LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale d'Albi, 10 juin 2013), rendu en dernier ressort, que M. X..., médecin urgentiste, a fait l'objet d'un contrôle de son activité par le service national du contrôle médical portant sur les mois de mai et juin 2008 ; que le contrôle ayant révélé des anomalies dans l'application des règles de tarification et de facturation de certains actes, la caisse primaire d'assurance mal
adie du Tarn a notifié un indu à M. X... ; que celui-ci a saisi d'un ...
LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche : Attendu, selon le jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale d'Albi, 10 juin 2013), rendu en dernier ressort, que M. X..., médecin urgentiste, a fait l'objet d'un contrôle de son activité par le service national du contrôle médical portant sur les mois de mai et juin 2008 ; que le contrôle ayant révélé des anomalies dans l'application des règles de tarification et de facturation de certains actes, la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn a notifié un indu à M. X... ; que celui-ci a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ; Attendu que M. X... reproche au jugement de rejeter ce dernier, alors, selon le moyen, que la facturation d'un acte coté YYYY010 ne peut intervenir qu'à l'occasion d'actes dispensés en dehors d'un établissement de soins ; que pour déterminer si un acte est dispensé au sein ou en dehors d'un tel établissement, il convient de tenir compte non pas de la seule situation géographique du praticien qui dispense l'acte, mais encore de la structure juridique au sein de laquelle ledit acte est dispensé ; qu'en l'espèce, le tribunal a constaté que les actes litigieux avaient été dispensés par le docteur X... au sein du COMU, Centre d'orientation médical urgentiste, cabinet d'exercice libéral constituant une structure « juridiquement indépendante de la clinique » au sein duquel elle s'insérait ; qu'en décidant néanmoins que les prises en charge intervenues sur la base des cotations YYYY010 étaient indues, le tribunal a violé l'article L. 167-1-7 du code de la sécurité sociale, le chapitre 19. 1. 6 de la Classification commune des actes médicaux et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ; Mais attendu que le jugement énonce qu'il résulte du chapitre 19. 1. 6 de la Classification commune des actes médicaux et de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie que la facturation d'un acte coté YYYY010 concerne les actes techniques d'urgence nécessitant la présence prolongée du médecin effectués en dehors d'un établissement de soins, cette tarification particulière ne s'appliquant qu'aux actes accomplis par un praticien, dans une situation exceptionnelle et imprévue, en dehors d'un établissement de soins ; qu'il relève qu'il n'est pas discuté au cas particulier que les actes litigieux ont été réalisés par le docteur X... au sein du COMU (Centre d'orientation médical urgentiste), cabinet d'exercice libéral installé au sein de la clinique Toulouse-Lautrec, bailleur des locaux, et que cette structure, quoique juridiquement indépendante de la clinique, en fait concrètement partie intégrante ; que le docteur X... exerce son activité dans le cadre d'un service organisé et des relations contractuelles qu'il a avec la clinique ; qu'aux termes du contrat d'exercice libéral conclu avec elle, celle-ci met à sa disposition des locaux et s'assure du bon fonctionnement du matériel qu'il utilise ; qu'il peut, le cas échéant, utiliser son personnel, sous réserve de refacturation et que la clinique assure le brancardage des patients hospitalisés ; que pour couvrir les dépenses concernant les prestations, services et fournitures engagées par l'établissement pour faciliter au praticien l'exercice de son art, celui-ci lui reverse 4 % des honoraires facturés aux caisses, outre une indemnité pour occupation des locaux et une participation provisionnelle éventuelle en contrepartie de l'ensemble des autres services fournis par la clinique ; qu'il s'en déduit que le COMU a pour vocation d'offrir à la clientèle de la clinique, dans le cadre d'une organisation concertée, une prise en charge des urgences et qu'il ne s'agit pas d'un simple cabinet médical sans lien avec l'établissement, le contrat de prestation de service conclu entre la clinique et le docteur X... confirmant l'intégration de ce centre au sein de la clinique dès lors qu'il y est indiqué, en préambule, qu'il constitue un service de l'établissement ; qu'il est démontré ainsi que le docteur X... n'exerce pas son activité en dehors d'un établissement de soins ; Que de ces énonciations et constatations, le tribunal, appréciant souverainement les éléments de fait et de preuve soumis par les parties, a déduit à bon droit que les actes effectués par M. X... ne pouvaient être cotés sous le code YYYY010 ; Et attendu que pris en ses autres branches, le moyen n'est pas de nature à permettre l'admission du pourvoi ; PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ; Condamne M. X... aux dépens ; Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de M. X... ; le condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie du Tarn la somme de 1 500 euros ; Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix juillet deux mille quatorze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet, avocat aux Conseils, pour M. X.... Le moyen reproche au jugement attaqué d'avoir déclaré le Docteur Michel X... recevable mais mal fondé en ses demandes, de l'en avoir débouté et d'avoir condamné le Docteur X... à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du TARN la somme de 1. 748, 39 ¿ et celle de 500 ¿ sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile ; AUX MOTIFS QUE 1/ Sur la facturation des actes YYVY010 : Il résulte du chapitre 19-1-6 de la CCAM et de la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie que la facturation d'un acte coté YYYV010 concerne les actes techniques d'urgence nécessitant la présence prolongée du médecin effectués en dehors d'un établissement de soins. Il s'agit d'une tarification particulière qui ne s'applique qu'aux actes accomplis par un praticien, dans une situation exceptionnelle et imprévue, en dehors d'un établissement de soins. Or il n'est pas discuté au cas particulier que les actes en litige ont été réalisés par le Docteur X... au sein du COMU (Centre d'orientation médical urgentiste), cabinet d'exercice libéral installé au sein de la clinique Toulouse-Lautrec, bailleur des locaux. Bien que cette structure soit juridiquement indépendante de la clinique, elle en fait concrètement partie intégrante et le Docteur X... reconnaît lui-même, dans ses écritures, qu'il exerce en qualité de médecin urgentiste au sein de la clinique. Il exerce son activité dans le cadre d'un service organisé et des relations contractuelles qu'il a avec la clinique. Il est établi aux termes du contrat d'exercice libéral qu'ils ont conclu qu'elle met à sa disposition des locaux, qu'elle s'assure du bon fonctionnement du matériel qu'il utilise, qu'il peut le cas échéant utiliser son personnel, sous réserve de refacturation, et qu'elle assure le brancardage des patients hospitalisés, que les frais d'archivage et de conservation des dossiers des patients sont à la charge de la clinique et que pour couvrir les dépenses concernant les prestations, services et fournitures qui sont engagées par l'établissement pour faciliter au praticien l'exercice de son art, il lui reverse 4 % des honoraires qu'il facture aux caisses, outre une indemnité d'occupation pour son bureau de consultation et une participation provisionnelle éventuelle en contrepartie de l'ensemble des autres services fournis par la clinique en termes de personnel, de matériel, de locaux communs et de frais généraux pour faciliter son exercice professionnel au sein de l'établissement. Il s'en déduit que le COMU a pour vocation d'offrir à la clientèle de la clinique, dans le cadre d'une organisation concertée, une prise en charge des urgences et qu'il ne s'agit pas d'un simple cabinet médical, sans lien avec l'établissement, auquel il arriverait, à titre exceptionnel, de pratiquer des actes dans les conditions définies par la CCAM. Le contrat de prestation de services signé entre la clinique et la société X... et Y... confirme l'intégration de ce centre au sein de la clinique et, concrètement sinon juridiquement, sa dépendance vis-à-vis d'elle puisqu'il y est indiqué en préambule qu'il s'agit d'un " service " de l'établissement. De même le site internet de la clinique répertorie le COMU dans ses services et les Docteurs X... et Y... comme des praticiens ayant une consultation en son sein. Et le livret d'accueil remis aux patients présente ce centre d'orientation comme l'une des spécialités proposées par l'établissement. Il est ainsi démontré que le Docteur X... n'exerce pas son activité en dehors d'un établissement de soins et que c'est dès lors à juste titre que la caisse primaire lui refuse, pour cette activité, le bénéfice de la cotation YYYV010. L'expertise qu'il sollicite, à titre subsidiaire, ne serait d'aucune utilité pour la solution du litige puisque la contestation n'est pas d'ordre médical mais d'ordre administratif. 2/ Sur les prescriptions d'accessoires de perfusion : Le médecin conseil contrôleur a constaté la prescription d'appareils et accessoires de perfusion par le Docteur X... hors des indications médicales de la LPP dans soixante cinq dossiers. Ces produits ont été utilisés au COMU. Le Docteur X..., qui ne le conteste pas, tente de s'exonérer de sa responsabilité en soutenant qu'il n'est pas à l'origine de l'inobservation de la réglementation et qu'il appartient à la caisse de se retourner contre Monsieur Z..., responsable des soins infirmiers. Mais c'est bien sur la foi des ordonnances qu'il a signées, ne signalant pas que la prescription était effectuée hors LPP, que la CPAM du TARN a indûment pris en charge les produits prescrits. Et, en tout état de cause, il demeure responsable de sa prescription, quelles que soient les informations qui ont pu lui être transmises par Monsieur Z.... Le code de déontologie le rappelle clairement lorsqu'il précise que " chaque médecin est responsable de ses décisions et de ses actes " (article R 4127-69 du code de la santé publique) ou qu'il est " libre de ses prescriptions " (article R 4127-8). Il lui appartiendra, s'il le juge nécessaire, de se retourner contre Monsieur Z...mais, en l'état, sa responsabilité vis-à-vis de la CPAM du TARN est certaine. L'indu qui lui a été notifié est justifié. Il est égal au prix des produits en cas de prise en charge par la CPAM du TARN à 100 % et inférieur dans les cas où elle n'a pas pris en charge le ticket modérateur. 3/ Sur la prescription de pansements lourds AMI 4 : Le médecin conseil contrôleur a constaté la prescription par le Docteur Y... de " pansements lourds AMI4 " :- sans nécessité ou sans trace de réalisation dans trente dossiers,- pour un pansement de plaie suturée, différent d'un pansement lourd défini par la NGAP, et au surplus compris dans l'acte global de suture réalisé par le praticien, dans neuf dossiers. Le Docteur X..., qui ne le conteste pas, soutient là encore qu'il n'est pas à l'origine de cette situation. Ce moyen doit être écarté pour les motifs déjà retenus s'agissant des accessoires de perfusion. C'est bien sur la foi des ordonnances qu'il a signées, ne signalant pas que la prescription était effectuée hors des indications de la NGAP, que la CPAM du TARN a indûment pris en charge les pansements prescrits. Le montant de l'indu, justement réclamé par la CPAM du TARN, est égal au prix des actes infirmiers AMI 4. 00 en cas de prise en charge à 100 % et inférieur dans les cas où l'organisme social n'a pas pris en charge le ticket modérateur. Il convient au total de rejeter les demandes du Docteur X... et de le condamner à payer à la Caisse Primaire d'Assurance Maladie du TARN la somme de 2. 266, 50 ¿, outre 500 ¿ sur le fondement de l'article 700 du Code de procédure civile ; ALORS D'UNE PART QUE la facturation d'un acte coté YYYY010 ne peut intervenir qu'à l'occasion d'actes dispensés en dehors d'un établissement de soins ; que pour déterminer si un acte est dispensé au sein ou en dehors d'un tel établissement il convient de tenir compte non pas de la seule situation géographique du praticien qui dispense l'acte mais encore de la structure juridique au sein de laquelle ledit acte est dispensé ; qu'en l'espèce, le Tribunal a constaté que les actes litigieux avaient été dispensés par le docteur X... au sein du COMU, Centre d'orientation médical urgentiste, cabinet d'exercice libéral constituant une structure « juridiquement indépendante de la clinique » au sein duquel elle s'insérait ; qu'en décidant néanmoins que les prises en charge intervenues sur la base des cotations YYYY010 étaient indues, le Tribunal a violé l'article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale, le chapitre 19-1-6 de la Classification commune des actes médicaux et la décision du 11 mars 2005 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge ou remboursés par l'assurance maladie ; ALORS D'AUTRE PART QUE dans ses conclusions, le docteur X... avait présenté un moyen afférent au montant de la somme réclamée au titre de l'indu résultant de l'application de la cotation YYYY010 ; qu'il avait en effet soutenu que sa prestation valait à tout le moins la cotation C correspondant à la cotation de base d'une consultation généraliste dont la valeur est de 22 euros de sorte qu'il y avait lieu de réduire de cette valeur multipliée par le nombre de cotations indues retenues, la somme qu'il serait condamnée à rembourser à la caisse si la cotation YYYY010 devait être écartée ; qu'en condamnant le médecin à rembourser la totalité de la somme réclamée par la caisse au titre de l'indu résultant de l'application de cette cotation sans répondre à ce moyen, le Tribunal a violé l'article 455 du Code de procédure civile ; ALORS ENFIN QUE dans ses conclusions, le docteur X... avait présenté un moyen afférent au montant de la somme réclamée au titre de l'indu résultant de la prescription d'appareils et accessoires de perfusion en dehors des conditions médicales de prise en charge mentionnées dans la LLP ; qu'il avait en effet soutenu que dans la mesure où, dans trente sept des dossiers analysés, la caisse avait sollicité uniquement le remboursement d'une somme de 8, 75 euros sur le prix du « kit perfusion » facturé à 13, 46 euros, acceptant ainsi de prendre en charge une somme de 4, 71 euros correspondant au matériel de perfusion qui aurait dû être facturé, il fallait procéder de même pour les quinze autres dossiers dans lesquels la caisse sollicitait le remboursement intégral du « kit de perfusion » facturé à hauteur de 13, 46 ¿ sans pour autant nier la nécessité ou la réalisation de la perfusion dont avait bénéficié ces vingt et un patients ; qu'en condamnant le médecin à rembourser la totalité de la somme réclamée par la caisse au titre de l'indu résultant de l'application de cette cotation sans répondre à ce moyen, le Tribunal a derechef violé l'article 455 du Code de procédure civile.
