AFFAIRE : CONTENTIEUX PROTECTION SOCIALE
COLLÉGIALE
RG : N° RG 20/02575 - N° Portalis DBVX-V-B7E-M6P6
CPAM DE LA CORREZE
C/
Organisme CENTRE HOSPITALIER [9]
CHEF DE L'ANTENNE MNC RHONE ALPES AUVERGNE
Cour de Cassation de PARIS
du 23 Janvier 2020
N° 105F-D
Arrêt Cour d'appel de RIOM du 20/11/18 RG 16/00269
Jugement du TASS du CANTAL du 15/09/15 recours N° 07/2014 et 08/2014
AU NOM DU PEUPLE FRAN'AIS
COUR D'APPEL DE LYON
CHAMBRE SOCIALE D
PROTECTION SOCIALE
ARRÊT DU 09 MAI 2023
SUR RENVOI APRES CASSATION
DEMANDEURS A LA SAISINE
CPAM DE LA CORREZE
[Adresse 7]
[Localité 4]
ET
CPAM DU CANTAL
[Adresse 1]
[Localité 3]
représentées par M. [M] [B], muni d'un pouvoir
DEFENDEUR A LA SAISINE :
CENTRE HOSPITALIER [9]
[Adresse 6]
[Localité 2]
représentée par Me Yannick FRANCIA de la SELAS AKILYS, avocat au barreau de LYON, substitué par Me Clément PONS, avocat
CHEF DE L'ANTENNE MNC RHONE ALPES AUVERGNE
[Adresse 5]
[Localité 8]
non comparant, non représenté
DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 25 Octobre 2022
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Nathalie PALLE, Présidente
Joëlle DOAT, Présidente
Vincent CASTELLI, Conseiller
Assistés pendant les débats de Malika CHINOUNE, Greffier.
ARRÊT : REPUTE CONTRADICTOIRE
Prononcé publiquement le 09 Mai 2023 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
Signé par Nathalie PALLE, présidente, et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
*************
FAITS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS DES PARTIES
A la suite d'un contrôle sur site de l'activité du centre hospitalier [9] (le centre hospitalier), la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal, agissant pour son compte et pour celui de la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze, lui a notifié, le 27 septembre 2013, un indu pour un montant total de 332 633,95 euros, relativement aux facturations non justifiées de séjours du 1er mars au 31 décembre 2011.
Le 30 décembre 2013, le centre hospitalier a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'[Localité 2] aux fins de contester la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal, saisie le 28 novembre 2013, en contestation de l'indu de 301 948,01 euros, dont l'annulation était demandée à hauteur de 250 615,83 euros.
Le même jour, le centre hospitalier a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d'[Localité 2] aux fins de contester la décision implicite de rejet de la CRA de la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze, saisie le 25 novembre 2013 en contestation d'un indu relatif à la tarification à l'activité pour un montant de 8 108,87 euros dont l'annulation était demandée à hauteur de 7 642,98 euros.
Par jugement du 15 septembre 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale a :
- déclaré recevable le recours ;
- prononcé la jonction des procédures n° 07/2014 et 08/2014 sous le n° 07/2014 ;
- dit que les procédures de recouvrement mises en oeuvre par la caisse du Cantal et la caisse de la Corrèze sont irrégulières au regard des dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa version antérieure au décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 ;
- annulé la procédure de recouvrement et la notification de l'indu du 27 septembre 2013 pour un montant de 250 615,83 euros concernant la caisse du Cantal ;
- annulé la procédure de recouvrement et la notification de l'indu du 27 septembre 2013 pour un montant de 7 642,98 euros concernant la caisse de la Corrèze ;
- condamné solidairement la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal et la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze à payer au Centre hospitalier [9] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par arrêt du 28 novembre 2018 (RG 16/00269), la cour d'appel de Riom a :
- confirmé le jugement entrepris
Y ajoutant :
- condamné la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal à verser au Centre hospitalier [9] une indemnité complémentaire de 800 euros pour ses frais irrépétibles d'appel:
- dit n'y avoir lieu à paiement du droit prévu par l'article R.144-10 du code de la sécurité sociale.
Sur le pourvoi formé par les caisses primaires d'assurance maladie du Cantal et de la Corrèze, par arrêt du 23 janvier 2020, la deuxième chambre civile de la Cour de cassation (2e Civ. pourvoi n° 19-10.917), a cassé l'arrêt de la cour d'appel de Riom, sauf en ce qu'il confirme le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale d'[Localité 2], prononce la jonction de deux procédures et reçoit les recours du centre hospitalier [9], pour violation des articles L. 133-4, R. 133-9-1 et R. 142-1 du code de la sécurité sociale, le deuxième dans sa rédaction antérieure à l'entrée en vigueur du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, et a renvoyé les parties devant la cour d'appel de Lyon.
Le 11 mai 2020, les caisse primaires d'assurance maladie de la Corrèze et du Cantal ont saisi la présente cour, désignée comme cour d'appel de renvoi.
Dans ses conclusions déposées le 7 octobre 2020, oralement soutenues à l'audience des débats et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de ses moyens, la caisse du Cantal demande à la cour de :
- dire et juger que c'est à tort que le centre hospitalier a facturé des GHS pour un montant de 250 615,83 euros ;
- dire et juger que la notification d'indu délivrée le 27 septembre 2013 est conforme à l'article L. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
- condamner le centre hospitalier au remboursement de la somme de 250 615,83 euros au profit de la caisse ainsi qu'aux frais d'exécution de l'arrêt à venir.
Dans ses conclusions déposées le 2 octobre 2020, oralement soutenues à l'audience des débats et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de ses moyens, la caisse de la Corrèze demande à la cour de :
- dire et juger que c'est à tort que le centre hospitalier a facturé des GHS pour un montant de 7 642,98 euros ;
- dire et juger que la notification d'indu délivrée le 27 septembre 2013 est conforme à l'article L. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ;
- condamner le centre hospitalier au remboursement de la somme de 7 642,98 euros au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile
- condamner le centre hospitalier aux dépens et le débouter de l'ensemble de ses demandes.
Dans ses conclusions déposées le 10 décembre 2020, oralement soutenues à l'audience des débats et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé de ses moyens, le centre hospitalier demande à la cour de :
- débouter la caisse du Cantal de ses demandes ;
- annuler la notification d'indu et la décision de la commission de recours amiable ;
- condamné la caisse du Cantal à lui verser la somme de 3 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
A l'audience des débats, le centre hospitalier a oralement indiqué reprendre l'intégralité des moyens développés dans ses conclusions à l'encontre des deux caisses, en sollicitant le débouté de leurs demandes.
La cour a autorisé le centre hospitalier à déposer une note en délibéré pour formaliser ses demandes à l'encontre de la caisse de la Corrèze et a autorisé cette dernière à faire connaître ses observations en réplique par écrit.
Le 1er décembre 2022, le centre hospitalier a déposé une note en délibéré du 29 novembre 2022, par laquelle il écrit qu'il reprend l'intégralité des moyens développés dans ses conclusions du 9 décembre 2020 (déposées le 10 décembre 2020) dirigées contre la caisse du Cantal à l'encontre de la caisse de la Corrèze et conclut au rejet des demandes des deux appelantes et plus précisément il demande à la cour de :
- débouter la caisse du Cantal et de la Corrèze de leurs demandes ;
- annuler la notification d'indu du 27 septembre 2013 et les décisions implicites de rejet rendues par les commissions de recours amiable ;
- condamné solidairement la caisse du Cantal et la caisse de la Corrèze à lui verser la somme de 3 500 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par note du 7 décembre 2022, reçue le 8 décembre 2022, la caisse de la Corrèze, a confirmé avoir reçu la note en délibéré du centre hospitalier et a précisé qu'elle s'en remettait aux moyens et conclusions développés par la caisse du Cantal.
Conformément aux dispositions de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, à leurs conclusions écrites précitées, oralement soutenues.
MOTIFS DE LA DÉCISION
1. Sur l'irrégularité de la procédure de recouvrement
Selon l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai d'un mois à partir de sa réception, imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle informe ce dernier qu'à défaut de paiement dans ce délai, il sera mis en demeure de payer l'indu avec une majoration de 10 %. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. En cas de désaccord avec les observations de l'intéressé et en l'absence de paiement dans le délai imparti, le directeur de l'organisme lui adresse par lettre recommandée avec demande d'avis de réception la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées, le montant de la majoration de 10 % afférente aux sommes encore dues ainsi que le délai de saisine de la commission de recours amiable prévue à l'article R. 142-1.
Le même texte, dans sa rédaction modifiée par le décret n°2012-1032 du 7 septembre 2012, dispose que la notification de payer prévue à l'article L. 133-4 est envoyée par le directeur de l'organisme d'assurance maladie au professionnel ou à l'établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l'intéressé peut présenter des observations écrites à l'organisme d'assurance maladie. A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu à l'article R. 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l'article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l'existence du nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour s'acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l'absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.
Il ressort de la comparaison des deux versions successives du texte que le décret de 2012, d'une part, a porté à deux mois le délai ouvert au professionnel de santé ou à l'établissement concerné pour s'acquitter de l'indu ou présenter des observations, à compter de la réception de la notification de payer, d'autre part, a renforcé le formalisme de celle-ci, la lettre de notification devant préciser les voies et délais de recours, offrant la possibilité au destinataire de saisir la commission de recours amiable d'une contestation contre cette notification.
Les dispositions du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, publié au Journal officiel le 9 septembre 2012, s'appliquent aux indus correspondant à des périodes postérieures à sa date de publication et aux pénalités prononcées à raison de faits commis postérieurement à cette date.
Il en résulte, en l'espèce, que c'est à tort que la caisse du Cantal, agissant tant pour son compte que pour celui de la Corrèze, a immédiatement appliqué les nouvelles dispositions de l'article R. 133-9-1 alors que la période d'activité contrôlée courait du 1er mars au 31 décembre 2011.
Toutefois, lorsqu'il est saisi d'un recours contre la décision de la commission de recours amiable formé à la suite de la notification de payer un indu en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, il appartient au juge du contentieux général de la sécurité sociale de statuer sur le bien-fondé de l'indu, peu important l'absence de délivrance par la caisse d'une mise en demeure.
Ainsi, lorsque l'établissement de soins ou le professionnel de santé a pris l'initiative, dès la notification de l'indu, de saisir la commission de recours amiable puis de former un recours devant la juridiction de sécurité sociale, lui offrant la possibilité de discuter le bien fondé de l'indu, il ne peut reprocher à l'organisme social de ne pas lui avoir notifié une mise en demeure.
En l'espèce, il est constant qu'il n'y a pas eu de mise en demeure à la suite de la notification de l'indu. Pour autant, l'absence de mise en demeure n'affecte pas la régularité de la notification d'indu.
Le centre hospitalier qui n'a pas été privé du droit de contester chacun des indus notifiés devant la commission de recours amiable puis devant le juge du contentieux de la sécurité sociale, est mal fondé à invoquer l'irrégularité de la notification de l'indu.
Ainsi convient-il, par infirmation du jugement, de rejeter le moyen tiré de l'irrégularité de la notifications d'indu ainsi que les demandes subséquentes en annulation de l'indu et de la procédure de recouvrement.
2. Sur le bien fondé de l'indu
Il n'appartient pas au juge d'apprécier la justification médicale d'une hospitalisation mais d'apprécier si les conditions réglementaires de facturation de cette hospitalisation sont remplies.
Selon l'article 1315 ancien du code, auquel ne déroge pas l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver.
Il appartient à l'organisme social qui engage une action en répétition de l'indu fondée, en application de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, sur l'inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment, des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 d'établir l'existence du paiement, d'une part, son caractère indu, d'autre part. Cette preuve peut être rapportée par tout moyen en application de l'article 1358 du code civil.
En réponse, il incombe à l'établissement de santé de rapporter la preuve de ce que l'acte contesté a été effectué et que la cotation qui a servi de base au versement des prestations est conforme aux prévisions de la nomenclature générale des actes professionnels.
Dans le cadre de ce régime probatoire, les procès-verbaux des agents de contrôle établis conformément aux dispositions de l'article L. 114-10 du code de la sécurité sociale font foi jusqu'à preuve du contraire.
En l'espèce, le médecin-contrôleur responsable du contrôle a retenu qu'aucun des séjours facturés au titre d'un GHS 7271 « Ethylisme avec dépendance, très courte durée » n'était justifié car :
- les trois conditions cumulatives de l'article 7-I-9° de l'arrêté du 19 février 2009 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d'hospitalisation pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie et pris en application de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, ne sont pas réunies en l'absence de bilan et de synthèse diagnostiques ou thérapeutiques et de prise en charge multidisciplinaire sur des plateaux techniques hospitaliers différents,
- les dossiers médicaux présentés n'étaient pas conformes aux dispositions de l'article R. 1112-2 du code de la santé publique en l'absence d'évaluation de l'état clinique du patient et d'informations relatives aux soins dispensés par les professionnels de santé,
- la prise en charge journalière de patients pour un accompagnement de sevrage relève, d'une manière générale, de l'activité de moyen séjour et non d'une activité de court séjour médecine chirurgie obstétrique (MCO) tarifée enT2A.
Le centre hospitalier soutient que les exigences imposées par la réglementation et par les circulaires des 31 août 2006 et 15 juin 2010 pour pouvoir facturer des séjours en hospitalisation de jour sont bien satisfaites, le caractère incomplet du dossier médical ne suffisant pas à démontrer que la surveillance exigée par la nature de l'intervention n'a pas été correctement assurée.
Or, l'établissement de santé à qui il incombe de prouver que l'acte contesté a été effectué et que la cotation qui a servi de base au versement des prestations est conforme aux prévisions de la nomenclature générale des actes professionnels, ne peut se contenter d'affirmer, sans l'établir, que les patients ont bénéficié d'une « prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin », ainsi qu'exigée par l'article 7-I-9° de l'arrêté du 19 février 2009 précité, et que le dossier médical du patient était conforme aux exigences de l'article R. 1112-2 du code de la santé publique.
Il résulte de ce qui précède que les indus sont justifiés et il convient de condamner le centre hospitalier à payer à la caisse du Cantal la somme de 250 615,83 euros et à celle de la Corrèze la somme de 7 642,98 euros.
3. Sur les frais irrépétibles et les dépens
Le jugement déféré est infirmé en ses dispositions relatives aux frais irrépétibles et les demandes du centre hospitalier formées au titre de l'article 700 du code de procédure civile en première instance et en appel sont rejetées.
Le centre hospitalier, partie perdante, est condamné aux dépens d'appel, y compris ceux de l'arrêt du 28 novembre 2018 de la cour d'appel de Riom, et à payer à la caisse du Cantal et à la caisse de la Corrèze la somme de 1 000 euros chacune, sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour,
Statuant par arrêt réputé contradictoire, rendu par mise à disposition au greffe et dernier ressort,
INFIRME le jugement rendu le 15 septembre 2015 par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Cantal en ce qu'il a :
- dit que les procédures de recouvrement mises en oeuvre par la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal et la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze sont irrégulières au regard des dispositions de l'article R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, pris dans sa version antérieure au décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 ;
- annulé la procédure de recouvrement et la notification de l'indu du 27 septembre 2013 pour un montant de 250 615,83 euros concernant la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal ;
- annulé la procédure de recouvrement et la notification de l'indu du 27 septembre 2013 pour un montant de 7 642,98 euros concernant la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze ;
- condamné solidairement la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal et la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze à payer au Centre hospitalier [9] la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile ;
Statuant à nouveau sur les chefs infirmés et y ajoutant,
REJETTE le moyen tiré de l'irrégularité de la notification d'indu,
CONDAMNE le centre hospitalier [9] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal la somme 250 615,83 euros,
CONDAMNE le centre hospitalier [9] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze la somme 7 642,98 euros,.
REJETTE les demandes du centre hospitalier [9] au titre de l'article 700 du code de procédure civile formées en première instance et en appel,
CONDAMNE le centre hospitalier [9] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Cantal la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
CONDAMNE le centre hospitalier [9] à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de la Corrèze la somme de 1 000 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile,
CONDAMNE le centre hospitalier [9] aux dépens d'appel, y compris les dépens de l'arrêt du 28 novembre 2018 de la cour d'appel de Riom.
LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE
