COUR D'APPEL D'ORLÉANS CHAMBRE DES AFFAIRES DE SÉCURITÉ SOCIALE
GROSSE à :
la SCP A. S. A. AVOCATS
EXPÉDITIONS à :
CPAM D'INDRE ET LOIRE
Hervé X...
D. R. A. S. S. ORLÉANS
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de TOURS
ARRÊT du : 24 SEPTEMBRE 2008
N° R. G. : 07 / 01963
Décision de première instance : Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de TOURS en date du 11 Juin 2007
ENTRE
APPELANTE :
CPAM D'INDRE ET LOIRE
" Le Champ Girault "
36 Rue Edouard Vaillant
37035 TOURS CEDEX 1
Représentée par M. Y... en vertu d'un pouvoir spécial
D'UNE PART,
ET
INTIMÉ :
Monsieur Hervé X...
...
37000 TOURS Représenté par Me POINTET de la SCP A. S. A. AVOCATS (avocats au barreau de STRASBOURG)
PARTIE AVISÉE :
DIRECTION REGIONALE DES AFFAIRES SANITAIRES ET SOCIALES
25 Boulevard Jean Jaurès
45044 ORLEANS CEDEX 1
Non comparante, ni représentée,
D'AUTRE PART,
COMPOSITION DE LA COUR
Lors des débats :
A l'audience publique du 28 mai 2008 tenue par Monsieur Alain GARNIER, Conseiller faisant fonction de Président de Chambre, et de Monsieur François BEYSSAC, Conseiller et ce, en l'absence d'opposition des parties.
Après délibéré au cours duquel Monsieur Alain GARNIER, Conseiller faisant fonction de Président de Chambre a rendu compte des débats à la Cour composée de :
Monsieur Alain GARNIER, Conseiller faisant fonction de Président de Chambre,
Monsieur François BEYSSAC, Conseiller,
Monsieur Thierry MONGE, Conseiller.
Greffier :
Mme Sylvie CHEVREAU, faisant fonction de Greffier, lors des débats et du prononcé de l'arrêt.
ARRÊT :
Lecture de l'arrêt à l'audience publique du 24 SEPTEMBRE 2008 par Monsieur le Conseiller GARNIER, en application des dispositions de l'article 452 du Code de Procédure Civile.
A la suite d'un contrôle des actes dispensés par le Docteur X..., médecin stomatologiste, du 1er juin 2000 au 1er avril 2003, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) d'Indre et Loire a constaté diverses anomalies de cotations d'actes bucco-dentaires et d'orthopédie dento-faciale pour lesquels elle a réclamé à l'intéressé la restitution d'un indu en application de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale. Par jugement du 11 juin 2007, le Tribunal des affaires de sécurité sociale de TOURS a :
- déclaré la CPAM d'Indre et Loire recevable en sa demande en répétition d'indu mais l'a limitée à la somme de 656 Euros correspondant à des facturations de consultations de spécialistes non conformes à la Nomenclature générale des actes professionnels, en rejetant la demande d'un montant de 1. 494, 39 Euros relative à la facturation d'actes hors nomenclature ;
- déclaré irrecevable le Docteur X... en sa réclamation formée à hauteur de 664, 23 Euros portant sur la facturation d'actes postdatés ;
- condamné la CPAM à rembourser au Docteur X... la somme de 2. 054, 49 Euros avec intérêts au taux légal à compter du 26 janvier 2004, compte tenu d'un règlement par le praticien de la somme de 3. 374, 72 Euros.
La CPAM d'Indre et Loire a relevé appel et sollicite l'infirmation du jugement dans ses seules dispositions relatives à la demande de restitution d'indu portant sur un montant de 1. 494, 39 Euros et concernant la facturation d'actes d'orthopédie dento-faciale hors nomenclature.
De son côté, le Docteur X... conclut à la confirmation du jugement en toutes ses dispositions. Les conclusions et moyens des parties, repris et soutenus oralement à l'audience, seront exposés en même temps que leur discussion dans les motifs qui suivent.
SUR CE
Attendu qu'en cause d'appel, les prétentions des parties sont limitées à la facturation d'actes hors nomenclature et qu'il n'y a donc pas lieu d'examiner les autres points en litige devant le tribunal tenant notamment à la facturation de consultations de spécialistes et à celle d'actes post datés, le jugement étant confirmé sur ces points.
Attendu que la CPAM reproche au Docteur X... d'avoir abusivement facturé des actes hors nomenclature, à savoir des soins d'orthopédie dento-faciale pour des patients âgés de plus de 16 ans, alors qu'en vertu de l'article 5 de la Nomenclature générale des actes professionnels, " la responsabilité de l'assurance maladie est limitée aux traitements commencés avant le seizième anniversaire ", cette disposition s'appliquant, selon la Caisse, tant aux examens préalables qu'aux traitements eux-mêmes ; qu'elle fait, en outre, grief au praticien de n'avoir porté aucune mention sur les feuilles de soins indiquant que les actes réalisés n'étaient pas remboursables, de sorte que ses services administratifs n'étaient pas en mesure, au moment de la liquidation des prestations, de déterminer si les actes tarifés étaient ou non remboursables, tandis que les patients n'en étaient pas davantage informés ; Qu'il résulte de l'article L. 133-4 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction alors applicable, qu'en cas d'inobservation de la Nomenclature générale des actes professionnels, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel concerné ;
Que sur poursuite disciplinaire de la Caisse, le Conseil Régional de l'Ordre des Médecins du Centre, après avoir ordonné une expertise, a, par décision du 15 juin 2005, confirmée par décision du Conseil National du 14 novembre 2006, retenu sur ce point que " dans la mesure où la pratique d'actes d'orthondontie sur des assurés âgés de plus de seize ans s'inscrit par définition hors du cadre de la nomenclature générale des actes professionnels et n'est pas, dans le cas d'espèce, révélatrice de soins inutiles ou dangereux, le Docteur X... est fondé à soutenir qu'il ne saurait lui être reproché d'avoir accompli de tels actes qui, à tout le moins, ne sont pas constitutifs de fautes, fraudes ou abus au sens de l'article L. 145-1 du Code de la sécurité sociale " ; Et attendu, comme l'a relevé à juste titre le premier juge, que la cotation retenue par le Docteur X..., à savoir Z16- Z20 et ORT 20 correspondait au type et à la valeur des actes techniques effectivement pratiqués par lui, ce dont il ressortait que la nomenclature avait été respectée, et que l'indication, non contestée, de la date de naissance des patients sur les feuilles de soins permettait à la Caisse de connaître l'âge de ces derniers et de refuser en conséquence la prise en charge ; que, dès lors, la CPAM d'Indre et Loire, ayant accepté de prendre en charge les actes litigieux, selon la cotation approuvée par elle, fût-ce tacitement, ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l'article L. 133-4 précité pour recouvrer auprès du praticien les prestations qu'elle a versées, le jugement étant confirmé de ce chef ;
Que l'équité ne commande pas d'allouer au Docteur X... une indemnité sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile ; PAR CES MOTIFS
La Cour,
Statuant publiquement, contradictoirement et en dernier ressort ;
Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions ;
Rejette la demande du Docteur X... tendant à l'allocation d'une somme au titre de l'article 700 du Code de procédure civile ; Dispense l'appelante du droit d'appel prévu par l'article R. 144-10, alinéa 2, du Code de la sécurité sociale ;
ET le présent arrêt a été signé par Monsieur GARNIER, Président et Madame CHEVREAU, faisant fonction de Greffier, présent lors du prononcé.
