KG/CH
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Haute-Marne
C/
[F] [V] exerce en nom personnel l'activité de taxi sous le nom commercial '[5] [F]'
Expédition revêtue de la formule exécutoire délivrée
le :
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE - AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
COUR D'APPEL DE DIJON
CHAMBRE SOCIALE
ARRÊT DU 06 AVRIL 2023
MINUTE N°
N° RG 20/00394 - N° Portalis DBVF-V-B7E-FRR4
Décision déférée à la Cour : Jugement Au fond, origine Pôle social du Tribunal Judiciaire de CHAUMONT, décision attaquée en date du 31 Juillet 2020, enregistrée sous le n° 18/00059
APPELANTE :
Caisse Primaire d'Assurance Maladie de Haute-Marne
[Adresse 1]
[Adresse 1]
[Localité 4]
représenté par Mme [G] [S] (Chargée d'audience) en vertu d'un pouvoir général
INTIMÉES :
[F] [V] exerce en nom personnel l'activité de taxi sous le nom commercial '[5] [F]'
[Adresse 2]
[Localité 3]
représentée par Me Sylvie COTILLOT de la SCP COTILLOT-MOUGEOT, avocat au barreau de HAUTE-MARNE
COMPOSITION DE LA COUR :
En application des dispositions de l'article 945-1 du code de procédure civile, l'affaire a été débattue le 07 Février 2023 en audience publique, les parties ne s'y étant pas opposées, devant Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller chargé d'instruire l'affaire. Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries lors du délibéré, la Cour étant alors composée de :
Olivier MANSION, Président de chambre,
Delphine LAVERGNE-PILLOT, Conseiller,
Katherine DIJOUX-GONTHIER, Conseiller,
GREFFIER LORS DES DÉBATS : Frédérique FLORENTIN,
ARRÊT : rendu contradictoirement,
PRONONCÉ par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du code de procédure civile,
SIGNÉ par Olivier MANSION, Président de chambre, et par Frédérique FLORENTIN, Greffier, à qui la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
EXPOSÉ DU LITIGE
Mme [V] exerçant son activité sous l'enseigne de [5] [F] a souscrit avec la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute Marne (la caisse) une convention pour réaliser une prestation de transports sur prescription médicale.
A la suite d'un contrôle administratif, la caisse a relevé des anomalies entraînant, selon elle, un indu chiffré, le 9 janvier 2018, à la somme de 26 550,77 euros.
La commission de recours amiable a rejeté le recours de Mme [V], le 13 mars 2018.
Mme [V] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale qui, par décision du 31 juillet 2020, a :
"- déclaré Mme [F] [V], gérant en nom propre d'une entreprise de taxi à l'enseigne [5] [F], recevable en son recours en contestation de la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Marne en date du 13 mars 2018 lui faisant présentement grief,
- dit que les conditions légales à l'existence d'un indu au sens des dispositions de l'article 1376 du code civil, et susceptibles d'ouvrir sur une demande en restitution, ne sont pas réunies,
- dit qu'au surplus, et surabondamment, la restitution à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Marne par l'entreprise de taxi de Mme [F] [V], du montant des prestations de transport de personnes ayant fait l'objet d'une prise en charge par cette caisse et concernées par le manquement conventionnel présentement invoqué, ne figure pas au nombre des peines conventionnellement prévues et destinées à sanctionner un tel engagement,
- dit qu'en outre la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Marne ne justifie ni n'allègue d'aucun motif de préjudice en rapport à ce manquement conventionnel invoqué à l'encontre de Mme [F] [V],
en conséquence,
- infirmé la décision attaquée de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Marne en date du 13 mars 2018,
- débouté la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Marne de sa demande en restitution à Mme [F] [V] de la somme de 26 550,77 euros valant au titre supposé d'un indu en rapport au moment des prestations de transport de personnes réalisées sur la période du 9 mai 2016 au 4 janvier 2017 pour le compte de l'entreprise [5] [F] par un conducteur salarié de cette entreprise n'ayant pas fait l'objet d'une déclaration auprès des services de la caisse préalablement à l'exécution desdites prestations,
- condamné la CPAM de la Haute-Marne à payer à Mme [F] [V] la somme de 800 euros en application des dispositions de l'article 700 du code de procédure civile,
- débouté les parties de leurs prétentions plus amples ou contraires,
- condamné la CPAM de la Haute-Marne aux dépens."
Par déclaration enregistrée le 27 octobre 2020, la CPAM de la Haute-Marne a relevé appel de cette décision.
Dans le dernier état de ses conclusions reçues à la cour le 16 août 2022 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :
- infirmer la décision du tribunal judiciaire de Chaumont en date du 31 juillet 2020,
- dire et juger que l'indu notifié à Mme[V] [5] [F] est légalement fondé,
- condamner Mme[V] [5] [F] à lui rembourser la somme de 26 550,77 euros,
- condamner Mme[V] [5] [F] au paiement de la somme de 1 000 euros au titre de l'article 700 du code de procédure civile.
Par ses dernières écritures reçues à la cour le 13 janvier 2023 et reprises à l'audience sans ajout ni retrait au cours des débats, Mme [F] [V] demande à la cour de :
- juger la CPAM de Haute-Marne irrecevable et en tout mal fondée en son appel du jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Chaumont le 31 juillet 2020,
- confirmer le jugement du 31 juillet 2020 en ce qu'il a débouté la CPAM de Haute-Marne de sa demande de répétition d'indus présentée contre elle pour un montant de 26 550,77 euros au titre du paiement de prestations de transports réalisées entre le 9 mai 2016 et le 4 janvier 2017,
à titre subsidiaire sur ce point, pour le cas où la Cour réformerait le jugement et mettrait à sa charge le remboursement de quelque somme que ce soit au titre de sa demande de répétition d'indus telle que présentée par la CPAM,
- juger que par sa négligence et sa faute quant à la mise en 'uvre de la prise en charge des prestations de transport qu'elle a réalisé, pour la période du 9 mai 2016 au 4 janvier 2017, faute d'avoir vérifié si les conditions en étaient remplies et demandé en tant que besoin, tel que le prévoit la convention signée entre les parties des informations complémentaires, la CPAM de Haute-Marne est à l'origine d'un préjudice d'un montant correspondant à la répétition d'indus qui est sollicité de 26 550,77 euros,
en conséquence,
- réduire la demande de répétition d'indus du même montant de 26 550,77 euros,
sur l'article 700 du code de procédure civile,
- confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Chaumont, le 31 juillet 2020 en ce qu'il a condamné la CPAM de Haute-Marne à lui verser une somme de 800 euros, au titre de l'article 700 du code de procédure civile, pour ses frais de défense en première instance,
- condamner la CPAM de Haute-Marne à lui payer la somme de 1 000 euros, au titre de ses frais de défense, en cause d'appel, en application de l'article 700 du code de procédure civile, ainsi qu'aux dépens.
En application de l'article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.
MOTIFS :
A titre liminaire, il sera relevé que la société [5] [F] n'existe pas mais constitue le nom commercial sous lequel Mme [F] [V].
- Sur la demande de la créance de la caisse
La caisse a constaté, lors d'un contrôle de facturation, que l'un des salariés de Mme [V] , M. [H], faisait partie de l'effectif de l'entreprise de Mme [V] mais n'avait pas été déclaré au préalable auprès de la caisse et que ce constat empêchait la prise en charge du remboursement des prestations effectuées.
Elle réclame la restitution des sommes remboursées auprès de Mme [V] correspondant aux prestations effectuées par M. [H] du 9 mai 2016 au 4 janvier 2017.
Elle fonde sa demande sur le non respect des obligations conventionnelles souscrites entre les parties à savoir l'obligation préalable de déclarer le conducteur et le véhicule auprès de la caisse pour bénéficier du remboursement de l'assurance maladie de la prestation effectuée, mentionnée dans l'article 4 de la convention locale des taxis de la Haute Marne.
Elle estime que Mme [V] ne rapporte pas la preuve que les documents ont été transmis avant la déclaration des factures de l'année 2016 , et rétorque que la caisse n'a commis aucune faute en ne vérifiant pas les informations annuelles transmises par Mme [V] dans la mesure où elle procède à un contrôle a postériori et non a priori.
Elle soutient que l'inobservation des règles de tarification ou de facturation par le professionnel de santé justifie à elle-même la notification de l'indu, peu importe que la prestation ait été réalisée effectivement ou non, et que Mme [V] était avisée de ces dispositions, ayant déjà fait l'objet d'une notification d'indu en 2018 et régularisée.
Elle conclut qu'aucune sanction n'a été prononcée à l'encontre de Mme [V] alors que les dispositions conventionnelles le prévoient mais seul le remboursement de l'indu est sollicité.
Mme [V] fait valoir essentiellement :
- qu'elle a transmis les informations concernant l'embauche de M. [H] par courrier simple à la caisse et que cette dernière aurait pu s'apercevoir du nom du chauffeur en raison de la transmission de l'annexe 1 en date du 5 décembre 2017, au lieu de lui réclamer dix mois après les sommes facturées,
- qu'elle bénéficie du droit au remboursement des transports sur presciption médicale puisqu'elle a signé la convention locale avec la caisse primaire d'assurance maladie et a exécuté les transports,
- que la condition d'une déclaration préalable du conducteur est une condition formelle de la facturation et non de fond et que la sanction, en cas de non respect de la transmission des informations, est la suspension du remboursement des prestations effectuées et non pas la répétion de l'indu,
- que les conditions de la répétition de l'indu ne sont pas réunies puisque la caisse ne rapporte pas la preuve que le paiement de la prestation n'était pas dû, les transports des assurés ayant été effectués,
- que la caisse a commis une faute, en tout cas une négligence en effectuant des remboursements des prestations sans contrôle, qui a causé un préjudice à Mme [V].
Selon l'article L. 322-5 du code de la sécurité sociale, les frais d'un transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent donner lieu à remboursement que si cette entreprise a préalablement conclu une convention avec un organisme local d'assurance maladie.
Il résulte de ce texte que les frais de transport effectué par une entreprise de taxi ne peuvent être pris en charge qu'à la condition qu'ils respectent les termes de la convention conclue avec un organisme local d'assurance maladie.
En application de l'article L. 133-4, 2°, du même code, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 applicable à l'espèce, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.
La caisse est bien fondée à réclamer un indu à l'entreprise de taxi, sur le fondement de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, en cas de manquement à l'obligation de loyauté dans l'exécution de la convention.
L'article 2 de la convention conclue le 21 mars 2014 entre la caisse primaire d'assurance maladie de Haute Marne et Mme [V] [5] [F], stipule que « L'entreprise de taxis respecte la législation et la réglementation du secteur des taxis, notamment les normes imposées au véhicule et à l'exercice de la profession d'exploitant taxi [...] ».
Encore, selon l'article 4 de la convention, « Seul ouvre droit à remboursement de l'assurance maladie le transport effectué avec un conducteur et un véhicule déclaré dans l'annexe 1 à la présente convention.
Toute modification des éléments figurant dans l'état récapitulatif en annexe 1 fait l'objet d'une information écrite adressée à la caisse dans les 15 jours calendaires suivant le 1er jour du changement effectif, le cachet de la poste faisant foi. Les justificatifs sont joints à cette information.
Toutefois si la modification ne porte que sur un changement provisoire de conducteur pour une durée continue inférieure à 15 jours calendaires, l'entreprise n'est pas tenue à cette obligation d'information écrite mais elle tient ces informations ainsi que leurs justificatifs, à disposition de la caisse en cas de contrôle.
[...] ».
En l'espèce, la lecture du tableau inséré dans l'annexe 1 permet de constater que pour l'année d'activité de 2016, ouvraient droit à remboursement par l'assurance maladie, dans les conditions précisées par la convention, des transports effectués par M. [H] avec le véhicule immatriculé EG 782 GV (pièce n° 1).
Or, il ressort du courrier adressé le 9 janvier 2018 de la caisse que Mme [V] n'avait pas déclaré au préalable l'embauche de M. [H] en méconnaissant les dispositions de l'article 4 de la convention précitée.
Pourtant, il n'est pas contesté que durant la période du 9 mai 2016 au 4 janvier 2017, la caisse a pris en charge, après transmission de factures pour remboursement, des transports réalisés par l'entreprise de Mme [V] pour une somme totale de 26 550,77 euros.
Contrairement à ce qu'allègue Mme [V], la condition de la déclaration préalable du conducteur dans les effectifs de Mme [V] est bien une condition substantielle pour le droit au remboursement des prestations effectuées et non une formalité puisqu'elle permet d'identifier la qualité de celui qui conduit (il a bien la carte professionnelle de chauffeur de taxi et le contrat de travail ou de location le liant à l'exploitant).
Peu importe que les transports ont bien été effectués par son salarié, l'indu est caractérisé à partir du moment où les facturations ont été faites en violation des règles précitées.
De plus, il convient de constater que Mme [V] ne rapporte pas la preuve qu'elle a informé la caisse par écrit, dans le délai de 15 jours prévu par la convention, de l'embauche de M. [H], en indiquant qu'elle avait transmis l'information par courrier simple à la caisse, et, a régularisé tardivement auprès de la caisse la situation du salarié que le 30 août 2017 (pièce n° 2).
Par ailleurs, le contrôle de la caisse, tardif selon Mme [V], au moment de la télétransmission annuel de l'annexe 1 de la convention, n'est pas de nature à faire disparaître le caractre irrégulier de la facturation et ne peut constituer une faute ou une négligence comme le prétend Mme [V] puisque la caisse effectue des contrôles de facturation a postériori.
Ainsi, la conduite d'un taxi et le transport de personnes malades ou blessées, pendant toute la période de travail de M. [H] non déclarée auprès de la caisse, tout en se faisant rembourser par la caisse, constituent un manquement de Mme [V] à son obligation d'exécution loyale de la convention conclue avec la caisse pour la prise en charge de frais de transports au titre de l'assurance maladie.
Au vu du tableau d'indus (pièce n° 3), la caisse justifie de la nature et du montant de sa créance.
En conséquence, l'indu est bien fondé et le jugement sera donc infirmé.
- Sur les autres demandes
Mme [V] demande, si le jugement est réformé, une compensation et une réduction des sommes réclamées par la caisse en soutenant que la caisse a commis une faute ou au moins une négligence dans la gestion des remboursements, les effectuant sans contrôle.
Elle fonde sa demande sur les dispositions de l'article 1376 du code civil et estime que le comportement fautif de la caisse lui a causé un préjudice.
L'article 1302-3, alinéa 2, du code civil, version applicable au litige, prévoit que la restitution de l'indu « peut être réduite si le paiement procède d'une faute ».
Or la caisse n'a commis aucune faute dans la mesure où elle procède par un contrôle a posteriori des remboursements versés et qu'elle présume que le prestataire est de bonne foi lorsqu'il déclare le remboursement des prestations de transport auprès de la caisse en vertu des dispositions conventionnelles.
Mme [V] ne démontre pas également qu'elle a subi un préjudice en soutenant qu'elle a cédé son fonds de commerce.
La demande de Mme [V] concernant la réduction de la répétition d'indus est donc rejetée.
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [V] [5] [F] et la condamne à verser à la caisse la somme de 1 000 euros.
Mme [V] [5] [F] supportera les dépens d'appel.
PAR CES MOTIFS
La cour, statuant par décision contradictoire,
INFIRME le jugement en date du 31 juillet 2020,
Statuant à nouveau :
- Condamne Mme [V] exerçant sous l'enseigne [5] [F] à rembourser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Marne la somme de 26 550,77 euros correspondant à la répétition d'indus concernant les prestations de transport de personnes réalisées sur la période du 9 mai 2016 à 4 janvier 2017 pour le compte de Mme [V] exerçant sous l'enseigne [5] [F],
Y ajoutant :
- Rejette la demande de Mme [V] exerçant sous l'enseigne [5] [F] concernant la réduction de la répétition d'indus,
- Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [V] exerçant sous l'enseigne [5] [F] et la condamne à verser à la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Marne la somme de 1 000 euros,
- Condamne MmeTripied exerçant sous l'enseigne [5] [F] aux dépens d'appel.
Le greffier Le président
Frédérique FLORENTIN Olivier MANSION
