JN/JD
Numéro 22/3851
COUR D'APPEL DE PAU
Chambre sociale
ARRÊT DU 03/11/2022
Dossier : N° RG 20/01562 - N° Portalis DBVV-V-B7E-HS2I
Nature affaire :
Autres demandes contre un organisme
Affaire :
[3]
C/
[K] [W]
Grosse délivrée le
à :
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS
A R R Ê T
Prononcé publiquement par mise à disposition de l'arrêt au greffe de la Cour le 03 Novembre 2022, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l'article 450 du Code de Procédure Civile.
* * * * *
APRES DÉBATS
à l'audience publique tenue le 22 Septembre 2022, devant :
Madame NICOLAS, magistrat chargé du rapport,
assistée de Madame BARRERE, faisant fonction de greffière.
Madame [L], en application de l'article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d'opposition a tenu l'audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :
Madame NICOLAS, Présidente
Madame SORONDO, Conseiller
Madame PACTEAU, Conseiller
qui en ont délibéré conformément à la loi.
dans l'affaire opposant :
APPELANTE :
[3]
[Adresse 5]
[Adresse 5]
[Localité 2]
Comparante en la personne de Madame [V], munie d'un pouvoir régulier
INTIME :
Monsieur [K] [W], représentée par sa mère en qualité de tutrice
Chez M. [O] [W]
[Adresse 1]
[Localité 2]
Comparant en la personne de Madame [W] [Z], en qualité de tutrice
sur appel de la décision
en date du 03 JUILLET 2020
rendue par le POLE SOCIAL DU TJ DE BAYONNE
RG numéro : 18/00381
FAITS ET PROCÉDURE
Le 9 mars 2017, le Docteur [H], médecin traitant, a établi au bénéfice de son patient, M. [K] [W] (l'assuré), alors âgé de 22 ans pour être né le 26 décembre 1994, un protocole de soins faisant état d'une « agénésie dentaire (6 dents) nécessitant des soins d'orthodontie et pose d'implants dans le cadre d'une trisomie 21 », transmis à la [3] (la caisse ou l'organisme social).
Ce protocole a été signé du médecin conseil de la caisse.
Il a donné lieu à des soins et à l'établissement d'un feuille de soins-bucco-dentaire, les actes effectués, leur cotation et leur coût total de 1365 € y étant indiqués ainsi :
HN (T020) : 110 €
HN ( T090) : 1255 €.
La caisse a refusé de prendre en charge le remboursement de ces frais, et son médecin conseil a adressé au praticien les ayant réalisés un courrier explicatif en
date du 19 juillet 2018.
L'assuré a contesté le refus de prise en charge, ainsi qu'il suit :
- le 6 août 2018 devant la [4] ([4]) de l'organisme social, laquelle, le 28 août 2018 a rejeté la requête,et sauf à conclure à l'existence d'un examen du dossier au titre d'une aide extra-légale
- le 25 septembre 2018, devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bayonne, devenu le pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne, saisi d'un recours contre la décision de rejet de la [4].
Par jugement du 3 juillet 2020, le pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne a :
- infirmé la décision de la [4] de la caisse du 28 août 2018,
- renvoyé l'assuré à revenir vers la caisse pour faire valoir ses droits,
- dit que les éventuels dépens seront à la charge de la caisse,
- rappelé les modalités de notification de la décision à intervenir.
La décision a été notifiée aux parties par lettre recommandée avec avis de réception, reçue de la caisse le 6 juillet 2020.
Le 16 juillet 2020, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée au greffe de la cour d'appel de Pau, la caisse en a interjeté appel dans des conditions de régularité qui ne font l'objet d'aucune contestation.
Selon avis de convocation du 22 mars 2022, contenant calendrier de procédure, les parties ont été régulièrement convoquées à l'audience de plaidoiries du 22 septembre 2022, à laquelle elles ont comparu.
PRÉTENTIONS DES PARTIES
Par conclusions visées par le greffe le 28 avril 2022, reprises oralement à l'audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l'organisme social, la [3], appelante, demande à la cour de :
- débouter l'assuré de son recours et le condamner aux dépens,
- censurer le jugement déféré,
- confirmer la décision de la [4] du 28 août 2018.
Selon ses conclusions visées par le greffe le 23 mai 2022, reprises oralement à l'audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l'assuré, M. [K] [W], intimé, représenté par sa mère Mme [D], en qualité de personne habilitée selon jugement du Juge des Tutelles de Bayonne du 13 juin 2018, demande à la cour de :
-confirmer le jugement déféré,
-condamner la caisse à prendre en charge les soins d'orthodontie qui lui ont été dispensés pour les sommes restées à sa charge de :
- 5130 € pour les soins d'orthodontie,
- 2510 € pour les soins de pose d'implants.
SUR QUOI LA COUR
Observation préalable
Les parties s'accordent à reconnaître que le litige porte sur la prise en charge de l'ensemble des soins d'orthondontie dispensés à l'assuré et dont il a dès la première instance réclamé remboursement pour une somme de plus de 5000€, s'agissant à la date de saisine du premier juge(25 septembre 2018), d'une demande supérieure au taux du dernier ressort, fixé à l'époque à 4000€ par application de l'article R142-25 du code de la sécurité sociale (abrogé par Décret n°2018-928 du 29 octobre 2018 - art. 2).
Sur le refus de prise en charge
La caisse, pour solliciter l'infirmation du jugement déféré, reproche au premier juge de ne pas avoir statué en droit, faisant valoir en substance que :
-les soins d'orthodontie selon la nomenclature des soins professionnels, ne sont pris en charge que jusqu'à l'âge de 16 ans de leur bénéficiaire,
-au delà, comme au cas particulier où les soins ont été administrés à un assuré âgé de 23 ans, ils ne le sont plus,
-c'est d'ailleurs ce qui est signifié par l'indication de la feuille de soins, selon laquelle ils sont hors nomenclature( HN),
-le médecin conseil a seulement validé par sa signature le protocole de soins, sans que cette validation médicale ne comporte d'acceptation de prise en charge du coût des soins,
-le bénéfice par l'assuré, en raison de sa pathologie, de l'exonération du ticket modérateur, ne trouve à s'appliquer qu'aux soins remboursables.
L'assuré, par sa mère en qualité de personne judiciairement habilitée à le représenter, dit qu'il est difficilement compréhensible que les soins visés par un protocole de soins validé par le médecin conseil de la caisse, ne soient pas pris en charge par l'organisme social, d'autant que l'assuré est atteint d'une maladie rare, s'agissant d'une trisomie 21.
Sur ce,
La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie des actes médicaux et paramédicaux, est subordonnée à leur inscription sur la liste mentionnée à l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale, établie par arrêtés ministériels et dans les limites de tarifs ainsi fixés par les pouvoirs publics.
Selon arrêté ministériel du 30 mai 1997, l'orthopédie dento faciale, n'est prise en charge par la caisse primaire d'assurance-maladie, que s'agissant des traitements commencés avant le 16e anniversaire de l'enfant, dans la limite de 6 semestres.
Cette condition d'âge n'autorise pas le remboursement d'un traitement d'orthopédie dento faciale commencé quelques mois après que l'enfant a atteint l'âge de 16 ans.
Par ailleurs, l'article L322-6 du code de la sécurité sociale, définit 3 catégories de prothèses dentaires remboursables, s'agissant de prothèses dentaires dont la prise en charge est prévue par la nomenclature générale des actes professionnels fixés par arrêté ministériel du 11 mars 2003 (paru au journal officiel du 21 mars).
Or, les implants dentaires, ne peuvent donner lieu à remboursement faute d'être inscrits à cette nomenclature, peu important qu'ils aient été nécessaires à la reprise par l'assuré de son activité professionnelle.
Il s'en déduit que c'est à juste titre, par application des règles qui s'appliquent en matière de remboursement, que la caisse a refusé à l'assuré, de prendre en charge les soins orthodontiques qui lui ont été dispensés à l'âge de 23 ans, de même que le coût d'implants dentaires.
Le premier juge sera infirmé.
Sur les dépens
La disparité dans la situation respective des parties, justifie que les dépens soient supportés par la caisse.
PAR CES MOTIFS :
La cour, après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,
Infirme le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Bayonne en date du 3 juillet 2020,
Et statuant à nouveau,
Confirme la décision par laquelle la [3], a refusé de prendre en charge le remboursement de frais d'orthodontie exposés après que l'assuré ait atteint l'âge de 16 ans, et d'implants dentaires,
Déboute M. [K] [W], représenté par sa mère Mme [D], en qualité de personne habilitée selon jugement du Juge des Tutelles de Bayonne du 13 juin 2018, de sa demande de paiement à ce titre de la somme totale de 7640 €,
Condamne la [3] aux dépens.
Arrêt signé par Madame NICOLAS, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.
LA GREFFIÈRE,LA PRÉSIDENTE,
