SD/RB
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délivrées le
à
3e chambre sociale
ARRÊT DU 04 Novembre 2020
Numéro d'inscription au répertoire général : N° RG 20/00055 - N° Portalis DBVK-V-B7E-OOYS
ARRÊT n°
Décision déférée à la Cour : Jugement du 12 OCTOBRE 2015 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT
N° RG21201220
APPELANTE :
Société HOMEPERF
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Représentant : Me François MUSSET de la SELARL MUSSET AVOCATS, avocat au barreau de LYON
INTIMEE :
CPAM DE L'HERAULT
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 4]
Mme [L] [N] (Représentante de la CPAM) en vertu d'un pouvoir du 15/09/2020
Mme [S] [K], pharmacienne (conseil de la CPAM) en vertu d'un pouvoir du 22/06/2020
COMPOSITION DE LA COUR :
L'affaire a été débattue le 17 SEPTEMBRE 2020, en audience publique, devant la Cour composée de :
Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet
Madame Karine CLARAMUNT, Conseillère
Mme Isabelle MARTINEZ, Conseillère
qui en ont délibéré.
Greffier, lors des débats : Mademoiselle Sylvie DAHURON
ARRÊT :
- Contradictoire;
- prononcé par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile ;
- signé par Monsieur Richard BOUGON, Conseiller, faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet, et par Mademoiselle Sylvie DAHURON, greffier.
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FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES
Le 26 octobre 2011 la Caisse Primaire d'assurance maladie de l'Hérault notifie à la société (sarl) Homeperf (ci-après la société) qu'à la suite du contrôle de ses facturations pour la période du 1er octobre 2008 au 30 novembre 2009 un indu pour facturations litigieuses est retenu à son encontre pour un montant total de 91 731,43 € et ce à raison des irrégularités suivantes :
- une durée facturée de la location de pompe supérieure à la durée réelle de la cure sur la prescription de médicaments ;
- un nombre d'accessoires de pose de perfusion au bras du malade facturés supérieur au nombre de diffuseurs-perfuseurs facturés ;
- un nombre d'aiguilles de Huber type II facturées supérieur au nombre d'accessoires pour pose de perfusion sur chambre à cathéter ;
- un nombre de dispositifs pour perfusion facturés supérieur au nombre d'accessoires pour pose de perfusion sur chambre à cathéter implantable ou cathéter central tunnelisé en l'absence d'aiguilles de Huber facturées ;
- un nombre de diffuseurs et perfuseurs facturés supérieur au nombre d'accessoires de remplissage.
Le 19 mars 2012 la Caisse Primaire d'assurance maladie de l'Hérault notifie à la société une mise en demeure de régler la somme de 91 731,43 €.
Le 18 avril 2012 la société saisit la Commission de Recours Amiable de la Cpam de l'Hérault.
Le 20 juillet 2012 la société saisit le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l'Hérault.
Le 4 octobre 2012 la Commission de Recours Amiable "décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l'indu".
Le 12 octobre 2015 le Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault, sur audience du 7 septembre 2015, reçoit la société Homeperf en sa contestation, la condamne à payer à la Caisse Primaire d'assurance maladie de l'Hérault la somme de 80 455,07 € outre la somme de 1 500 € en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile.
Le 6 novembre 2015 la société (sarl) Homeperf interjette appel.
Le 26 décembre 2019 le dossier est radié à raison du défaut de diligences de l'appelant.
Après réinscription, la société (sarl) Homeperf demande à la Cour de :
- infirmer le jugement ;
- constater que dans chacun des dossiers demeurant litigieux ayant donné lieu à notification d'indu elle a strictement exécuté l'ordonnance du médecin prescripteur, conformément aux dispositions de l'article R.165-1 du code de la sécurité sociale ;
- juger qu'elle s'est conformée à la nomenclature ;
- annuler la notification d'indu, la mise en demeure et la décision de la commission de recours amiable et plus généralement l'ensemble de l'action en répétition d'indus diligentée par la Cpam ;
- condamner la Cpam, outre aux entiers dépens, à lui payer 2 500 € au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
La Cpam de l'Hérault demande à la Cour de :
- confirmer le jugement entrepris ;
- confirmer sa position qui a refusé à la société la prise en charge de fournitures non inscrites sur la LPPR conformément aux dispositions de l'article R 165-1 du code de la sécurité sociale ;
- déclarer la demande en répétition d'indu fondée ;
- condamner la société à lui payer, en application des dispositions de l'article L 133-4 du code de la sécurité sociale, la somme de 80 455,07 € représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l'assurance maladie avec intérêts au taux légal à compter de la mise en demeure, soit à compter du 27 mars 2012.
Les débats se déroulent le 17 septembre 2020.
MOTIFS DE LA DÉCISION
Vu les articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable, et la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) ;
En l'état des conclusions des parties ne sont plus contestés que deux indus :
- celui réclamé pour un montant total de 28 844,81 € intitulé selon la lettre de notification du 26 octobre 2011, dans un premier temps, "nombre d'aiguilles de Huber type II facturées supérieur au nombre d'accessoires pour pose de perfusion sur chambre à cathéter ", et plus précisément et plus justement dans un second temps dans l'annexe portant détail des irrégularités relevées dossier par dossier " nombre d'accessoires pour pose de perfusion sur chambre à cathéter supérieur au nombre d'aiguilles de Huber type II facturé " ;
- celui réclamé pour un montant total de 50 249,52 € intitulé selon la lettre de notification du 26 octobre 2011, dans un premier temps "nombre de dispositifs pour perfusion facturés supérieur au nombre d'accessoires pour pose de perfusion sur chambre à cathéter implantable ou cathéter central tunnelisé en l'absence d'aiguilles de Huber facturées", et plus précisément et plus justement dans un second temps dans l'annexe portant détail des irrégularités relevées dossier par dossier "nombre facturé d'accessoires de pose de perfusion sur chambre à cathéter implantable ou cathéter central en l'absence d'aiguilles de Huber facturées supérieur au nombre de dispositifs pour perfusion facturés".
Le code LPP en cause et applicable en l'espèce est le n° 1185668 de désignation " perfusion, accessoires pour chambre à cathéter implantable ou cathéter central ", ainsi rédigé : " Dispositifs médicaux, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques. Dispositifs médicaux pour perfusion à domicile. Appareillage pour maladies chroniques nécessitant des perfusions continues à domicile : accessoires stériles non réutilisables pour pose de la perfusion, nécessaires à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central. Ils sont pris en charge dans la limite de trois attributions maximales par semaine s'ils sont délivrés avec des aiguilles de type II, mais sans limitation d'attribution en cas de délivrance avec des aiguilles de type I. Ces accessoires sont notamment : masque, champs, gants, calot, compresses, seringue, aiguille, adhésif transparent, prolongateur, robinet à 3 voies. La prise en charge est accordée uniquement pour la durée prescrite de la cure de traitement et non pour la durée de mise à disposition du matériel par le fournisseur. La prise en charge est effectuée après consultation ou hospitalisation auprès d'un service spécialisé dans l'accueil des patients atteints des maladies sous-citées permettant d'assurer l'éducation du malade ou de sa famille à l'utilisation de ce mode de traitement à domicile. Les accessoires non réutilisables utilisés pour les chambres à cathéter implantables sont pris en charge pour l'administration : - de chimiothérapie anticancéreuse, - d'antibiothérapie pour maladies au long cours, chroniques ou récidivantes, - de traitement antiviral et antifongiques des malades immunodéprimés, - de la nutrition parentérale, - de traitement de la douleur après impossibilité de la poursuite du traitement par la voie orale, - de traitement vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire pour les malades atteints d'hypertension artérielle pulmonaire primitive, - de médicaments destinés au traitement des maladies du sang, congénitales ou acquises, nécessitant des transfusions répétées. Les accessoires sont fournis : - soit, à l'unité et pris en charge à partir des justificatifs des sommes dépensées à concurrence du tarif de responsabilité ; - soit, sous forme de set ".
La société indique que la position de la Caisse repose sur une erreur de lecture du LPP n° 1185668 puisqu'il convient, dans le cadre d'une interprétation qui prend en compte l'acte de soin, de distinguer entre le recours à des accessoires stériles non réutilisables pour pose de la perfusion et le recours à des accessoires nécessaires à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central, le texte marquant cette différence par l'emploi d'une virgule.
La séparation par virgule entre mes mots " perfusion " et " nécessaires " dans la phrase du code LPP 1185668 " accessoires stériles non réutilisables pour pose de la perfusion, nécessaires à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central " n'introduit pas dans ce texte l'existence d'une distinction entre deux types distincts d'accessoires, d'un côté des accessoires stériles non réutilisables pour pose de la perfusion et de l'autre des accessoires nécessaires à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central.
En effet et sans méconnaissance des 3ème, 9ème, 6ème alinéas du texte du code LPP 1185668 ni violation des recommandations professionnelles, pratiques infirmières voire de position d'experts judiciaires, il n'existe, ne serait-ce qu'au regard d'autres éléments de ce même texte, notamment l'intitulé " d'accessoires pour chambre à cathéter implantable ou cathéter central " et celui subséquent prévoyant une prise en charge " d'accessoires non réutilisables utilisés pour les chambres à cathéter implantables", qu'un seul dispositif d'accessoires stériles non réutilisables pour pose de la perfusion et qui sont nécessaires à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central, accessoires qui ne sont exclusivement pris en charge dans le cadre de ce code LPP qu'avec des aiguilles dite de Huber de type I ou de type II, sans limitation d'attribution pour la délivrance avec des aiguilles de type I, et avec 3 attributions maximales par semaine pour la délivrance avec des aiguilles de type II.
L'existence du code LPP 1145031 pour l'aiguille de type II pour chambre à cathéter implantable, tout comme il existe un code LPP 1128713 pour l'aiguille de type I, ne permet nullement de considérer que le code LPP 1185668 consacre l'existence d'un autre accessoire remboursable que celui prévu à ce texte, l'accessoire stérile non réutilisable pour pose de la perfusion et qui est nécessaire à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central.
Il ne peut être tiré aucune conséquence, au regard de la prise en charge par la LPP et plus spécialement de l'interprétation des dispositions du code LPP n° 1185668, des modèles d'ordonnances éditées par l'Omedit (observatoire des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques) de la région Paca qui ne portent, en tout état de cause, que sur les prescriptions de différents actes et matériels, et non leur remboursement et prise en charge, un silence, voire une lacune au regard des dispositions de l'article L 162-4 du code de la sécurité sociale sur les mentions relatives au caractère non remboursable de certains produits, ne permettant nullement d'en déduire l'existence d'une prise en charge au regard de la LPP.
L'avis du 14 septembre 2010 de la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé n'a aucune portée normative dans le cadre du présent litige mobilisant uniquement la législation applicable pour la période de contrôle du 1er octobre 2008 au 30 novembre 2009, avis qui ne constitue d'ailleurs que des recommandations de modification des règles de la LPP.
Il en est de même pour des recommandations ultérieures, recommandations qui ne sont pas des modifications de la LPP, notamment " la lettre de la direction déléguée à la gestion et à l'organisation des soins de la Cnam du 15 novembre 2012 ", voire d'un arrêté du 16 juin 2014 portant inscription des pompes externes programmables et prestations associées pour nutrition parentérale à domicile.
La liquidation de l'indu telle qu'il y est procédé dans le détail fourni par la Cpam à la société Homeperf est effectuée conformément aux règles ci-dessus énoncées et ne souffre nullement des erreurs dénoncées par cette dernière,
En ce qui concerne l'indu réclamé pour un montant total de 28 844,81 €, l'annexe portant détail des irrégularités relevées dossier par dossier précise bien, avec tableau de concordances indiquant le numéro de dossier d'irrégularité avec les coordonnées du bénéficiaire, le nombre facturé d'accessoires pour pose de perfusion sur chambre à cathéter (dossier n° 1 : 90, dossier n° 2 :12, dossier n° 3 : 175 etc' jusqu'au dossier n° 35 pour 168) au regard du nombre facturé d'aiguilles de Huber (dossier n° 1 : 0, dossier n° 2 : 6, dossier n° 3 : 0 etc' jusqu'au dossier n° 35 pour 0) avec le préjudice précis en résultant (dossier n° 1 : 727,20 €, dossier n° 2 : 48,48 €, dossier n° 3 : 1 414 € etc' jusqu'au dossier n° 35 pour 1 357,44 €).
Ainsi la liquidation est amplement justifiée (pour le dossier n° 1 : 90 - 0 = 90 X 8,08 € = 727,2 €, montant du préjudice réclamé) et permet à la société, qui dispose de tous les éléments, d'élever une contestation chiffrée, ce qu'elle ne fait pas.
En ce qui concerne l'indu réclamé pour un montant total de 50 249,52 €, l'annexe portant détail des irrégularités relevées dossier par dossier précise bien, avec tableau de concordances indiquant le numéro de dossier d'irrégularité avec les coordonnées du bénéficiaire, le nombre facturé d'accessoires de pose de perfusion sur chambre à cathéter implantable ou cathéter central en l'absence d'aiguilles de Huber facturées (dossier n° 1 : 42, dossier n° 2 : 188, dossier n° 3 : 377 etc' jusqu'au dossier n° 109 pour 24) au regard du nombre de dispositifs pour perfusion facturés (dossier n° 1 : 17, dossier n° 2 : 168, dossier n° 3 : 297 etc' jusqu'au dossier n° 109 pour 12) avec le préjudice précis en résultant (dossier n° 1 : 202 €, dossier n° 2 : 161,60 €, dossier n° 3 : 646,40 € etc' jusqu'au dossier n° 109 pour 96,96 €).
Ainsi la liquidation est amplement justifiée (pour le dossier n° 3 : 377 - 297 = 80 X 8,08 € = 646,40 €, montant du préjudice réclamé) et permet à la société, qui dispose de tous les éléments, d'élever une contestation chiffrée, ce qu'elle ne fait pas en se contentant d'indiquer que la Caisse " aurait du appliquer exclusivement la limite de durée de la cure de traitement ".
Ces éléments justifient la confirmation de la décision déférée.
PAR CES MOTIFS
La Cour ;
Confirme le jugement du 12 octobre 2015 du Tribunal des affaires de sécurité sociale de l'Hérault ;
Laisse les dépens d'appel à la charge de la société Homeperf.
LE GREFFIERLE PRESIDENT
