PC/LD
ARRET N° 01
N° RG 20/00657
N° Portalis DBV5-V-B7E-F7FC
[O]
C/
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE
DE LA CORREZE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE POITIERS
Chambre Sociale
ARRÊT DU 12 JANVIER 2023
Décision déférée à la Cour : Jugement du 15 janvier 2020 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de TULLE
APPELANTE :
Madame [N] [O]
née le 21 Janvier 1963 à [Localité 2] (19)
[Adresse 3]
[Localité 2]
dispensée de comparution par courrier du 14 septembre 2022
INTIMÉE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA CORREZE
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représentée par Mme [S] [Y], munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 11 Octobre 2022, en audience publique, devant :
Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président qui a présenté son rapport
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président
Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente
Monsieur Jean-Michel AUGUSTIN, Magistrat honoraire exerçant des fonctions juridictionnelles
GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,
- Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE :
Le 31 décembre 2013, la CPAM de Corrèze a notifié à Mme [N] [O] la prise en charge, au titre de la législation sur les risques professionnels, d'une épicondylite calcifiante gauche, déclarée consolidée, avec séquelles indemnisables, au 30 septembre 2014.
Le 2 août 2018, la caisse a reçu, de la part de la MDPH, une demande de prise en charge de frais de séjour en centre de rééducation professionnelle préalable à une formation de secrétaire assistante dont le rejet a été notifié à Mme [O] par LRAR du 18 septembre 2018.
Mme [O] a contesté cette décision et une expertise médicale technique amiable a été réalisée dans les conditions prévues par l'article L141-1 du code de la sécurité sociale, à l'issue de laquelle le docteur [G] a conclu que la rééducation professionnelle dont la prise en charge était demandée n'était pas en relation, directe ou par aggravation, avec la maladie professionnelle.
Le 3 janvier 2019, la caisse a notifié à Mme [O] un refus de prise en charge.
Saisie par Mme [O], la commission de recours amiable de la caisse a, par décision notifiée le 25 mars 2019, rejeté son recours contre la décision de refus de prise en charge.
Par acte du 15 avril 2019, Mme [O] a saisi le pôle social du tribunal de grande instance de Tulle d'un recours contre cette décision.
Par jugement du 15 janvier 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Tulle a débouté Mme [O] de sa demande et l'a condamnée aux dépens en considérant en substance que les conclusions de l'expert sont claires, motivées et sans contradiction et que Mme [O] ne produit aucun élément médical permettant d'établir qu'il existe une contestation d'ordre médical.
Mme [O] a interjeté appel de cette décision (à elle notifiée le 28 janvier 2020) par LRAR du 25 février 2020.
L'affaire a été fixée à l'audience du 11 octobre 2022 à laquelle la CPAM de Corrèze a conclu à la confirmation de la décision déférée, Mme [O], dispensée de comparaître par décision du 14 septembre 2022, ayant adressé son dossier à la cour, par LRAR reçue le 14 septembre 2022.
Mme [O] demande à la cour d'écarter la décision de l'expert qui refuse la filiation et justification de la prise en charge des frais de rééducation professionnelle, comme inopérante pour cause d'inapplication des dispositions légales en matière d'accès aux voies légales de recours en cas de contestation, de dire la caisse non fondée à retenir les arguments qui sont les siens, de la renvoyer devant la caisse pour la prise en charge des frais de séjour de scolarité et de déplacement routier pour se rendre dans le centre de Clair Vivre où elle a accompli sa rééducation professionnelle.
Elle expose en substance :
- qu'elle est atteinte de diverses affections d'origine maladie professionnelle qui ont entraîné une longue période d'incapacité permanente totale et une inaptitude totale reconnue par le médecin du travail, à l'origine de son licenciement,
- qu'à l'issue de cet arrêt, alors qu'elle est reconnue totalement inapte par le médecin du travail, la causse lui a notifié un taux de 0 % sans tenir compte de la réalité de la situation,
- que devant la nouvelle et importante détérioration de ses fonctions articulaires et fonctionnelles des membres supérieurs, elle remplit toutes les conditions, comme en témoigne un rhumatologue expert, pour d'une part un taux IPP plus élevé eu égard au guide barème (10 % majoré d'un coefficient) et, d'autre part, la justification d'une action de rééducation professionnelle qu'elle a entreprise et réussie dans un établissement de formation,
- que le premier juge a privé sa décision de base légale en s'appuyant sur les conclusions d'une expertise médicale pratiquée sur le fondement de textes (articles R141-1 et suivants du code de la sécurité sociale) inapplicables puisque la contestation dont il était saisi ne fait pas partie de la liste limitative des litiges soumis à cette procédure.
La CPAM de Corrèze conclut à la confirmation du jugement déféré et à la condamnation de Mme [O] aux dépens, en soutenant, pour l'essentiel :
- que l'expertise a été réalisée à la demande de Mme [O], dans le strict respect des conditions de forme prévues aux articles L141-1 et R141-1 du code de la sécurité sociale,
- que l'avis technique du médecin désigné est clair et sans ambiguïté et s'impose tant à la caisse qu'à l'assurée et qu'aucun élément médical n'est produit, permettant de le remettre en cause ou de justifier la nécessité d'une nouvelle expertise.
MOTIFS
La cour n'est saisie que d'un litige afférent à la prise en charge éventuelle des frais de séjour en centre de rééducation fonctionnelle préalable au suivi d'une formation de secrétaire assistante au titre de la maladie professionnelle objet de la déclaration de septembre 2013 et non d'un litige relatif à la réévaluation du taux d'incapacité permanente reconnu par la caisse à Mme [O] au titre de ladite maladie.
La prise en charge de ces frais suppose la démonstration d'un lien direct de causalité avec la maladie professionnelle et la contestation apparue de ce chef ne peut être résolue que dans le cadre fixé par les articles :
- L141-1 du code de la sécurité sociale : les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade ou à l'état de la victime, et notamment à la date de consolidation en cas d'accident du travail et de maladie professionnelle et celles relatives à leur prise en charge thérapeutique, à l'exclusion des contestations régies par l'article L. 143-1, donnent lieu à une procédure d'expertise médicale dans les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat,
- L141-2 du code de la sécurité sociale : quand l'avis technique de l'expert ou du comité prévu pour certaines catégories de cas a été pris dans les conditions fixées par le décret en Conseil d'Etat auquel il est renvoyé à l'article L. 141-1, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse. Au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise,
- L141-3 du code de la sécurité sociale en sa rédaction applicable à la date de la demande et de l'expertise litigieuse : Il est institué une organisation du contentieux technique de la sécurité sociale. Cette organisation règle les contestations relatives :
1° à l'état ou au degré d'invalidité, en cas d'accident ou de maladie non régie par le livre IV du présent code et à l'état d'inaptitude au travail ;
2° à l'état d'incapacité permanente de travail et notamment au taux de cette incapacité, en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle ;
3° A l'état d'incapacité de travail pour l'application des dispositions du livre VII du code rural et de la pêche maritime autres que celles relevant du contentieux général de la sécurité sociale ;
4° aux décisions des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail et des caisses de mutualité sociale agricole concernant, en matière d'accident du travail agricole et non agricole, la fixation du taux de cotisation, l'octroi de ristournes et l'imposition de cotisations supplémentaires ;
5° Aux décisions de la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées mentionnées au premier alinéa de l'article L. 241-9 du code de l'action sociale et des familles ;
6° Aux décisions du président du conseil départemental mentionnées à l'article L 241-3 du code de l'action sociale et des familles relatives aux mentions " invalidités " et " priorité ".
Les contestations mentionnées à l'article L. 141-1 sont soumises à un médecin expert désigné, d'un commun accord, par le médecin traitant et le médecin conseil ou, à défaut d'accord dans le délai d'un mois à compter de la contestation, par le directeur général de l'agence régionale de santé ; celui-ci avise immédiatement la caisse de la désignation de l'expert. Dans le cas où l'expert est désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé, il ne peut être choisi que parmi les médecins inscrits, sous la rubrique Experts spécialisés en matière de sécurité sociale, sur les listes dressées en application de l'article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 et de l'article 1er du décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004 relatifs aux experts judiciaires).
- R141-1 du code de la sécurité sociale en sa rédaction issue du décret 2010-344 du 31 mars 2010 : Les contestations mentionnées à l'article L. 141-1 sont soumises à un médecin expert désigné, d'un commun accord, par le médecin traitant et le médecin conseil ou, à défaut d'accord dans le délai d'un mois à compter de la contestation, par le directeur général de l'agence régionale de santé ; celui-ci avise immédiatement la caisse de la désignation de l'expert. Dans le cas où l'expert est désigné par le directeur général de l'agence régionale de santé, il ne peut être choisi que parmi les médecins inscrits, sous la rubrique Experts spécialisés en matière de sécurité sociale, sur les listes dressées en application de l'article 2 de la loi n° 71-498 du 29 juin 1971 et de l'article 1er du décret n° 2004-1463 du 23 décembre 2004 relatifs aux experts judiciaires.
Lorsque la contestation porte sur le diagnostic ou le traitement d'une affection relevant de l'une des disciplines mentionnées par le règlement de qualification prévu au 4° de l'article R. 4127-79 du code de la santé publique, l'expert est, dans tous les cas, choisi parmi les médecins spécialistes ou compétents pour l'affection considérée. Les fonctions d'expert ne peuvent être remplies par le médecin qui a soigné le malade ou la victime, un médecin attaché à l'entreprise ou le médecin-conseil de la caisse primaire d'assurance maladie, de la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail, de la caisse de base du régime social des indépendants ou de la caisse de mutualité sociale agricole.
En effet, le différend opposant les parties quant à l'existence ou non d'un lien de causalité entre les frais de rééducation et la maladie professionnelle prise en charge constitue une contestation d'ordre médical relative à l'état du malade et à sa prise en charge thérapeutique au sens de l'article L141-1 et non l'une des contestations visées à l'article L141-3, relevant du contentieux technique de la sécurité sociale.
C'est donc à bon droit que la caisse a proposé et organisé une expertise médicale dans le cadre fixé par l'article R141-1 du code de la sécurité sociale, en respectant la procédure prévue par son premier alinéa.
En l'espèce, l'avis de l'expert conjointement désigné par le médecin conseil et le médecin traitant, après examen du dossier, est clair, catégorique et n'est remis en cause par aucun élément médical.
Le jugement déféré sera en conséquence confirmé en ce qu'il a rejeté le recours de Mme [O] à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de Corrèze du 14 mars 2019 et condamné Mme [O] aux dépens.
Mme [O] sera condamnée aux dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS,
LA COUR,
Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort :
Vu le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Tulle en date du 15 janvier 2020,
Déclare l'appel de Mme [N] [O] recevable,
Confirme la décision entreprise en toutes ses dispositions,
Y ajoutant, condamne Mme [O] aux dépens d'appel.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
