ARRET No-----------------------04 Janvier 2017-----------------------15/ 00168----------------------- CAISSE D'ASSURANCE MALADIE DES INDUSTRIES ÉLECTRIQUES ET GAZIÈRES (CAMIEG) C/ Michel X...---------------------- Décision déférée à la Cour du : 13 mai 2015 Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale d'AJACCIO 21300251------------------
COUR D'APPEL DE BASTIA
CHAMBRE SOCIALE
ARRET DU : QUATRE JANVIER DEUX MILLE DIX SEPT
APPELANTE :
CAISSE D'ASSURANCE MALADIE DES INDUSTRIES ÉLECTRIQUES ET GAZIÈRES (CAMIEG) Contentieux 11 rue de Rosny 93100 MONTREUIL-SOUS-BOIS Représentée par Mme Emilie Y..., chargée d'études juridiques à la CAMIEG, munie d'un pouvoir,
INTIME :
Monsieur Michel X... ..., ...20137 PORTO VECCHIO Représenté par Me Nathalie GASCHY de la SCP CASALTA GASCHY, avocats au barreau d'AJACCIO substituée par Me Pierre Henri VIALE, avocat au barreau de BASTIA
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DEBATS :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 08 Novembre 2016 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Mme BESSONE, conseiller, faisant fonction de président, Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Mme LORENZINI, Présidente de chambre, Mme BESSONE, Conseiller Madame GOILLOT, Vice présidente placée
GREFFIER :
Mme COMBET, Greffier lors des débats.
Les parties ont été avisées que le prononcé public de la décision aura lieu par mise à disposition au greffe le 04 Janvier 2017
ARRET
Contradictoire Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe. Signé par Mme LORENZINI, Présidente de chambre et par Mme COMBET, Greffier, présent lors de la mise à disposition de la décision.
*** FAITS, PROCEDURE, PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES
Du 2 mai au 5 juillet 2012, M. Michel X..., chauffeur de taxi, a transporté M. Charles A... de son domicile à Porto-Vecchio jusqu'à la Clinique MAYMARD à Bastia, pour des soins liés à une affection de longue durée.
Par décision du 23 juillet 2013, la commission de recours amiable de la Caisse d'Assurance Maladie des Inductries Electriques et Gazières (CAMIEG) a rejeté la contestation par M. X... des décisions de la caisse du 18 juillet 2012 refusant le remboursement de ces frais de transport, au motif que s'agissant de transports en série, une demande d'entente préalable aurait dû être sollicitée avant leur réalisation. La commission ajoutait que suite au refus de prise en charge notifié par la CAMIEG le 18 juillet 2012, une demande d'accord préalable datée du 30 avril 2012 a été transmise au service médical rattaché à la CPAM d'Ajaccio, mais que cette demande aurait du être adressée au service médical quinze jours avant la réalisation du premier transport.
Par jugement du 13 mai 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale de haute-Corse, saisi par M. X..., a :
- reçu M. X... en son recours, régulier en la forme,- fait droit à sa demande,- infirmé la décision de la commission de recours amiable,- dit que la CAMIEG prendrait en charge les transports en série effectués par M. X... pour M. A... du 02 mai 2012 au 05 juillet 2012,- rejeté la demande au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par lettre recommandée expédiée le 16 juin 2015, la CAMIEG a interjeté appel de cette décision qui lui a été notifiée le 11 juin 2015.
La CAMIEG demande à la cour :
- de dire et juger qu'elle a fait une juste application des textes,- d'infirmer le jugement entrepris,- de débouter M. X... de toutes ses demandes, fins et conclusions.
Elle fait valoir qu'en application de l'article R322-10-4 du code de la sécurité sociale, les transports en série, c'est-à-dire les transports au nombre minimum de quatre au cours d'une période de deux mois et à plus de cinquante kilomètres aller pour un même traitement, doivent faire l'objet d'une demande d'accord préalable, et ce même s'ils sont prescrits pour une affection de longue durée, et que la demande doit être adressée à la caisse dans un délai de quinze jours avant la date du transport.
Elle rappelle que c'est à l'assuré qu'il appartient de rapporter la preuve qu'il a adressé la demande d'accord préalable dans les délais impartis, et que les dispositions du code de la sécurité sociale sont d'interprétation stricte et s'appliquent à tous les assurés sociaux, et qu'aussi digne d'intérêt qu'elle soit, la situation du demandeur ne permettait aucune dérogation à ces dispositions.
Elle considère enfin qu'en reprochant à la CAMIEG de n'avoir pas pris en compte l'affection de longue durée dont souffre M. X..., tout en relevant que la demande d'accord préalable a été établie et envoyée à la caisse tardivement, le tribunal s'est contredit.
M. X... demande à la cour :
- de confirmer le jugement entrepris,- de condamner la CAMIEG à lui rembourser la somme de 14. 069, 25 euros correspondant aux frais de transport engagés du 2 mai 2012 au 05 juillet 2012, et
subsidiairement celle de 11. 544 euros représentant les frais de transport engagés du 14 mai au 05 juillet 2012,
- de condamner la CAMIEG à lui payer la somme de 2. 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
Il fait valoir qu'en cas d'affection de longue durée, la prise en charge des transports en série ne nécessite pas de demande d'accord préalable.
Il rappelle qu'il résulte des circulaires de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) des 5 juillet 2001 et 9 juillet 1992 que le transporteur ne peut se substituer au prescripteur, et qu'en cas de prescription non conforme, l'organisme social doit régler le transporteur et sanctionner le cas échéant le médecin pour prescription non conforme.
A l'audience du 08 novembre 2016, les parties ont repris les termes de leurs conclusions écrites.
MOTIFS
Par application de l'article R322-10 du code de la sécurité sociale, sont pris en charge les frais de transport de l'assuré se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cinq cas suivants :
a) pour les transports liés à une hospitalisation, b) pour les transports liés aux traitements ou examens prescrits aux malades reconnus atteints d'une affection de longue durée et présentant des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l'article R322-10-1, c) pour les transports par ambulance justifiés par l'état du malade dans les conditions précisées par l'arrêté prévu à l'article 322-10-1, d) pour les transports de plus de 150 km, e) pour les transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d'un même traitement est au moins égal à quatre au cours d'une période de deux mois, et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de cinquante kilomètres.
Il s'agit donc des conditions alternatives et non pas cumulatives de prise en charge des transports.
En ce qui concerne les transports en série tels que définis par ces dispositions, l'article R322-10-4 du même code subordonne leur prise en charge à un accord préalable de l'organisme qui sert les prestations, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur.
Il résulte de ces dispositions que lorsque l'assuré est reconnu atteint d'une affection de longue durée, ses frais de transport sont pris en charge sans qu'une demande d'accord préalable soit nécessaire, dès lors qu'il présente des déficiences ou incapacités définies par le référentiel prévu par l'article R322-10-1, et par l'arrêté du 23 décembre 2006, pris pour son application.
Il est alors indifférent qu'il s'agisse ou non de transports en série. Toute solution contraire conduirait à ajouter une condition à la loi.
Le référentiel fixé par l'arrêté du 23 décembre 2006, distingue les déficiences ou incapacités selon qu'elles nécessitent un transport en position allongée, demi-assise, avec surveillance, brancardage ou portage, et donc par ambulance, ou un transport assis professionnalisé, en véhicule sanitaire léger ou taxi.
Le 29 avril 2012, M. Charles A... s'est vu prescrire par le docteur Paul B...une série de dix-sept transports entre son domicile à Porto-Vecchio et la clinique Maymard à Bastia, le certificat précisant qu'il était atteint d'une affection de longue durée, et que conformément au référentiel médical détaillé dans la notice, il devait s'agir d'un transport assis professionalisé, (en VSL ou taxi).
A la rubrique consacrée aux élément d'ordre médical, il était précisé que M. A... devait subir des séances de radiothérapie.
Les conditions d'application de l'article R322-10 du code de la sécurité sociale étant remplies, M. A... avait droit à la prise en charge de ses frais de transport, sans qu'il y ait lieu de s'interroger sur le fait de savoir s'il s'agissait de transports en série, ni d'exiger un accord préalable.
Il convient en conséquence de confirmer le jugement entrepris, et de condamner la CAMIEG à payer à M. X... la somme de 14. 069, 25 euros, correspondant au coût des transports réalisés entre le 2 mai 2012 et le 05 juillet 2012.
Il n'est pas inéquitable de condamner la CAMIEG, partie succombante, à payer à M. X... la somme de 1. 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile. PAR CES MOTIFS
La cour, statuant publiquement, contradictoirement, par mise à disposition au greffe :
- CONFIRME en toutes ses dispositions le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Corse-du-Sud, du 13 mai 2015 ;
- Y ajoutant, CONDAMNE la CAMIEG à payer à M. Michel X... la somme de 14. 069, 25 euros (quatorze mille soixante neuf euros et vingt cinq centimes) au titre des frais afférents aux transports réalisés entre le 2 mai 2012 et le 05 juillet 2012 ;
- CONDAMNE la CAMIEG à payer à M. Michel X... la somme de 1. 500 euros (mille cinq cents euros) en application de l'article 700 du code de procédure civile ;
- DÉBOUTE la CAMIEG de ses demandes.
LE GREFFIER, LE PRESIDENT,
