AFFAIRE : N° RG 18/02719
N° Portalis DBVC-V-B7C-GFG6
Code Aff. :
ARRET N°
C.P
ORIGINE : Décision du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de CAEN en date du 30 Août 2018 - RG n° 2017.0363
COUR D'APPEL DE CAEN
Chambre sociale section 3
ARRÊT DU 10 NOVEMBRE 2022
APPELANTE :
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DU CALVADOS
[Adresse 4]
[Adresse 4]
[Localité 1]
Représentée par Mme [D], mandatée
INTIME :
HAD DE [Localité 3]
[Adresse 2]
[Localité 3]
Représentée par Me GAUTRIAUD, substitué par Me BELECH, avocats au barreau de PARIS
COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :
Mme CHAUX, Présidente de chambre,
M. LE BOURVELLEC, Conseiller,
M. GANCE, Conseiller,
DEBATS : A l'audience publique du 01 septembre 2022
GREFFIER : Mme GOULARD
ARRÊT prononcé publiquement le 10 novembre 2022 à 14h00 par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile et signé par Mme CHAUX, présidente, et Mme GOULARD, greffier
La cour statue sur l'appel régulièrement interjeté par la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados d'un jugement rendu le 30 août 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Caen dans un litige l'opposant à l'HAD de [Localité 3].
FAITS et PROCEDURE
L'HAD de [Localité 3] exerce une activité d'hospitalisation à domicile (HAD) des personnes.
Par courrier du 28 septembre 2016, la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados (la caisse) a informé l'HAD de [Localité 3] que depuis 2009, elle vérifiait que la part forfaitaire du GHT (groupe homogène de tarifs) , correspondant aux frais afférents aux médicaments, LPP ( liste des produits et prestations ) et auxiliaires de santé pour des patients en HAD, n'avait pas fait l'objet d'une double facturation sur l'enveloppe des soins de ville, que le contrôle en cours portait sur les facturations du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2015 :
- des médicaments et dispositifs médicaux inscrits sur la liste des produits et prestations qui ne sont pas répertoriés parmi les arrêtés pris en application de l'article L 162-22-7 du code de la sécurité sociale et ne peuvent donc pas donner lieu à facturation en sus du GHT,
- des actes afférents aux examens de laboratoire,
- des charges relatives à la rémunération des sages femmes,
- des charges relatives à la rémunération des auxiliaires médicaux.
La caisse a indiqué que l'analyse des bases de remboursement de l'assurance maladie avait révélé un certain nombre d'interrogations susceptibles d'entraîner un montant des sommes indues de 27 895,15 euros sur la période du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2015, le détail étant précisé en pièces jointes au courrier.
Le 28 novembre 2016, l'HAD, par courrier de son conseil, a contesté l'analyse de la caisse estimant qu'aucune preuve n'était apportée, en dehors des tableaux transmis, quant à la réalité des remboursements pris en charge par l'assurance maladie.
Le 13 décembre 2016, la caisse a notifié à l'HAD de [Localité 3] un indu au visa de l'article L 133-4-4 du code de la sécurité sociale pour un montant ramené à 26 917,40 euros après prise en compte des observations de l'HAD .
Le 21 février 2017, l'HAD de [Localité 3] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable, laquelle a, par décision du 25 avril 2017, rejeté son recours, constatant que l'indu notifié le 13 décembre 2016 pour un montant de 26 917,40 euros répondait aux exigences de fond et de forme mentionnées aux articles L 133-4 et R 133-9-2 du code de la sécurité sociale.
Le 22 juin 2017, l'HAD de [Localité 3] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Caen pour contester cette décision.
Par jugement du 30 août 2018, ce tribunal a :
- déclaré recevable et bien fondé le recours formé par l'HAD de [Localité 3] à l'encontre de la décision de la commission de recours amiable du 25 avril 2017,
- annulé ladite décision rendue par la commission de recours amiable et la notification des sommes dont la caisse primaire d'assurance maladie réclamait le paiement par courrier recommandé en date du 13 décembre 2016, avec toutes conséquences de droit,
- dit n'y avoir lieu à exécution provisoire,
- dit n'y avoir lieu à application de l'article 700 du code de procédure civile,
- rappelé que la procédure est gratuite et sans frais en application de l'article R 144-10 alinéa 1 du code de la sécurité sociale.
Par déclaration du 19 septembre 2018, la caisse a interjeté appel de cette décision.
Aux termes de ses conclusions du 7 décembre 2021,déposées et soutenues oralement à l'audience par sa représentante, la caisse demande à la cour :
A titre principal :
- de réformer le jugement entrepris en ce qu'il a accueilli les demandes de l'HAD de [Localité 3],
- de constater qu'elle a pris en charge des prestations déjà incluses dans le forfait GHT réglé au titre des patients de l'HAD,
- de constater qu'elle est fondée à réclamer le remboursement de la part du forfait correspondant aux prestations payées par ailleurs,
A titre reconventionnel,
- de condamner l'HAD à lui payer la somme de 26 917,40 euros, correspondant à la somme notifiée.
L'HAD de [Localité 3] demande à la cour, oralement à l'audience par la voix de son conseil, de confirmer le jugement déféré et de condamner la caisse à lui verser la somme de 2000 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
Elle invite la cour à se référer à l'arrêt qu'elle a rendu le 30 juin 2022 n° RG 18/ 01058 dans une affaire totalement similaire et fait observer que les sommes litigieuses ont été recouvrées par la caisse en dépit d'un texte qui l'interdit.
La caisse fait observer oralement qu'elle s'oppose à la demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Il sera renvoyé aux conclusions pour un exposé des moyens développés par la caisse au soutien de ses prétentions.
SUR CE, LA COUR
L'hospitalisation à domicile prévue à l'article R 6121-4-1 du code de la santé publique est destinée à apporter à domicile des soins continus et coordonnés à des patients souffrant de pathologies graves, aiguës ou chroniques.
Selon l'article D 6124-306 du même code, la prise en charge d'un patient en HAD ne peut avoir lieu que sur prescription médicale du médecin traitant ou éventuellement d'un médecin hospitalier.
L'HAD fait l'objet d'un financement au moyen de forfaits quotidiens dénommés groupes homogènes de tarifs ( GHT) conformément aux dispositions de l'article R 162-33-1 du code de la sécurité sociale ( anciennement R 162-32) qui énonce que :
' Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article L 162-22-6 sont les suivantes:
1° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R 162-33-2( ....)
La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits( ...).'
L'article R 162-33-2 du même code précise toutefois que :
'1° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte, les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L 162-22-7;
2° Sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés au d et e de l'article L 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996:
a) Les honoraires des praticiens,y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement,
b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers (...)'.
Le GHT ne finance pas tous les médicaments et soins prescrits au patient pendant la durée de son hospitalisation à domicile mais uniquement ceux qui sont nécessaires au traitement de la maladie ou de l'affection ayant motivé son admission en HAD, telle qu'elle figure sur la prescription de prise en charge.
L'article L 133-4 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige, énonce :
' qu'en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation:
1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17, L 165-1, L 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6
2° Des frais de transport mentionnés à l'article L 321-1,
l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non - respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.
Il résulte de l'application de ces textes qu'il appartient à la caisse primaire d'assurance maladie qui se prévaut d'un indu, dont elle sollicite le remboursement, de rapporter la preuve qu'elle a pris en charge des produits, prestations, honoraires ou médicaments, non exclus des forfaits versés à l'HAD et rendant indue la part correspondante du forfait, c'est à dire qu'elle a effectué un double paiement des factures.
La caisse soutient qu'elle rapporte la preuve, par la fourniture de tableaux détaillés reprenant les produits, prestations et médicaments facturés pour le compte des patients au cours de leur hospitalisation à domicile, du caractère indu des anomalies et que l'association échoue à démontrer que les sommes facturées n'étaient pas incluses dans le forfait GHT.
En matière de répétition d'indu, il appartient au demandeur d'apporter la preuve de sa créance notamment en application de l'article 1353 du code civil: ' Celui qui réclame l'exécution d'une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l'extinction de son obligation.'
L'article L 133-4 du code de la sécurité sociale dispose qu' 'en cas d'inobservation des règles de tarification et de facturation ( ....) l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non- respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement'.
En l'espèce, la caisse a accompagné le courrier de notification d'indu adressé à l'HAD, d'un tableau récapitulatif mentionnant l'identité du patient, la durée du séjour de l'hospitalisation à domicile, l'identité du médecin prescripteur, la nature de l'acte ou de la prestation ainsi que la date de remboursement des sommes indûment payées sur l'enveloppe des soins de ville, puisque leur prise en charge est couverte par le tarif GHT versé à l'HAD.
Cependant, la seule production de ces tableaux, établis par la caisse, sans aucun autre élément ne permet pas d'établir la réalité du double paiement intervenu, l'HAD ne pouvant pas opérer de vérification, s'agissant d'un remboursement qui n'est pas effectué entre ses mains mais à un professionnel libéral.
De même, l'exécution des prestations ne peut être contrôlée, quand bien même l'HAD dispose du dossier médical du patient en hospitalisation à domicile, puisqu'il ne peut être exclu que des prestations ou médicaments soient délivrés dans un autre cadre que celui de l'hospitalisation à domicile ou une prestation délivrée avant la prise en charge en hospitalisation à domicile mais facturée durant cette période.
En l'absence de production par la caisse de pièces justificatives, notamment des prescriptions médicales et des factures émises, aucun contrôle ne peut être effectué par l'association.
C'est donc à juste titre que les premiers juges ont, compte tenu de l'insuffisance des pièces justificatives produites par la caisse, annulé la décision rendue par la commission de recours amiable le 25 avril 2017. Le jugement déféré sera confirmé.
La caisse qui succombe supportera les dépens d'appel.
L'équité ne commande pas de faire droit à la demande de l'HAD de [Localité 3] au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
PAR CES MOTIFS,
La cour
Confirme le jugement déféré,
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie du Calvados aux dépens d'appel,
Déboute l'HAD de [Localité 3] de sa demande présentée au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
LE GREFFIER LE PRESIDENT
E. GOULARD C. CHAUX
