Vu la procédure suivante :
Procédure contentieuse antérieure :
M. D...E...et Mme C...B..., agissant tant en leur nom personnel qu'en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, I...E..., ont demandé au tribunal administratif de Lille de condamner le centre hospitalier de Valenciennes à leur verser une provision au titre des préjudices résultant de la paralysie obstétricale du plexus brachial dont I...E...est atteint depuis sa naissance dans cet établissement, le 10 avril 2012. Appelée à la cause, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Hainaut a demandé la condamnation du centre hospitalier de Valenciennes à lui rembourser ses débours.
Par un jugement n° 1400861 du 9 novembre 2016, le tribunal administratif de Lille a condamné le centre hospitalier de Valenciennes à verser à M. E...et à Mme B... une provision d'un montant total de 18 400 euros et à la CPAM du Hainaut une somme de 8 260,74 euros en remboursement de ses débours, et a mis à la charge du centre hospitalier l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale, ainsi que les frais non compris dans les dépens exposés par M. E... et Mme B... et la CPAM du Hainaut.
Procédure devant la cour :
I. Par une requête, enregistrée le 27 décembre 2016 sous le n° 16DA02538, M. D... E... et Mme C...B..., agissant tant en leur nom personnel qu'au nom de leur fils mineur, I...E..., représentés par Me H...G..., demandent à la cour :
1°) de réformer ce jugement ;
2°) de porter à 50 000 euros la somme de 18 400 euros que le centre hospitalier de Valenciennes a été condamné à leur verser, en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, I...E..., en indemnisation des préjudices subis par celui-ci ;
3°) de porter à 10 000 euros chacun la somme de 1 200 euros que le centre hospitalier de Valenciennes a été condamné à leur verser en indemnisation de leurs préjudices personnels.
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II. Par une requête et un mémoire ampliatif, enregistrés les 9 janvier et 16 février 2017 sous le n° 17DA00055, le centre hospitalier de Valenciennes, représenté par Me A...F..., demande à la cour :
1°) à titre principal, d'annuler le jugement du 9 novembre 2016 du tribunal administratif de Lille et de rejeter les demandes de première instance de M. E...et Mme B... et de la CPAM du Hainaut ;
2°) à titre subsidiaire, de réformer ce jugement et de réduire à de plus justes proportions le montant de la provision allouée à M. E...et à Mme B....
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Vu les autres pièces des dossiers.
Vu :
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- l'arrêté du 20 décembre 2017 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de Mme Dominique Bureau, première conseillère,
- les conclusions de Mme Anne-Marie Leguin, rapporteur public,
- et les observations de Me H...G..., représentant M. E... et Mme B....
Considérant ce qui suit :
1. Les requêtes n° 16DA02538 et n° 17DA00055 sont dirigées contre le même jugement et ont fait l'objet d'une instruction commune. Il y a lieu de les joindre pour statuer par un seul arrêt.
2. Le 10 avril 2012, Mme B... a accouché de son troisième enfant au centre hospitalier de Valenciennes. Le foetus a présenté une dystocie des épaules, celles-ci restant bloquées au dessus du détroit supérieur du bassin alors que la tête était apparente. Les mesures obstétriques mises en oeuvre en urgence ont permis son extraction rapide en évitant toute anoxie cérébrale. L'enfant, I...E..., est cependant atteint d'une paralysie obstétricale du plexus brachial. Par un jugement du 9 novembre 2016, le tribunal administratif de Lille a estimé que le dommage était partiellement imputable à la réalisation par la sage-femme d'une manoeuvre contrindiquée de rotation paradoxale de la tête foetale et a retenu la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes à hauteur de 40 % du dommage. Le tribunal a condamné cet établissement à verser à M. E...et à Mme B... une indemnité provisionnelle totale d'un montant de 20 800 euros, destinée à assurer à titre provisoire, jusqu'à la consolidation qui interviendra à la fin de la croissance de l'enfant, l'indemnisation tant des préjudices de I...que des préjudices propres de ses parents. Le tribunal a également accordé à la CPAM du Hainaut une somme de 8 260,74 euros en remboursement de ses débours. Les consorts E...et B... ainsi que la CPAM du Hainaut, estimant les sommes qui leur ont été allouées insuffisantes, d'une part, et le centre hospitalier de Valenciennes, estimant que sa responsabilité ne saurait être engagée, d'autre part, relèvent appel de ce jugement.
Sur la régularité du jugement :
3. Le moyen tiré par le centre hospitalier de Valenciennes de ce que le jugement attaqué serait insuffisamment motivé, qui n'est assorti d'aucune précision permettant d'en apprécier la portée, doit être écarté.
Sur la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes :
En ce qui concerne les fautes imputables à l'établissement :
4. En premier lieu, il résulte de l'expertise diligentée par la commission régionale de conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux (CRCI) et de celle réalisée à la demande de l'assureur de Mme B... que la dystocie des épaules est imprévisible, sauf dans les cas de diabète maternel associé à une macrosomie, c'est-à-dire un poids excessif du foetus, les risques de macrosomie étant eux-mêmes fonction de l'obésité de la mère et multipliés par deux ou trois lorsque s'y ajoute une prise de poids significative en cours de grossesse. En l'espèce, Mme B... souffrait d'obésité morbide, avait pris environ 30 kg au cours de sa grossesse et souffrait d'un diabète maternel. Elle présentait ainsi des facteurs de risques permettant de craindre une macrosomie foetale et, si celle-ci était avérée, de survenance d'une dystocie des épaules lors de l'accouchement. Toutefois, l'échographie foetale réalisée le 6 avril 2012 avait permis d'évaluer le poids du foetus à 4 080 grammes, alors que Mme B... avait mis au monde sans aucune difficulté, deux ans auparavant et dans un contexte pondéral analogue, un enfant dont le poids était de 4 030 grammes. Si I...présentait en réalité à la naissance un poids de 5 080 grammes, cette différence s'explique par la marge d'erreur très importante qui affectait l'examen échographique. Compte tenu de ces éléments, les experts s'accordent à considérer qu'aucun motif sérieux n'imposait d'envisager une césarienne, geste qui présente, en outre, un caractère de dangerosité accru en cas d'obésité maternelle. Il s'ensuit que M. E... et Mme B... ne sont pas fondés à soutenir que l'absence de recours à une césarienne, qui aurait selon eux permis d'éviter la survenance de la paralysie obstétricale du plexus brachial de leur fils survenue lors de l'accouchement par voie basse, était constitutif d'une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes.
5. En second lieu, il résulte de l'instruction et il est constant que la dystocie des épaules a été diagnostiquée à neuf heures cinquante. La sage-femme a aussitôt procédé à une tentative de manoeuvre dite de Mac Roberts, comportant une hyper-flexion des cuisses de la parturiente et l'exercice d'une importante pression sus-pubienne, sans obtenir l'expulsion du foetus. L'extraction a été réalisée à neuf heures cinquante-cinq grâce à une manoeuvre dite de Jacquemier, consistant à dégager le bras postérieur de l'enfant, d'abord tentée par l'obstétricien seul, puis réussie avec l'aide d'une infirmière. L'ensemble de ces manoeuvres, qui ont abouti à la naissance d'un enfant exempt d'anoxie cérébrale, relève d'une prise en charge conforme aux règles de l'art. Toutefois, le partogramme renseigné par la sage-femme comporte également, après le relevé de l'échec de la manoeuvre de Mac Roberts, l'indication " essai rotation paradoxale ". Il en résulte que la sage-femme a tenté de réaliser ce geste, qui a en outre été décrit avec précision par M. E... durant les opérations d'expertise. Cette circonstance n'est pas contredite par l'instruction. En particulier, elle n'est pas démentie par l'absence de stigmates sur la tête du nouveau-né dès lors que ceux-ci, selon les experts désignés par la CRCI, sont inconstamment signalés dans l'observation néonatologique. Selon les deux rapports d'expertise, un tel geste, susceptible en cas de dystocie des épaules de provoquer des dilacérations voire un arrachement des racines du plexus brachial, était très dangereux pour le foetus et formellement contrindiqué. Sa réalisation revêt, par suite, et malgré le contexte d'urgence dans lequel il est intervenu, le caractère d'une faute de nature à engager la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes.
En ce qui concerne le lien de causalité :
6. Il résulte des deux rapports d'expertise que des lésions du plexus brachial étaient constituées avant même l'identification d'une dystocie des épaules, en raison du phénomène d'étirement du plexus brachial par propulsion foetale entravée lors des efforts d'expulsion, principale cause des paralysies obstétricales du plexus brachial, et qu'elles ont vraisemblablement été aggravées par la réalisation fautive d'une rotation paradoxale de la tête foetale. L'expert missionné par l'assureur souligne la difficulté d'évaluer la perte de chance d'éviter le dommage résultant de cette manoeuvre, estimant que celle-ci peut raisonnablement être qualifiée d'importante, " à hauteur d'environ 50 % ". Compte tenu, toutefois, des conditions dans lesquelles le geste fautif a été réalisé, en particulier de la rapidité avec laquelle l'expulsion du foetus a pu être obtenue à compter du moment où la dystocie a été diagnostiquée, il y a lieu d'évaluer à 30 % la part prise par la manoeuvre de rotation de la tête foetale dans la constitution des lésions dont I...E...est atteint.
7. Toutefois, il résulte du rapport des experts désignés par la CRCI qu'une prise de poids de 14 kg multiplie par 2 à 3 l'incidence de la macrosomie chez la patiente obèse. Selon les indications figurant dans ce rapport, corroborées par celles données par l'expert désigné par l'assureur de la famille, la macrosomie associée au diabète maternel, dont Mme B... était atteinte, est un facteur aggravant du risque de dystocie des épaules, dont la paralysie obstétricale du plexus brachial est une complication classique. Selon l'expert désigné par l'assureur de la famille, l'importance du poids du foetus accroît également le risque de constitution, avant le constat de la dystocie, d'un phénomène de propulsion foetale entravée. La non observance par Mme B...des consignes d'hygiène alimentaire et d'activité physique, en favorisant une prise de poids d'environ 30 kg au cours de la grossesse et en multipliant ainsi le risque de macrosomie du foetus, avait entraîné une perte de chance d'éviter la paralysie obstétricale du plexus brachial associée dans le cas de I...E...à la dystocie des épaules, ainsi que ses complications. Il y a lieu d'évaluer à 50 % cette perte de chance initiale, à raison de laquelle la responsabilité du centre hospitalier de Valenciennes ne saurait être engagée.
8. Il résulte de ce qui a été dit aux trois points précédents que la part des préjudices dont l'indemnisation doit être mise à la charge du centre hospitalier de Valenciennes s'établit à 15 %.
Sur l'évaluation des préjudices et les droits respectifs de la CPAM du Hainaut et des consorts E...-B... :
En ce qui concerne les préjudices subis par I...E... :
9. En premier lieu, l'imputabilité au dommage des débours constitués par des frais d'hospitalisation, médicaux et pharmaceutiques, évalués par la caisse à titre provisoire à 20 651,85 euros à la date du 18 juillet 2016, n'est pas contestée en appel. En l'absence de dépenses de santé justifiées par les consorts E...-B..., il y a lieu de mettre à la charge du centre hospitalier de Valenciennes 15 % de cette somme, soit 3 097,78 euros.
10. En second lieu, les parties ne soulèvent en appel aucun moyen pour contester l'évaluation provisoire par les premiers juges des préjudices personnels de I...E..., incluant les souffrances endurées et le préjudice esthétique temporaire pour un montant total de 46 000 euros. Il y a lieu, par suite, de mettre à la charge du centre hospitalier de Valenciennes à ce titre, compte tenu du taux de 15 % représentatif de sa responsabilité, la somme de 6 900 euros.
En ce qui concerne les préjudices propres de M. E... et de Mme B... :
11. Les parties ne soulèvent en appel aucun moyen pour contester l'évaluation provisoire par les premiers juges de leurs préjudices personnels à 3 000 euros chacun. Il y a lieu, par suite, de mettre à la charge du centre hospitalier de Valenciennes à ce titre, compte tenu du taux de 15 % représentatif de sa responsabilité, la somme de 450 euros à verser à M. E... et à Mme B... chacun.
En ce qui concerne les sommes mises à la charge du centre hospitalier de Valenciennes :
12. Il résulte de tout ce qui précède que les consorts E...-B... et la CPAM du Hainaut ne sont pas fondés à demander à la cour de réévaluer les sommes que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lille a condamné le centre hospitalier de Valenciennes à leur verser. Ce dernier est, quant à lui, seulement fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Lille l'a condamné à verser à M. E... et à Mme B... une indemnité provisionnelle d'un montant total de 18 400 euros et à la CPAM du Hainaut la somme de 8 260,74 euros en remboursement de ses débours, en tant que ces sommes excèdent 6 900 euros en ce qui concerne les préjudices subis par I...E..., 450 euros en ce qui concerne les préjudices subis par M. E... et MmeB..., chacun, et 3 097,78 euros en ce qui concerne les débours de la CPAM du Hainaut, et a mis à sa charge les frais exposés par eux et non compris dans les dépens ainsi que l'indemnité forfaitaire de gestion prévue par les dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale.
Sur le montant de l'indemnité forfaitaire de gestion :
13. Il résulte des dispositions de l'article L. 376-1 du code de la sécurité sociale que le montant de l'indemnité forfaitaire de gestion qu'elles prévoient ne peut excéder le tiers du montant des débours mis à la charge de la personne responsable et est comprise entre un minimum et un maximum déterminés par arrêté. Si l'article 1er de l'arrêté du 20 décembre 2017 relatif aux montants de l'indemnité forfaitaire de gestion prévue aux articles L. 376-1 et L. 454-1 du code de la sécurité sociale fixe ces deux montants, respectivement, à 106 et à 1 066 euros, le tiers des débours mis à la charge du centre hospitalier de Valenciennes s'établit, en l'espèce, à 1 032,59 euros. Il y a lieu, par suite, de ramener à cette dernière somme le montant de l'indemnité forfaitaire de gestion due par le centre hospitalier de Valenciennes à la CPAM du Hainaut.
Sur les conclusions présentées en appel au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
14. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu de mettre à la charge du centre hospitalier de Valenciennes les frais exposés par la CPAM du Hainaut et non compris dans les dépens.
DÉCIDE :
Article 1er : Le montant de l'indemnité provisionnelle que le centre hospitalier de Valenciennes a été condamné, par le jugement n° 1400861 du 9 novembre 2016 du tribunal administratif de Lille, à verser à M. E... et Mme B..., agissant en leur qualité de représentants légaux de leur fils mineur, I...E..., au titre des préjudices subis par ce dernier, est ramené de 18 400 euros à 6 900 euros.
Article 2 : Le montant de l'indemnité provisionnelle que le centre hospitalier de Valenciennes a été condamné, par le jugement n° 1400861 du 9 novembre 2016 du tribunal administratif de Lille, à verser à M. E... et à Mme B... chacun, au titre de leurs préjudices respectifs, est ramené de 1 200 euros à 450 euros.
Article 3 : La somme que le centre hospitalier de Valenciennes a été condamné, par le jugement n° 1400861 du 9 novembre 2016 du tribunal administratif de Lille, à verser à la CPAM du Hainaut au titre de ses débours, est ramenée de 8 260,74 euros à 3 097,78 euros.
Article 4 : Le montant de l'indemnité forfaitaire de gestion à verser à la CPAM du Hainaut mise à la charge du centre hospitalier de Valenciennes par le jugement n° 1400861 du 9 novembre 2016 du tribunal administratif de Lille est ramené de 1 047 euros à 1 032,59 euros.
Article 5 : Le jugement n° 1400861 du 9 novembre 2016 est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.
Article 6 : Le surplus des conclusions des parties est rejeté.
Article 7 : Le présent arrêt sera notifié à M. D... E..., à Mme C...B..., au centre hospitalier de Valenciennes et à la caisse primaire d'assurance maladie du Hainaut.
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No16DA02538,17DA00055
