MHD/LD
ARRET N° 45
N° RG 20/00865
N° Portalis DBV5-V-B7E-F7WN
Société [5]
C/
CPAM DE LA CHARENTE
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE POITIERS
Chambre Sociale
ARRÊT DU 02 FEVRIER 2023
Décision déférée à la Cour : Jugement du 17 février 2020 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de SAINTES
APPELANTE :
Société [5]
[Adresse 3]
[Adresse 3]
[Localité 2]
Représentée par Me Victor LEHMANN, avocat au barreau de PARIS
INTIMÉE :
CPAM DE LA CHARENTE
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représentée par Mme [P] [E], munie d'un pouvoir
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s'y étant pas opposés, l'affaire a été débattue le 28 Novembre 2022, en audience publique, devant :
Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente qui a présenté son rapport
Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :
Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président
Madame Marie-Hélène DIXIMIER, Présidente
Madame Valérie COLLET, Conseiller
GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE
ARRÊT :
- CONTRADICTOIRE
- Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de procédure civile,
- Signé par Monsieur Patrick CASTAGNÉ, Président, et par Monsieur Lionel DUCASSE, Greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE :
Par décision en date du 8 novembre 2016, la caisse RSI RAM Poitou-Charentes a notifié à la SARL [5] un refus de la demande de prise en charge du traitement d'Oxygénothérapie à long terme en poste fixe pour la période 26 mai 2016 au 25 août 2016 formée par le docteur [F] au profit de Madame [L] [O] au motif que les conditions d'attribution du traitement n'étaient pas remplies.
La société a contesté cette décision en saisissant :
* le 5 janvier 2017, la commission de recours amiable qui a confirmé le refus de prise en charge, par décision du 31 août 2017, notifiée le 19 décembre 2017,
* le 12 février 2018, le pôle social du tribunal judiciaire de Saintes, lequel par jugement du 17 février 2020 a :
° confirmé la décision de la commission de recours amiable du 31 août 2017 ;
° débouté la SARL [5] de l'intégralité de ses demandes ;
° dit n'y avoir lieu à expertise ;
° condamné la SARL [5] aux dépens.
Par lettre recommandée avec accusé de réception en date du 16 mars 2020, la SARL [5] a interjeté appel de cette décision.
****
Les parties ont été convoquées à l'audience du 28 novembre 2022 à 14h00
PRÉTENTIONS DES PARTIES
Par conclusions du 19 août 2022, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, SARL [5] demande à la cour de :
- déclarer recevable son recours,
- annuler les décisions rendues par la caisse RSI RAM Poitou-Charentes et sa commission de recours amiable en date des 8 novembre 2016 et 31 août 2017 pour insuffisance de motivation ;
- ordonner le droit de prise en charge du traitement (initiale OLT 1.00 Oxygénothérapie à long terme en poste fixe, Code LPP 1136581) de Madame [O], pour la période du 26 mai 2016 au 25 août 2016 inclus ;
- infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse RSI RAM Poitou-Charentes et de sa commission de recours amiable en date des 08 novembre 2016 et 31 août 2017 ;
- réformer le jugement attaqué,
- assortir la décision à intervenir de l'exécution provisoire ;
- débouter la caisse CPAM de la Charente de l'ensemble de ses demandes.
- à titre subsidiaire :
- désigner un expert médical aux fins de procéder à l'examen médical du dossier de Madame [O] [L], de dire si son traitement était justifié au vu de son état de santé, afin de permettre de juger de la nécessité du traitement pour cette patiente et ce en vertu de l'article R 142-22 du code de la sécurité sociale.
Par conclusions du 8 novembre 2022, reprises oralement à l'audience et auxquelles il convient de se référer pour un plus ample exposé des faits, prétentions et moyens, la CPAM de la Charente demande à la cour de :
- rejeter la demande d'expertise médicale sollicitée par la société appelante ;
- confirmer le jugement entrepris ;
- débouter la société [5] des fins de sa contestation.
MOTIFS DE LA DECISION
I - SUR L'ANNULATION DES DECISIONS DU 8 NOVEMBRE 2016 ET 31 AOUT 2017 :
Le défaut ou le caractère insuffisant ou erroné de la motivation de la décision de la caisse ou de la commission de recours amiable - à le supposer établi - permet seulement à son destinataire d'en contester le bien-fondé devant le juge sans condition de délai.
En tout état de cause, il importe peu que les décisions prises soient régulières ou pas dans la mesure où le juge du contentieux général doit se prononcer sur le fond du litige.
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En l'espèce, la société [5] soutient en se prévalant des articles L.211-2 et L.211-7 du code des relations entre le public et l'administration :
- que les décisions de refus de prise en charge émises par la Caisse RSI RAM Poitou-Charentes et par la commission de recours amiable sont motivées par les mentions suivantes : 'Conditions d'attribution non remplies , Vu l'avis du médecin conseil qui indique que les conditions d'attribution ne sont pas remplies',
- que cette motivation ne lui a pas permis de connaître les motifs de la décision qui refuse l'accord de la demande d'entente préalable.
En réponse, la CPAM fait valoir :
- que le juge du contentieux de la sécurité sociale ne peut pas annuler la décision d'un organisme social sur le seul fondement des vices affectant la motivation de ladite décision,
- qu'elle adopte la motivation du jugement attaqué sur le caractère suffisamment motivé du refus de prise en charge dans la mesure où cette motivation explique que les conditions d'attribution n'étaient pas remplies au vu de la nomenclature applicable visant la mention '14 AAR App. ASIST.RESP' et où la société prestataire qui est un professionnel de l'oxygénothérapie est particulièrement au fait des conditions applicables à la prise en charge dans ce domaine.
***
Cela étant, il convient de rappeler :
- que la décision du RSI du 8 novembre 2016 de refus de prise en charge est ainsi rédigée : 'Nous ne pouvons accorder une suite favorable à votre demande de prise en charge du 06/06/2016 prescrite le 06/06/2016 pour le bénéficiaire désigné pour les soins suivants du 26/05/2016 au 26/08/2016, 3 mois forfait n°1, conditions d'attribution non remplies (14 AAR App. Assist Res)',
- que la décision de la commission amiable du 31 août 2017 est ainsi rédigée : 'vu l'avis du médecin conseil qui indique que les conditions d'attribution ne sont pas remplies, décision : rejet de la demande'.
Il en résulte que même énoncée en style télégraphique, la motivation de la décision du 8 novembre 2016 reprises par la décision du 31 août 2017 permettait à la société [5], professionnel de l'oxygénothérapie, et en cette qualité, particulièrement au fait des conditions applicables dans ce domaine, de comprendre les raisons pour lesquelles la prise en charge du traitement était refusée.
En conséquence, il convient de débouter la SARL [5] de l'intégralité de ses demandes formées de ce chef.
II - SUR LA DEMANDE D'ENTENTE PREALABLE :
En application des articles :
* L.165-1 du code de la sécurité sociale : 'Le remboursement par l'assurance
maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autre que les médicaments visés à l'article L.162-7 et des prestations de service et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité mentionnée à l'article L.161- 37...'
* R.165-23 du même code : 'l'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L.165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande.'
Il en résulte que le bénéfice de certaines prestations est subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie, sur demande du praticien et s'applique notamment aux actes qui ne figurent pas dans la classification commune des actes médicaux, dans la nomenclature générale des actes professionnels ou dans la nomenclature des actes de biologie médicale.
De ce fait, le praticien qui doit dispenser l'acte ou le traitement doit, préalablement à l'exécution de cet acte ou de ce traitement, remettre à son patient un formulaire d'entente préalable, dûment complété et signé.
Ce principe d'application stricte vaut tant pour une prescription initiale de soins que pour un renouvellement de traitement (2 Civ., 3 avril 2014, 13-15.436 ; 2 Civ n° 01012 du 18 juin 2015).
Dès lors que les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse (2 Civ., 13 octobre 2011, n 10-27.251), peu important la bonne foi de l'assuré (Soc., 29 mars 1989, Bull., V, n 276), l'absence initiale de reproche émis par l'organisme social contre le caractère tardif de l'envoi de la demande d'entente préalable ou la mise en oeuvre d'une expertise technique destinée à apprécier a posteriori si les soins étaient justifiés ou pas (Soc., 27 avril 1983, Bull., V, n 216).
En l'espèce, il convient de rappeler :
- que la demande d'entente préalable qui porte sur la prise en charge initiale d'un traitement par oxygénothérapie à long terme en poste fixe OLT1.00 (forfait 1- initial) a été établie le 6 juin 2016 pour la période du 26 mai au 26 août 2016,
- qu'elle a été réceptionnée le 27 octobre 2016 par le service de contrôle médical alors que les soins avaient été mis en place dès le 26 mai 2016,
- que la caisse a notifié son refus de prise en charge le 8 novembre 2016 au motif que les conditions imposées par la liste des produits et prestations remboursables nécessaires à la prise en charge du traitement n'étaient pas remplies.
Alors que la charge de la preuve lui incombe, la société [5] qui se borne à soutenir qu'elle a réceptionné la demande d'entente préalable le 19 octobre 2016 et l'a ensuite transmise à l'organisme social ne rapporte aucun élément permettant d'établir avec exactitude la date effective d'envoi par ses services de la demande d'entente préalable litigieuse.
Contrairement à ce que soutient la société [5], il importe peu que la caisse n'ait pas soulevé le moyen tiré du caractère tardif de l'envoi de la demande d'entente préalable devant la commission de recours amiable dans la mesure où comme les décisions de cette dernière n'ont aucune nature contentieuse et où de ce fait, elles ne sont pas soumises aux dispositions du code de procédure civile, l'organisme social est parfaitement recevable à invoquer l'absence d'entente préalable pour la première fois devant le pôle social.
La société [5] doit donc être déboutée de toutes ses demandes formées de ce chef.
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La société [5] soutient :
- qu'il existe une exception dérogeant aux conditions de prise en charge prévues à la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) prévoyant une prise en charge du traitement même si les conditions d'attribution ne sont pas remplies dès lors que des 'motifs cliniques ou paracliniques motivant les prescriptions lorsque les éléments fonctionnels ou biologiques sont normaux ou peu perturbés',
- que l'existence de ces cas particuliers dérogatoires est reconnue par la jurisprudence,
- qu'en l'espèce, la prescription du traitement litigieux était ainsi justifié médicalement par le médecin qui avait coché la case " cas particulier " en indiquant " importantes désaturations nocturnes en l'absence d'oxygène ".
En réponse, la CPAM fait valoir que les critères médicaux de l'oxygénothérapie n'étaient pas remplies et que le médecin prescripteur évoquait sur l'entente préalable des désaturations nocturnes, suite à un syndrome d'obésité-hypoventilation (SOH) sans en justifier par des éléments probants.
***
Cela étant, même si par exception, il peut être dérogé aux conditions de prise en charge prévues à la LPP, il n'en demeure pas moins qu'en l'espèce, en cochant la case 'cas particulier', le médecin prescripteur a noté sur la demande d'entente préalable 'importantes désaturations nocturnes, en l'absence d'O2' en spécifiant dans l'étiologie de l'insuffisance respiratoire 'SOH' qui signifie 'syndrome d'obésité-hypoventilation' alors que ' comme l'a relevé le médecin - conseil de la CPAM, interrogé par l'organisme social dans le cadre de la présente instance ' le médecin prescripteur n'a pas caractérisé ce syndrome
par des éléments probants, à savoir par l'indice IMC de la patiente, par la recherche d'une apnée du sommeil et par la pertinence d'un traitement par ventilation au masque nasal.
En tout état de cause, la société appelante n'en justifie pas.
Elle doit donc être déboutée de toutes ses prétentions formées de ce chef.
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Enfin, elle doit être également déboutée de sa demande subsidiaire d'organisation d'une expertise médicale dans la mesure où l'expert désigné ne pourrait que se heurter à l'impossibilité manifeste de pouvoir déterminer - sur pièces - si les conditions de prise en charge de l'oxygénothérapie étaient remplies au cas d'espèce en avril 2016 compte -tenu de l'ancienneté de l'affaire et des éléments médicaux produits dont les renseignements sont lacunaires.
Il convient en conséquence de débouter la société de l'intégralité de ses demandes et de confirmer le jugement attaqué.
III - SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES :
Les dépens de première instance et d'appel doivent être supportés par la SARL [5].
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Il n'y a pas lieu de faire application de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS
La cour statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort,
Confirme le jugement prononcé le 17 février 2020 par le pôle social du tribunal judiciaire de Saintes,
Y ajoutant,
Dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile,
Condamne la SARL [5] aux entiers dépens de première instance et d'appel.
LE GREFFIER, LE PRÉSIDENT,
