PC/LD
ARRET N° 289
N° RG 19/00436
N° Portalis DBV5-V-B7D-FVBP
Société [5]
C/
CPAM DE LA CORREZE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE POITIERS
Chambre Sociale
ARRÊT DU 12 MAI 2022
Décision déférée à la Cour : Jugement du 27 juin 2018 rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de CORREZE
APPELANTE :
Société [5]
N° SIREN : [N° SIREN/SIRET 3]
[Adresse 6]
[Adresse 6]
[Localité 2]
Représentée par M. [N] [J], muni d'un pouvoir
INTIMÉE :
CPAM DE LA CORREZE
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représentée par Mme [W] [G], munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 15 Février 2022, en audience publique, devant :
Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président qui a présenté son rapport
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président
Madame Anne-Sophie DE BRIER, Conseiller
Monsieur Jean-Michel AUGUSTIN, Magistrat honoraire exerçant des fonctions juridictionnelles
GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,
- Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE :
Par acte du 27 septembre 2017, la S.A.R.L. [5] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Corrèze d'un recours contre une décision de la commission de recours amiable de la C.P.A.M. de Corrèze du 20 juillet 2017 ayant confirmé le refus de prise en charge d'un traitement d'assistance respiratoire dispensé à M. [B] [D] depuis le 6 mars 2017.
Par jugement du 27 juin 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Corrèze a, au visa de l'article R165-23 du code de la sécurité sociale, débouté la S.A.R.L. [5] de son recours et confirmé la décision de la commission de recours amiable de la C.P.A.M. de Corrèze du 20 juillet 2017 confirmant le refus de prise en charge du traitement d'assistance respiratoire litigieux.
Au soutien de sa décision, le tribunal a considéré en substance :
- que le praticien qui doit dispenser l'acte ou le traitement doit, préalablement à leur exécution, remettre au patient le formulaire d'entente préalable, dûment complété et signé,
- que la formalité de l'entente préalable doit être strictement respectée et que le fait que les soins soient justifiés ne permet pas a posteriori de suppléer cette formalité qui doit être faite avant le début du traitement,
- que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré ou par le professionnel de santé qui fait bénéficier le patient de la dispense d'avance des frais, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse,
- qu'en l'espèce, il est établi que l'entente préalable a été adressée à la caisse après le début du traitement et que, compte-tenu de cet envoi tardif qui suffit à fonder le refus de prise en charge, il n'y pas lieu de s'interroger sur le caractère médicalement justifié de la prescription.
La S.A.R.L. [5] a interjeté appel de cette décision, par acte du 16 juillet 2018.
Le dossier a été transféré à la cour d'appel de Poitiers, en application du décret 2018-772 du 4 septembre 2018.
Par arrêt du 9 septembre 2021, la cour, relevant que le refus de prise en charge du traitement litigieux est fondé, non sur la tardiveté de la transmission de demande d'entente préalable mais sur un motif lié au classement du traitement, a ordonné la réouverture des débats et renvoyé l'affaire à l'audience du 1er décembre 2021 en invitant les parties à présenter leurs observations relativement à la notion de 'conditions médico-administratives' visées dans la décision de la commission de recours amiable, s'agissant du forfait - 6 ou 9 - applicable.
Le 1er décembre 2021, l'affaire a été renvoyée à l'audience du 15 février 2022 à laquelle les parties ont développé oralement leurs conclusions remises les 18 novembre 2021 ( (S.A.R.L. [5]) et 1er février 2022 (CPAM de Corrèze).
La S.A.R.L. [5] demande à la cour, réformant la décision entreprise,
- à titre principal :
$gt; d'annuler les décisions rendues par la CPAM de la Corrèze et sa commission de recours amiable les 14 avril 2017 et 20 juillet 2017 pour insuffisance de motivation, d'ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 6 ventilation assistée inférieure à 12 heures, code LPP 1196270) de M. [B] [D] pour la période comprise entre le 6 mars 2017 et le 5 mars 2018 inclus,
$gt; d'infirmer les décisions de refus de prise en charge rendues par la CPAM de la Corrèze et sa commission de recours amiable les 14 avril 2017 et 20 juillet 2017, de réformer le jugement entrepris, d'assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire, de débouter la CPAM de la Corrèze de ses demandes,
- subsidiairement : de désigner un expert médical afin de procéder à l'examen médical du dossier de M. [D] et de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé afin de permettre de juger de la nécessité du traitement pour ce patient et de dire de quel forfait le traitement doit être pris en charge, en application de l'article R142-22 du code de la sécurité sociale.
Elle soutient en substance, après description du traitement dispensé à M. [D], rappel du droit positif et citation de diverses décisions de juridictions du fond :
- que la motivation de la décision de la commission de recours amiable (les conditions médico-administratives de prise en charge du traitement ne sont pas remplies, il a été fait une exacte application des textes et aucune dérogation ne peut être admise en l'espèce) est insuffisante au regard des exigences de l'article L211-7 du code des relations entre le public et l'administration en ce qu'elle ne lui permet pas de connaître la nature et les motifs du refus de prise en charge,
- que la caisse est irrecevable à se prévaloir d'un motif de refus (tardiveté de la transmission de la demande d'entente préalable) qui n'a pas été évoqué devant la commission de recours amiable,
- qu'elle verse aux débats divers éléments (certificat médical, rapports d'observance) établissant l'utilisation très régulière de l'appareillage par le patient et le caractère nécessaire et justifié d'un traitement ayant fait l'objet de décisions de prise en charge antérieurement et postérieurement à la période litigieuse, tous éléments caractérisant un différend d'ordre médical justifiant l'institution d'une expertise médicale.
La CPAM de Corrèze conclut à la confirmation de la décision entreprise en soutenant, pour l'essentiel, après rappel du droit positif :
- que la demande d'entente préalable complétée par le médecin traitant le 13 mars 2017 précisait que le traitement devait débuter à compter du 6 mars 2017, sans mentionner de caractère d'urgence,
- que cette demande n'a été transmise au service médical de la caisse que le 4 avril 2017,
- que cette demande concernant des soins engagés antérieurement, le médecin conseil ne pouvait donner son avis antérieurement à leur mise en oeuvre et que la formalité de l'entente préalable ne peut être considérée comme accomplie,
- que lorsque la prise en charge d'un acte est subordonnée à l'accord préalable de la caisse, il ne peut être suppléé à l'absence d'entente préalable par une expertise technique ayant pour objet de déterminer si l'état de la victime justifiait les soins dispensés,
- que la motivation du refus de prise en charge est suffisante et qu'en toute hypothèse, il appartient à la juridiction saisie d'un recours de se prononcer sur le fond,
- qu'en l'espèce, la demande d'entente préalable n'a été transmise à la caisse que postérieurement au début du traitement, ce qui caractérise l'absence de réunion des conditions médico-administratives, peu important que le traitement médical ait été ou non justifié,
- que le traitement d'oxygénothérapie ne pouvait être pris en charge en l'absence d'entente préalable, peu important qu'il ait été médicalement justifié ou non.
MOTIFS :
Le 14 avril 2017, la caisse a notifié à M. [D] un refus de prise en charge de prestations ainsi rédigé :
Votre médecin a demandé l'accord préalable pour une prestation pour le traitement de maladie respiratoire le 13 mars 2017.
Nous vous informons que le médecin conseil de l'Assurance Maladie a refusé la demande car les conditions médico-administratives de prise en charge du traitement ne sont pas remplies.
Le 20 juillet 2017, la commission de recours amiable, saisie par la société [5], a rendu la décision suivante :
Objet de la demande : refus de prise en charge d'une prestation pour le traitement de maladie respiratoire au motif que les conditions médico-administratives ne sont pas remplies,
Textes de référence : article L165-1 et R165-23 du code de la sécurité sociale (reproduits in extenso),
Faits et circonstances : le service médical de la caisse a réceptionné une demande d'entente préalable pour un traitement d'assistance respiratoire de longue durée à domicile prévoyant une prolongation à compter du 6 mars 2017, ..., le forfait soins demandé par le médecin prescripteur est le forfait 6, après étude de ce document, le médecin-conseil a émis un avis défavorable d'ordre administratif pour le forfait 6 car les conditions médico-administratives ne sont pas remplies mais a émis un avis favorable pour un forfait 9,
Discussion : l'assuré a bénéficié d'un forfait 9 du 12 novembre 2008 au 5 mars 2009 (code LPP 1188684), la caisse a donné un avis favorable au fournisseur jusqu'au 5 mars 2017 pour un forfait 6 (LP 1196270), or, il se trouve que le fournisseur a facturé des actes au-delà du 5 mars 2017 et jusqu'au 28 avril 2017, après recherches informatiques, il apparaît que des remboursements d'assistance respiratoire sont intervenus en faveur du fournisseur qui a télétransmis des factures alors qu'un refus de prise en charge avait été notifié par la caisse le 14 avril 2017, il s'avère donc que le fournisseur a bénéficié à tort d'un remboursement de la caisse au-delà du 5 mars 2017.
Décision : considérant qu'il a été fait une exacte application des textes et qu'aucune dérogation ne peut être admise en l'espèce, la commission ne peut que réserver une suite défavorable à la requête.
Si la décision de la caisse n'indique pas, soit expressément, soit implicitement mais de manière non équivoque, que le refus de prise en charge du forfait 6 est motivé par la tardiveté du dépôt de la demande d'entente préalable, la décision de la commission de recours amiable, par la référence expresse à l'article R165-23 du code de la sécurité sociale précédant la reproduction in extenso de l'argumentaire de la société [5] sollicitant la prise en charge du traitement nonobstant le dépôt de la demande d'entente préalable postérieurement à sa mise en oeuvre, établit de manière incontestable que cet organisme a effectivement et de manière non équivoque motivé sa décision de rejet du recours par référence à la tardiveté de la demande d'entente préalable.
Cette analyse est confirmée par l'argumentaire du médecin-conseil de la caisse, daté du 26 octobre 2021 (pièce 6), versé aux débats en suite de l'arrêt du 9 septembre 2021, ainsi rédigé :
'L'assuré a bénéficié d'un forfait 9 du 12/11/2008 au 05/03/2009.
La caisse primaire a donné un avis favorable au fournisseur jusqu'au 07/03/2017 pour un forfait 6.
Le forfait soins demandé le 13/03/2017 par le médecin prescripteur était le forfait 6.
En se basant sur les articles L165-1 et R165-23 du code de la sécurité sociale, le médecin conseil a refusé la demande de forfait 6 car les conditions médico-administratives de prise en charge n'étaient pas remplies mais a émis un avis favorable au forfait 9.
La société [5] a facturé par télétransmission des actes au-delà du 5 mars 2017 et jusqu'en avril 2017 par télétransmission alors qu'un refus de prise en charge avait été notifié par la caisse le 14 avril 2017.'
Il y a lieu dans ces conditions de considérer que l'exigence de motivation imposée par l'article L211-7 du code des relations entre le public et l'administration est respectée et de rejeter la demande tendant à voir prononcer la nullité des décisions dont s'agit.
L'article R165-23 du code de la sécurité sociale dispose que l'arrêté d'inscription (sur la liste des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées dont le remboursement est prévu par l'article L165-1 du code de la sécurité sociale) peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations de services mentionnés à l'article L165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil, l'accord de l'organisme étant acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours suivant la réception de la demande d'entente préalable.
En l'espèce, le traitement de ventilation mécanique par masque nasal d'une durée inférieure ou égale à 12 heures objet de la demande d'entente préalable litigieuse relève, au sens de l'arrêté AFSS1304248A du 14 février 2013 (pièce 12 de l'appelante), du code 1196270, forfait 6 sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) de l'assurance-maladie dont la prise en charge est subordonnée à l'accord préalable du médecin-conseil lors de la première inscription et à chaque renouvellement.
L'examen des pièces versées aux débats permet de constater :
- que la prescription de renouvellement portée sur le formulaire de demande d'entente (pièce 5 de l'appelante) a été établie par le médecin spécialiste le 10 mars 2017 au titre d'un renouvellement de traitement à compter du 6 mars 2017,
- que la demande d'entente préalable a été réceptionnée par la caisse le 4 avril 2017.
Or, sauf situation d'urgence non établie en l'espèce, aucune prise en charge ne peut être imposée à l'organisme d'assurance-maladie lorsque les formalités de l'entente préalable n'ont pas été accomplies, soit par l'assuré, soit par le professionnel de santé qui a fait bénéficier ce dernier d'une dispense d'avance des frais, peu important le caractère justifié et nécessaire des soins ou du traitement et/ou la bonne foi de l'assuré ou du professionnel de santé.
La tardiveté de la transmission de la demande d'entente préalable - qui n'a pas permis au médecin conseil de la caisse d'émettre un avis pour la nouvelle période de traitement prescrite - est exclusive de la prise en charge des soins, même pour la période écoulée après la réception de la demande d'entente préalable par la caisse.
Le jugement déféré sera en conséquence confirmé en ce qu'il a débouté la S.A.R.L. [5] de son recours et confirmé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de Corrèze du 20 juillet 2017 ayant confirmé le refus de prise en charge du traitement d'assistance respiratoire prescrit à M. [D] pour la période du 6 mars 2017 au 5 mars 2018 inclus.
La S.A.R.L. [5] sera condamnée aux dépens de l'instance d'appel.
PAR CES MOTIFS,
LA COUR,
Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort :
Vu le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Corrèze en date du 27 juin 2018,
Vu l'arrêt avant dire droit du 9 septembre 2021,
Confirme la décision entreprise en toutes ses dispositions,
Y ajoutant, condamne la S.A.R.L. [5] aux dépens de l'instance d'appel.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
