MHD/LD
ARRET N° 44
N° RG 20/00364
N° Portalis DBV5-V-B7E-F6PN
Société [4]
C/
CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL D E LA SNCF
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE POITIERS
Chambre Sociale
ARRÊT DU 02 FEVRIER 2023
Décision déférée à la Cour : Jugement du 20 janvier 2020 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de SAINTES
APPELANTE :
Société [4]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 5]
Représentée par Me Victor LEHMANN, avocat au barreau de PARIS
INTIMÉE :
CAISSE DE PREVOYANCE ET DE RETRAITE DU PERSONNEL
D E LA SNCF
[Adresse 2]
[Localité 1]
Représentée par Me Julie BENIGNO, substituée par Me Alexandre GRARD, tous deux de la SELARL JULIE BENIGNO, avocats au barreau de LA ROCHELLE
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 28 Novembre 2022, en audience publique, devant :
Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président
Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente
Madame Valérie COLLET, Conseiller
GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,
- Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE :
Par décision en date du 17 novembre 2015, la Caisse de Prévoyance et de Retraite de la SNCF a notifié à la SARL [4] un refus de la demande de prise en charge de la prolongation du traitement d'assistance respiratoire forfait 25 pour la période du 13 octobre 2015 au 12 octobre 2016 formée par le Docteur [O], praticien au centre hospitalier de [Localité 5], au profit de Monsieur [I] [V] pour le motif suivant : 'conditions médicales LPPR non réunies'.
La société a contesté cette décision en saisissant :
* le 13 janvier 2016 la commission de recours amiable qui a confirmé, par décision du 19 avril 2016, le refus de la caisse au motif que 'les conditions générales d'attribution fixées par la Liste des Produits et Prestation Remboursable LPPR (') ne sont pas respectées à savoir les mesures du gaz du sang ne sont pas indiquées',
* le 7 juillet 2016, le pôle social du tribunal judiciaire de Saintes, lequel par jugement en date du 20 janvier 2020 a :
° débouté la SARL [4] de ses demandes ;
° confirmé la décision rendue le 13 janvier 2016 par la commission de recours amiable ;
° débouté la caisse de prévoyance et de retraite SNCF de sa demande présentée au titre de l'article 700 Code de procédure civile ;
° condamné la SARL [4] aux dépens.
Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 28 janvier 2020, la SARL [4] a interjeté appel de cette décision.
***
Les parties ont été convoquées à l'audience se tenant le 28 novembre 2022 à 14h00.
PRÉTENTIONS DES PARTIES
Par conclusions du 14 mai 2021, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la SARL [4] demande à la cour de :
- déclarer recevable son recours ;
- prendre acte de l'accord tacite de la caisse CPRP SNCF, cette dernière n'ayant pas répondu dans le délai de 15 jours qui lui était imparti ;
- ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (Prolongation Forfait 25 Pression positive continue F9 associée à de l'oxygénothérapie à long terme en poste fixe F1 code LPP 1130897) de Monsieur [V] [I], pour la période du 13/10/2015 au 14/12/2015 inclus (date de modification de traitement) ;
- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse CPRP SNCF et de sa commission de recours amiable en date des 17/11/2015 et 19/04/2016 ;
- réformer le jugement entrepris ;
- assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ;
- débouter la caisse CPRP SNCF de l'ensemble de ses demandes.
- à titre subsidiaire :
- désigner un expert médical aux fins de procéder à l'examen médical du dossier de Monsieur [V] [I], dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre à la juridiction de juger de la nécessité du traitement pour ce patient, dire au titre de quel forfait le traitement doit être prise en charge et ce en vertu de l'article R 142-22 du Code de la sécurité sociale.
Par conclusions du 08 septembre 2022, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la CPRP de la SNCF demande à la Cour de :
- confirmer le jugement attaqué ;
- déclarer fondée la décision de refus de la demande de prise en charge de la prolongation d'un traitement forfait 25 associant les forfaits 9.4 (pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil, code 1188684) et OLT 1.00 (d'oxygénothérapie à long terme en poste fixe, code 1336581) prise le 17 novembre 2015 ;
- confirmer la décision de la commission de recours amiable du 19 avril 2016 ;
- condamner la société SARL [4] au paiement de la somme de 1000 € au titre de l'article 700 code de procédure civile.
MOTIFS DE LA DECISION
I - SUR LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE :
En application des articles :
* L.165-1 du code de la sécurité sociale : 'Le remboursement par l'assurance
maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autre que les médicaments visés à l'article L.162-7 et des prestations de service et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161- 37...'
* R.165-23 du même code : 'l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande.'
Il en résulte que le bénéfice de certaines prestations est subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie, sur demande du praticien et s'applique notamment aux actes qui ne figurent pas dans la classification commune des actes médicaux, dans la nomenclature générale des actes professionnels ou dans la nomenclature des actes de biologie médicale.
De ce fait, le praticien qui doit dispenser l'acte ou le traitement doit, préalablement à l'exécution de cet acte ou de ce traitement, remettre à son patient un formulaire d'entente préalable, dûment complété et signé.
Ce principe d'application stricte vaut tant pour une prescription initiale de soins que pour un renouvellement de traitement (2 Civ., 3 avril 2014, 13-15.436 ; 2 Civ n° 01012 du 18 juin 2015).
Dès lors que les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse (2 Civ., 13 octobre 2011, n 10-27.251), peu important la bonne foi de l'assuré (Soc., 29 mars 1989, Bull., V, n 276), l'absence initiale de reproche émis par l'organisme social contre le caractère tardif de l'envoi de la demande d'entente préalable ou la mise en oeuvre d'une expertise technique destinée à apprécier a posteriori si les soins étaient justifiés ou pas (Soc., 27 avril 1983, Bull., V, n 216).
En l'espèce, il convient de rappeler :
- que la demande d'entente préalable relative à la prise en charge de la prolongation d'un traitement forfait 25 associant les forfaits 9.4 et OLT 1.00 a été établie le 7 octobre 2015,
- que le service de contrôle médical l'a réceptionnée le 2 novembre 2015,
- que la caisse a notifié son refus le 17 novembre 2015 au motif que les conditions imposées par la liste des produits et prestations remboursables nécessaires à la prise en charge du traitement ne sont pas remplies.
Alors que la charge de la preuve lui incombe, la société [4] qui se borne à soutenir qu'elle a réceptionné la demande d'entente préalable le 22 octobre 2015 et l'a ensuite transmise à l'organisme social ne rapporte aucun élément permettant d'établir avec exactitude la date effective d'envoi par ses services de la demande d'entente préalable litigieuse.
Il en résulte :
- que l'intervention d'un accord implicite de la caisse ne peut pas s'appliquer pour les soins pratiqués antérieurement à l'envoi de la demande d'entente préalable,
- qu'aucun accord implicite n'est intervenu pour les soins postérieurs à cet envoi dans la mesure où la caisse a notifié son refus de prise en charge dans les quinze jours qui ont suivi la réception de la demande, soit le 17 novembre 2015.
Contrairement à ce que soutient la société [4], il importe peu - au vu des principes sus-rappelés - que la caisse n'ait pas soulevé le moyen tiré du caractère tardif de l'envoi de la demande d'entente préalable devant la commission de recours amiable dans la mesure où comme les décisions de la caisse et de la commission de recours amiable n'ont aucune nature contentieuse et où de ce fait, elles ne relèvent pas des dispositions de code de procédure civile, l'organisme social est parfaitement recevable à invoquer l'absence d'entente préalable pour la première fois devant le pôle social.
Il convient en conséquence - au vu de la notification de refus de prise en charge le 17 novembre 2015 - de déclarer que tant pour la période antérieure au dépôt de la demande d'entente préalable que pour la période postérieure à celui-ci, il n'y a eu aucun accord implicite de l'organisme social sur une prise en charge du traitement renouvelé.
La société [4] doit être déboutée de toutes ses demandes formées de ce chef.
II - SUR L'ATTRIBUTION DU FORFAIT 25 :
Les modalités de prise en charge des dispositifs médicaux et prestations associées pour l'oxygénothérapie et ses forfaits associés visés au chapitre 1er du titre Ier de la liste prévue à l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale sont fixées par l'arrêté du 23 février 2015, publié au JORF du 27 février 2015.
Il est ainsi prévu que la prise en charge du forfait 25 est subordonnée au respect des conditions générales et spécifiques d'attribution des forfaits :
- 9.4 relatif à la pression positive continue pour le traitement de l'apnée du sommeil,
- OLT 1.00 relatif à l'oxygénothérapie à long terme en poste fixe conditionnée au niveau de gazométrie de l'assuré.
***
En l'espèce, la société [4] - en s'appuyant sur la notice explicative jointe à la demande de prise en charge qui prévoit l'hypothèse où la prise en charge du traitement est possible alors que ses conditions d'attribution ne sont pas remplies et ce, par l'indication des " motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés " - soutient que le traitement de Monsieur [V] était justifié médicalement et doit être pris en charge par l'organisme social.
A l'appui de ses prétentions, elle verse divers éléments médicaux sur la nécessité du traitement du patient, dont le certificat médical du docteur [O], médecin prescripteur.
En réponse, l'intimée s'en défend en relevant :
- que son service de contrôle médical a notifié par courrier du 17 novembre 2015 un refus de prise en charge dans la mesure où la demande d'entente préalable ne comportait pas d'indication relative au niveau de gazométrie de l'assurée,
- que la société n'a pas apporté davantage l'élément manquant la commission de recours amiable et elle en conclut que le traitement litigieux ne peut pas être pris en charge.
***
Cela étant, il n'est pas contesté :
- que la demande d'entente préalable litigieuse de Monsieur [I] [V] n'indique pas la gazométrie de celui-ci,
- que la société n'a pas davantage apporté d'éléments médicaux.
En cause d'appel, l'appelante ne produit pas davantage d'éléments probants de ce chef ; le certificat médical du docteur [O] n'évoquant absolument pas la gazométrie de Monsieur [V] en septembre 2015.
Par ailleurs, elle n'établit pas que le dossier médical de Monsieur [V] rentre dans la catégorie 'cas particuliers' visés dans la pièce jointe à la demande de prise en charge.
En effet, elle ne justifie pas que ce paragraphe ainsi libellé : 'indiquer les motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés' peut s'appliquer à la situation de Monsieur [V] dès lors qu'en l'espèce, l'omission de renseigner l'item relatif à la gazométrie relève - à défaut de tout élément contraire - d'une inattention ou d'une négligence du prescripteur et de ce fait, ne peut être justifiée et réparée par le recours - a posteriori - à une exception médicale qui doit être très précisément motivée et justifiée dès le dépôt de la demande d'entente préalable et qui en tout état de cause n'est pas justifiée en cause d'appel.
Enfin, elle doit être déboutée de sa demande subsidiaire d'organisation d'une expertise médicale dans la mesure où l'expert désigné ne pourrait que se heurter à l'impossibilité manifeste de pouvoir déterminer - sur pièces - la gazométrie artérielle du patient en septembre 2015 compte-tenu de l'ancienneté de l'affaire.
Il convient en conséquence de débouter la société de l'intégralité de ses demandes et de confirmer le jugement attaqué.
II - SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES :
Les dépens doivent être supportés par la SARL [4].
***
Il n'y a pas lieu de faire application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,
Confirme le jugement prononcé le 20 janvier 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Saintes,
Y ajoutant,
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne la SARL [4] aux dépens.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
