LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon le jugement attaqué rendu en dernier ressort (tribunal des affaires de sécurité sociale du Mans, 20 décembre 2006), que la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe (la caisse) a opposé, après avis du service du contrôle médical, un refus à la demande d'entente préalable à la prise en charge d'un acte de procréation médicalement assistée que Mme X..., ayant droit de M. Y..., lui avait adressée ; qu'après l'expertise médicale technique organisée à la demande de Mme X..., la caisse a maintenu sa décision ; qu'un enfant est né à la suite du recours par l'intéressée à un acte de procréation médicalement assistée ;
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Attendu que la caisse fait grief au jugement de la condamner à prendre en charge cet acte, alors, selon le moyen, qu'en application des articles L. 141-1 et L. 141-2 du code de la sécurité sociale, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade et à sa prise en charge thérapeutique donnent lieu à une expertise médicale dans les conditions fixées par les articles R. 1411 et suivants du même code ; que lorsque le différend porte sur une décision après mise en oeuvre de cette procédure, le tribunal peut, au vu du rapport précédemment déposé, ordonner un complément d'expertise, ou, sur la demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise ; et qu'en retenant, contre les conclusions de l'expertise technique, la prise en charge de l'acte de procréation médicalement assistée litigieux, le tribunal qui, s'il estimait l'avis rendu imprécis, devait ordonner un complément d'expertise, a violé les articles L. 141-1, L. 141-2 et L. 142-24 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'une nouvelle expertise n'aurait eu comme objet que d'apprécier les chances de réussite de l'acte de procréation médicalement assistée ; que dans la mesure où le tribunal constate lui-même que ces chances existaient en l'espèce, le recours à une nouvelle expertise devenait inutile ;
D'où il suit que le moyen est inopérant ;
Et sur le moyen unique, pris en sa seconde branche, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du code de procédure civile :
Attendu que la caisse fait encore grief au jugement de la condamner à prendre en charge l'acte litigieux, alors, selon le moyen, qu'en application de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé…est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation ; que selon la nomenclature générale des actes professionnels (chapitre 3, Titre IX), devenue la classification commune des actes médicaux, la prise en charge des actes de procréation médicalement assistée s'arrête au jour du 43e anniversaire de la femme et est limitée, pour la fécondation in vitro, à 4 tentatives ; et qu'en ordonnant la prise en charge de l'acte litigieux contre l'avis de l'expert relevant que 6 traitements avaient déjà été effectués avec quatre tentatives, le tribunal a violé l'article L. 162-1-7 du code la sécurité sociale, ensemble la NGAP et CCAM ;
Mais attendu que l'arrêté du 25 janvier 2000 modifiant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux, qui a introduit dans le titre XI de la deuxième partie, un chapitre III concernant les actes liés à l'assistance médicale à la procréation a été annulé par le Conseil d'Etat par décision du 27 novembre 2000 (n°219375) en tant qu'il exclut de la prise en charge par l'assurance maladie les actes d'exploration et de traitement de la stérilité conjugale effectués après le 43e anniversaire de la femme ou après la 4e tentative infructueuse pour l'obtention d'une grossesse ;
D'où il suit que le moyen fondé sur la violation de dispositions d'un arrêté ministériel annulées pour excès de pouvoir, ne peut être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe ; la condamne à payer à M. Y... la somme de 2 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre décembre deux mille huit.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Guillaume et Antoine Delvolvé, avocat aux Conseils pour la Caisse primaire d'assurance maladie de la Sarthe.
IL EST FAIT GRIEF au jugement attaqué d'avoir annulé la décision de la commission de recours amiable de la CPAM de la Sarthe, du 13 septembre 2005 qui après expertise médicale, a refusé de prendre en charge un acte de procréation médicalement assistée, et condamné la CPAM à prendre en charge cet acte,
AUX MOTIFS QUE la décision de rejet était fondée sur une analyse totalement abstraite des chances de réussites d'un acte de procréation médicalement assistée en fonction du nombre de tentatives réalisées et de l'âge des personnes intéressées ; que tant le médecin conseil que l'expert auraient du se prononcer de façon concrète au regard de la situation particulière de Madame X..., telle qu'elle pouvait notamment ressortir des certificats médicaux établis par les praticiens chargés de son suivi ; que de fait, il convenait de constater que des chances de réussite existaient en l'espèce et que d'ailleurs cet acte de procréation médicalement assistée avait été couronné de succès ; qu'en conséquence il convenait d'annuler la décision de la commission de recours amiable et de la caisse, qui devait être tenue de prendre en charge l'acte de procréation médicalement assistée litigieux,
ALORS QUE, D'UNE PART, en application des articles L.141-1 et L.141-2 du Code de la sécurité sociale, les contestations d'ordre médical relatives à l'état du malade et à sa prise en charge thérapeutique donnent lieu à une expertise médicale dans les conditions fixées par les articles R.1411 et suivants du même Code ; que lorsque le différend porte sur une décision après mise en oeuvre de cette procédure, le tribunal peut, au vu du rapport précédemment déposé, ordonner un complément d'expertise, ou, sur la demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise ; et qu'en retenant, contre les conclusions de l'expertise technique, la prise en charge de l'acte de procréation médicalement assistée litigieux, le tribunal qui, s'il estimait l'avis rendu imprécis, devait ordonner un complément d'expertise, a violé les articles L.141-1, L.141-2 et L.142-24 du Code de la sécurité sociale,
ALORS QUE, D'AUTRE PART, en application de l'article L.162-1-7 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé…est subordonnée à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation ; que selon la nomenclature générale des actes professionnels (chapitre 3, Titre IX), devenue la classification commune des actes médicaux, la prise en charge des actes de procréation médicalement assistée s'arrête au jour du 43ème anniversaire de la femme et est limitée, pour la fécondation in vitro, à 4 tentatives ; et qu'en ordonnant la prise en charge de l'acte litigieux contre l'avis de l'expert relevant que 6 traitements avaient déjà été effectués avec quatre tentatives, le tribunal a violé l'article L.162-1-7 du Code la sécurité sociale, ensemble la NGAP et CCAM.
