui faire supporter une majoration de 10 % sur la somme concernant ce motif compte tenu de l'inertie de la Caisse.
Elle demande, par conséquent à la Cour, au visa des articles 1315 du Code Civil, 9 du Code de Procédure Civile, L.133-4, L.115-3 et R.133-9-1 du Code la Sécurité Sociale, de l'arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge de prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L.162-22-6 du Code de la Sécurité Sociale, de la notification d'indus du 8 août 2007 et de la mise en demeure du 6 février 2008, à titre principal de la dire recevable et bien fondée en son appel, d'infirmer la décision entreprise, de dire que les intimées n'ayant pas motivé leur refus de prise en charge, patient par patient, dossier par dossier, alors que la preuve du motif de rejet leur incombe, elle est privée de pouvoir répliquer à des griefs inexistants, de dire que, ni la notification de payer un indu du 10 août 2007, ni la mise en demeure du 16 octobre 2008 ni les décisions des commissions de recours amiable de la CPAM du LOT-ET-GARONNE et du GERS ne sont motivées, de dire que l'inobservation des prescriptions légales relatives à l'obligation de motivation constitue l'omission d'un acte et non un vice de forme affectant la validité de chacune desdites mesures prises par les intimées et de les annuler en conséquence.
Elle demande, également, à la Cour de constater que l'assurance maladie a toujours pris en considération les 10 lits de réanimation post-chirurgicale et les a toujours financés, quelle que soit leur qualification juridique, passée au fil des années de «soins intensifs», à «surveillance continue post-chirurgicale», après que cette unité ait relevé pendant de nombreuses années de la «réanimation polyvalente (médicale et chirurgicale dont soins intensifs)», financée au titre de la DMT 105, puis encore de 2001 à 2006 au titre de la DMT 717, en toute connaissance de cause par les caisses d'assurance maladie, les actes n'ayant jamais été dissimulés, y compris pendant la période vérifiée pour laquelle un brutal revirement est intervenu sur un fondement qui n'est pas expliqué par la Caisse, de dire que la réalisation de soins dans les structures de la Clinique, telles que décrites supra, notamment de «surveillance continue post-chirurgicale», de «réanimation post-chirurgicale», ou de «soins intensifs» justifiait le versement des suppléments SRA et SSC, subsidiairement du complément STF, d'annuler en conséquence les décisions attaquées à ce titre : la notification de payer un indu en date du 10 août 2007, la mise en demeure en date du 16 octobre 2007 et les décisions des commissions de recours amiable de la CPAM du LOT-ET-GARONNE et du GERS en date des 4 janvier et 17 avril 2008.
Plus subsidiairement encore, elle demande à la Cour d'ordonner, le cas échéant, un transport sur place conformément aux dispositions de l'article 179 du CPC, pour mieux comprendre et vérifier la configuration des lieux et apprécier la réalité des services concernés.
En tout état de cause, elle sollicite la condamnation des CPAM du LOT-ET-GARONNE et du GERS à lui verser une somme de 5.000 € par application des dispositions de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
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La Caisse Primaire d'Assurance Maladie de LOT-ET-GARONNE demande, pour sa part, à la Cour de confirmer purement et simplement la décision déférée et de condamner la [Adresse 9] au paiement de la somme de 1.636.700,50 € (1.487.909,72 € + 148.790,97 €).
Elle explique que le contrôle de dossiers de patients de la clinique effectué sur site du 23 avril 2007 au 25 mai 2007 et portant sur les séjours d'avril 2005 à décembre 2006 incluant au moins un supplément SRA et SCC fait apparaître des facturations de frais d'hospitalisation non conformes à la réglementation alors en vigueur des suppléments SRA et SCC.
Elle fait valoir, pour l'essentiel, qu'elle a parfaitement motivé la répétition des sommes dues dans la mesure où tant la notification d'indu du 10 août 2007 que la mise en demeure du 16 octobre 2007 font état du motif de l'indu, à savoir des facturations injustifiées, où les documents qui y sont joints précisent, patient par patient, tout en respectant le secret médical, les faits reprochés, le montant et la date de chaque versement indu et où avant la notification de l'indu proprement dit, le contrôle s'est déroulé de manière parfaitement contradictoire conformément au guide de contrôle externe régional qui a été mis à disposition de l'établissement.
Elle ajoute que la décision de la commission de recours amiable est, de même, parfaitement motivée, de sorte que l'argument selon lequel la [Adresse 9] aurait été insuffisamment informée des faits reprochés est totalement inopérant.
Sur le fond, elle explique que l'établissement dispose d'un classement de médecine à Soins particulièrement Coûteux (SPC) depuis le 12 octobre 2004 et qu'à ce titre et conformément à l'arrêté ministériel du 31 janvier 2005, il bénéficie depuis la mise en place de la Tarification à l'Activité (T2A) de l'autorisation de facturer les suppléments SRA et SSC pour chaque journée d'hospitalisation réalisée au titre et dans la limite de son classement en médecine à soins particulièrement Coûteux (8 lits de réanimation cardiologique et 16 lits de surveillance continue).
Elle fait état de ce que lors du contrôle T2A réalisé sur site en avril - mai 2007, la facturation de ce type de suppléments pour des hospitalisations dans des lits ne relevant pas du classement de réanimation et de surveillance continue au titre de la médecine SPC a été constatée, ce qui justifie la répétition des indus au titre des SRA et SSC facturés dans ces lits.
Elle ajoute que la Clinique ne saurait se prévaloir d'anciens remboursements pour les lits de soins intensifs chirurgicaux dans la mesure où l'arrêté du 31 janvier 2005 est venu modifier les anciennes règles de facturation et où c'est bien le constat d'une mauvaise facturation qui a entraîné la répétition d'indu.
Elle fait valoir, par ailleurs, que la SAS [Adresse 9] ne peut prétendre au versement d'un STF dans la mesure où l'établissement n'a toujours pas de service de réanimation autorisé et où il n'avait pas jusqu'au 20 mars 2007, de reconnaissance contractuelle de lits de soins intensifs, et où enfin, il a opté, en son temps, pour la facturation SRA et SSC.
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La Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS, développant une argumentation similaire à celle de la CPAM du LOT-ET-GARONNE demande, quant à elle, à la Cour de confirmer purement et simplement la décision déférée, de condamner la [Adresse 9] au paiement de la somme de 76.485,44 € (69.532,22 € + 6.953,22 €) à son profit, et y ajoutant, de condamner la [Adresse 9] à lui payer la somme de 1.000 € au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
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La Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales, régulièrement convoquée par lettre recommandée en date du 5 janvier 2010 avec accusé de réception signé le 7 janvier 2010, n'a pas comparu.
- SUR QUOI :
- Sur les demandes d'annulation de la notification de paiement du 10 août 2007, de la mise en demeure du 16 octobre 2007 ainsi que des décisions de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de LOT-ET-GARONNE du 4 janvier 2008 et de la Commission de Recours Amiable de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS du 17 avril 2008 pour défaut de motivation :
Attendu que selon l'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L.162-1-6, L.162-17, L.165-1 L.162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L.162-22-1 et L.162-22-6, l'organisme de prise en charge a la possibilité de recouvrer l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non respect de ces règles.
Qu'aux termes de l'article R.133-9-1 du même code, la notification de payer prévue à l'article L.133-4 susvisé est envoyée par le directeur de l'établissement d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. Dans ce même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme
lui adresse par lettre recommandée avec accusé de réception, la mise en demeure prévue à l'article L.133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui le cas échéant a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R.142-1.
Que la motivation tant de la lettre de notification de paiement de l'indu que de la lettre de mise en demeure doit par conséquent, permettre à l'établissement contrôlé d'identifier l'indu et de connaître les conditions et délais de présentation de ses observations et recours.
Que tel est le cas en l'espèce.
Qu'en effet, la lettre recommandée de notification de paiement d'indu en date du 10 août 2007 fait état du contrôle sur site à l'origine de la constatation des facturations erronées par suite de l'inobservation des règles de tarification ou de facturation ainsi que du rapport subséquent adressé à la clinique par lettre recommandée avec accusé de réception du 1er juin 2006, indique la somme globale de 1.702.461,60 € correspondant à l'indu réclamé sur le fondement des dispositions expressément visées de l'article L.133-4 du Code de la Sécurité Sociale et précise qu'à défaut de paiement dans le délai d'un mois, une mise en demeure sera adressée à l'établissement et une majoration de 10 % sera appliquée sur les sommes restant dues.
Que ce courrier comportait un tableau annexé fournissant les précisions nécessaires à la Clinique quant à la période auxquels se rapportent les indus (date d'entrée et date de sortie des patients en cause), quant à l'identification de chacun des patients concernés par les actes litigieux (numéro d'entrée et numéro d'assuré social, nom et prénom du malade), quant au numéro de facture correspondant à chaque patient, quant à la date du mandatement effectué pour chacun des actes en cause, quant à l'identification dossier par dossier de la caisse gestionnaire, quant au montant de l'indu pris dossier par dossier, quant à la nature (SRA ou SCC) et au nombre par patient des suppléments SRA et/ou SSC refusés avec indication des motifs de refus, par référence, pour les SRA, aux dispositions de l'arrêté du 31 janvier 2005 art 5 alinéa 7 paragraphe a, à savoir 'non prise en charge dans un lit relevant du classement de 'réanimation' au titre de la médecine à soins particulièrement Coûteux en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978" (motif de refus 1), pour les SSC, aux dispositions de l'arrêté du 31 janvier 2005 art 5 alinéa 7 paragraphe b, à savoir 'non prise en charge dans un lit relevant du classement de surveillance continue au titre de la médecine à soins particulièrement Coûteux en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978" (motif de refus 2), et enfin, pour certains SRA ou SCC, aux dispositions de l'arrêté du 31 janvier 2005 article 7, 'pour les suppléments journaliers mentionnés à l'article 1 alinéa 1, le jour de sortie n'est pas pris en compte à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède' (motif de refus 3) et quant au montant induit, dossier par dossier, par les refus des suppléments SRA et SCC pour chacun des motifs précités, tous éléments de nature à permettre à la clinique qui détient les dossiers des patients en cause de connaître le principe et les bases de calcul ayant permis de chiffrer l'indu dont il s'agit ainsi que son motif et de présenter utilement ses observations.
Que la lettre recommandée de mise en demeure en date du 16 octobre 2007 délivrée à la suite de la notification de paiement restée sans effet et à laquelle est annexé le même tableau détaillé que précédemment, rappelle la notification d'indu susvisée, répond aux observations présentées par la clinique le 7 septembre 2007 suite
à cette notification, précise l'application d'une majoration de 10 % sur le fondement de l'article R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale sur les sommes restant dues et indique à l'établissement qu'il a la possibilité, en cas de contestation, de saisir individuellement les Commissions de Recours Amiable de chaque Caisse concernée dont les coordonnées lui sont fournies.
Qu'il s'ensuit que la notification d'indu du 10 août 2007 de même que la mise en demeure du 16 octobre 2007 qui contiennent les éléments suffisants pour permettre
à la SAS [Adresse 9] de connaître la nature, la cause et l'étendue de ses obligations répondent aux exigences de l'article R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale et ne peuvent dès lors donner lieu à annulation.
Attendu, par ailleurs, que tant la décision de la Commission de Recours Amiable de la CPAM du LOT-ET-GARONNE du 4 janvier 2008 que celle de la CPAM du GERS du 17 avril 2008, toutes deux saisies individuellement de la contestation de la clinique, apparaissent suffisamment motivées au regard des dispositions de l'article R.142-4 du Code de la Sécurité Sociale, les Commissions indiquant les raisons essentielles les conduisant à écarter le recours de la Clinique et confirmant, s'agissant de la CRA de la CPAM du LOT-ET-GARONNE que la [Adresse 9] est bien redevable, in fine, à son égard de la somme de 1.636.700,50 € (1.487.909,72 € + 148 790,97 €) pour les assurés sociaux qui lui sont affiliés, et s'agissant de la CRA du GERS que l'établissement est bien redevable, in fine, à son égard de la somme de 76.485,44 € (69.532,22 € majorés de 6.953,22) pour les assurés sociaux qui lui sont affiliés.
Qu'il convient, par conséquent, d'écarter, également, la demande d'annulation de telles décisions comme non fondée.
- Sur le fond :
Attendu que la tarification à l'activité (T2A) a été mise en place en janvier 2004 dans les établissements publics et privés participant au service public hospitalier et en mars 2005 dans les établissements privés à but lucratif, telle la SAS [Adresse 9], pour leur activité de médecine chirurgie obstétrique et odontologie, étant précisé que deux décrets du 28 janvier 2005 et un arrêté du 31 janvier 2005 applicable à la tarification de 2005 définissent les différentes catégories de prestations hospitalières ainsi que leur classification et leur prise en charge pour les activités susvisées.
Qu'il est constant, par ailleurs, que conformément aux dispositions de cet arrêté, la SAS [Adresse 9] a, depuis la mise en place de la T2A, la possibilité de facturer des suppléments SRA et SSC dans les limites et dans le strict respect des dispositions réglementaires prévues à cet effet, étant précisé que la clinique qui bénéficie, depuis 2004, d'un classement de médecine à soins particulièrement coûteux (SPC) s'est vue reconnaître, à ce titre, une capacité de 8 lits de réanimation cardiologique et de 16 lits de surveillance continue.
- Sur la demande de restitution des SRA au titre du motif 1 :
Attendu qu'il ressort clairement des dispositions de l'arrêté du 31 janvier 2005 article 5-7° paragraphe a que peut être facturé 'un supplément dénommé supplément soins particulièrement Coûteux SRA pour chaque journée où le patient est pris en charge soit dans un lit de réanimation classé en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978 soit dans un centre lourd de néphrologie et d'hémodialyse mentionnée à l'annexe du même arrêté soit dans un lit classé en chirurgie à soins particulièrement Coûteux en application des dispositions de l'annexe A du même arrêté et bénéficiant d'une reconnaissance de soins hautement Coûteux en chirurgie'.
Qu'il s'ensuit qu'au vu de ces dispositions réglementaires seules applicables au cas présent, compte tenu de la période intéressant les séjours concernés, la SAS [Adresse 9] ne pouvait facturer des suppléments SRA que pour les patients ayant relevé d'une prise en charge dans un lit de réanimation reconnu comme tel en 2004 dans le cadre de son classement en médecine SPC, la Clinique ne disposant pas de lits entrant dans la définition des autres catégories ci-dessus précisées.
Que l'arrêté du 31 janvier 2005 ayant fixé spécialement les conditions de versement des suppléments SRA et ayant modifié les anciennes règles de facturation, la SAS [Adresse 9] ne saurait utilement invoquer le système antérieur de facturation pour prétendre opposer à la Caisse un prétendu droit acquis à des remboursements pour des lits de chirurgie ne relevant pas précisément de l'article 5 susvisé et n'ayant pas fait l'objet du classement spécifique ouvrant droit à l'octroi de suppléments SRA.
Que selon l'article R.6113-1 du Code de la santé publique, pour l'analyse de leur activité médicale, les établissements de santé, publics et privés procèdent à la synthèse et au traitement informatique de données figurant dans le dossier médical recueilli pour chaque patient, ces données concernant notamment les modalités selon lesquelles les soins ont été dispensés, les unités médicales ayant pris en charge le patient, les pathologies et autres caractéristiques médicales de la personne soignée ainsi que les actes de diagnostic et de soins réalisés au profit du patient au cours de son séjour dans l'établissement, la facturation d'un séjour hospitalier par un établissement supposant l'admission du patient, la constitution à la fin du séjour d'un résumé standardisé de sortie (RSS) comportant obligatoirement le diagnostic principal du séjour ainsi que les actes réalisés.
Que c'est à partir des données médico administratives issues du contrôle dont il s'agit que l'indu a pu être déterminé, dossier par dossier, pour des séjours clairement identifiés, le contrôle ayant donné lieu à la rédaction d'un rapport subséquent transmis à l'établissement en recommandé avec accusé de réception du 1er juin 2006 et dont la conclusion qui est versée aux débats fait apparaître que pour 39 des dossiers contrôlés, 134 SRA avaient été indûment facturés, des suppléments SRA ayant été facturés pour les patients concernés alors que les intéressés n'étaient pas pris en charge dans un lit classé 'lit de réanimation' en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978.
Que la SAS [Adresse 9] en qualifiant les lits en cause de lits de chirurgie ou les soins prodigués, dans les lits litigieux, de soins intensifs chirurgicaux confirme, par là même, qu'il ne s'agissait pas des lits de réanimation relevant du classement de médecine à soins particulièrement coûteux qui lui a été spécialement et limitativement reconnu et qui, seuls, pouvaient donner lieu à une facturation de SRA.
Qu'il apparaît, dans ces conditions, que les caisses intimées établissent bien la nature et le montant de l'indu dont elles réclament le paiement au titre des suppléments SRA, motif 1.
- Sur la demande de versement rétroactif de suppléments SFT :
Attendu que selon l'article 5-6° b de l'arrêté du 31 janvier 2005, il peut être facturé un supplément dénommé soins intensifs (SFT) pour chaque journée où le patient est pris en charge, soit dans une unité de réanimation autorisée et que les conditions définies au paragraphe a du même article ne sont pas remplies, soit dans une unité de soins intensifs reconnue par contrat conclu entre l'établissement et l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et répondant aux conditions techniques de fonctionnement définies aux articles D.712-112 à D.712-124 du Code de la santé publique (recodifiés D.6124-104 et suivants du Code de la santé publique).
Que la SAS [Adresse 9] sollicite la substitution de suppléments SFT aux suppléments SRA facturés par elle pour l'activité de soins intensifs chirurgicaux.
Qu'il est constant, cependant, que l'établissement ne dispose pas de l'autorisation délivrée par l'ARH pour un service de réanimation répondant aux critères normatifs définis par les dispositions réglementaires susvisées, de sorte qu'il ne peut prétendre au bénéfice de suppléments SFT.
Que la SAS [Adresse 9] doit, par conséquent, être déboutée de sa demande de ce chef.
- Sur la demande de restitution des SSC au titre du motif 2 :
Attendu que selon l'article 5-7° paragraphe b de l'arrêté du 31 janvier 2005, il peut être facturé un supplément dénommé supplément de surveillance continue (SSC) pour chaque journée où le patient est pris en charge dans un lit de surveillance continue classé en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêt du 29 juin 1978.
Que de la même manière que pour les SRA, le contrôle de facturation établi à partir des données médico administratives de la Clinique, à l'origine de la notification d'indu et qui a donné lieu à la rédaction d'un rapport subséquent transmis à l'établissement en recommandé avec accusé de réception du 1er juin 2006 et dont la conclusion qui est versée aux débats fait apparaître que pour 46 des dossiers contrôlés, 342 SCC avaient été indûment facturés, des suppléments SCC ayant été facturés pour les patients concernés alors que les intéressés n'étaient pas pris en charge dans un lit classé 'lit de surveillance' en application des dispositions de l'annexe B de l'arrêté du 29 juin 1978.
Que cette constatation d'une pratique tarifaire non conforme à la réglementation en vigueur n'est remise en cause par aucun élément contraire de la procédure.
Qu'il apparaît, dans ces conditions, que les caisses intimées établissent bien la nature et le montant de l'indu dont elles réclament le paiement au titre des suppléments SSC, motif 2 et qu'elles sont bien fondées en leur demande de répétition d'indu de ce chef.
- Sur le motif n° 3 et la demande au titre de la majoration de 10 % :
Attendu qu'il est constant que pour les suppléments journaliers (SRA, SCC) le jour de sortie n'est pas pris en compte, à l'exception des séjours à l'issue desquels le patient décède.
Que dès le début de la procédure, la SAS [Adresse 9] a admis le bien fondé de la demande en restitution de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie de LOT-ET-GARONNE au titre du motif 3 SRA et SSC.
Que, cependant, alors que le montant de l'indu au titre du motif 3 figure, dossier par dossier, dans le tableau annexé à la lettre de notification de payer du 10 août 2007, et est donc clairement identifiable, elle n'a pas procédé à ce paiement, de sorte que la MSA était bien fondée à tirer les conséquences de cette constatation dans sa lettre de mise en demeure du 16 octobre 2007 et d'appliquer la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues à ce titre par application des dispositions de l'article R.133-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, étant ajouté que la SAS [Adresse 9] ne justifie nullement de ses dires selon lesquels à plusieurs reprises elle se serait rapprochée de la CPAM afin de procéder à la restitution des suppléments facturés, à tort, le jour de sortie du patient.
- Sur la demande de transport sur les lieux :
Attendu qu'il convient de débouter la SAS [Adresse 9] de cette demande qui apparaît parfaitement inutile pour la solution du litige.
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Attendu par conséquent qu'il convient de confirmer la décision déférée en toutes ses dispositions et de débouter la SAS [Adresse 9] de l'ensemble de ses demandes.
Attendu qu'il serait inéquitable de laisser à la charge de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS la totalité des frais qu'elle a pu être amenée à exposer pour assurer la défense de ses intérêts.
Qu'il convient donc de condamner la SAS [Adresse 9] qui succombe à lui payer la somme de 600 € au titre de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
PAR CES MOTIFS
La Cour, statuant en audience publique, par décision réputée contradictoire et en dernier ressort,
Confirme la décision déférée en toutes ses dispositions,
Et y ajoutant :
Déboute la SAS [Adresse 9] de l'ensemble de ses demandes,
Condamne la SAS [Adresse 9] à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du GERS la somme de 600 € sur le fondement des dispositions de l'article 700 du Code de Procédure Civile.
Le présent arrêt a été signé par Catherine LATRABE, Conseillère, faisant fonction de Présidente de Chambre, et par Nicole CUESTA, Greffière.
LA GREFFIÈRELA PRÉSIDENTE
