LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu l'article L. 1142-1, I, alinéa 1er, du code de la santé publique ;
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que, le 10 février 2005, M. X..., souffrant depuis plusieurs années de douleurs anales et de fistules, a subi, le 10 février 2005, une colostomie et, le 9 novembre 2005, une désinsertion de la stomie, réalisées par M. Y..., chirurgien (le praticien) ; que, le 14 mai 2007, en raison de la persistance des proctalgies de son patient, le praticien a pratiqué une amputation abdomino-périnéale du rectum au sein de la clinique Saint-Jean ; qu'à la suite de cette intervention, M. X... a présenté des troubles urinaires et sexuels ; qu'après l'échec d'une procédure de règlement amiable, il a assigné en responsabilité et indemnisation le praticien et l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (l'ONIAM), et a mis en cause la caisse primaire d'assurance maladie de Roubaix (la caisse) qui a sollicité le remboursement de ses débours ;
Attendu que, pour condamner le praticien au paiement de différentes sommes à M. X... et à la caisse, l'arrêt énonce que, selon les conclusions des experts, les complications uro-génitales de l'amputation du rectum surviennent chez 10 à 15 % des patients, que M. X... se trouvait exposé à un risque accru de troubles sexuels et urinaires, qu'aucun reproche ne pouvait être fait au praticien lors de la réalisation de l'amputation qui s'est révélée difficile en raison de conditions septiques et inflammatoires locales, et que, si certaines précautions pouvaient être prises pour préserver la sphère nerveuse, elles ne sont pas toujours réalisables en cours d'intervention ; qu'il retient que le praticien a manqué à son obligation d'information en ne portant pas à la connaissance du patient le risque d'atteinte uro-génitale lors de l'exérèse du rectum ; qu'il ajoute que, les troubles éprouvés étant la conséquence d'une atteinte des plexus nerveux qui n'étaient pas la cible de l'intervention, il incombe au praticien d'expliquer par des pièces médicales, notamment le compte rendu opératoire, en quoi cette atteinte était inévitable et qu'en l'absence de mention, dans ce compte rendu, de l'atteinte survenue, de difficultés liées aux conditions septiques et inflammatoires, d'une impossibilité de discerner les plexus nerveux, de la prise des précautions évoquées par les experts ou encore de raisons anatomiques rendant l'atteinte inévitable, la responsabilité du praticien se trouve engagée ;
Qu'en statuant ainsi, en se bornant à déduire l'existence d'une faute imputable au praticien de l'absence de preuve par celui-ci d'une anomalie rendant l'atteinte inévitable, alors que, dans le cas d'une atteinte à un organe ou un tissu que l'intervention n'impliquait pas, une faute du chirurgien peut être écartée par la preuve de la survenance d'un risque inhérent à l'intervention ne pouvant être maîtrisé et relevant de l'aléa thérapeutique, la cour d'appel a violé le texte susvisé ;
Et attendu qu'il n'y a pas lieu de mettre hors de cause l'ONIAM ;
PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il dit que M. Y... a manqué à son obligation d'information envers M. X... en ne portant pas à sa connaissance le risque d'atteinte uro-génitale lors de l'exérèse du rectum, l'arrêt rendu le 30 juin 2016, entre les parties, par la cour d'appel de Douai ; remet, en conséquence, sur les autres points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel d'Amiens ;
Dit n'y avoir lieu de mettre hors de cause l'ONIAM ;
Laisse les dépens à la charge de chaque partie ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du quatre octobre deux mille dix-sept.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gaschignard, avocat aux Conseils, pour M. Y...
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir déclaré M. Y... responsable des dommages subis par M. X... à la suite de l'opération du 14 mai 2007 et de l'avoir condamné à lui payer des dommages-intérêts à hauteur de 234 741,81 euros ainsi qu'une somme de 58 438,52 € à la CPAM de Roubaix-Tourcoing,
AUX MOTIFS QU'il résulte d'abord du rapport d'expertise des docteurs Z... et A... que les troubles constitutifs du dommage urinaire et génital de M. X... son bien en relation directe, certaine et exclusive avec l'amputation abdomino-périnéale du rectum ; qu'il résulte d'ailleurs tant du rapport des experts que du courrier du Dr B... du 24 janvier 2008, que les troubles constitutifs du dommage urinaire et génital sont la conséquence d'une atteinte des plexus nerveux cheminant de part et d'autre du rectum, lesquels vont se distribuer aux organes génitaux et à la vessie ; que si les experts nommés par la CRCI mentionnent que les complications uro-génitales atteignent un taux statistique de 10% à 15% comme dans le cas litigieux, cette seule mention ne suffit ni à caractériser une faute ayant contribuer à la réalisation du risque, ni à l'exclure ; que par ailleurs, comme le notent les premiers juges, l'atteinte chirurgicale d'un organe ou d'une partie du corps du patient que l'intervention n'impliquait pas est fautive en l'absence de preuve d'une anomalie rendant l'atteinte inévitable, ou de la réalisation d'un risque inhérent à l'opération qui ne pouvait pas être maîtrisé ; que les experts notent dans leur rapport que « la dissection chirurgicale de rectum menace, du fait de cette situation latérale, l'intégralité [lire l'intégrité] des nerfs à destinée urogénitale avec le risque de voir survenir au décours de cette chirurgie des séquelles fonctionnelles sévères et souvent irréversibles. (…) Au cours d'une chirurgie entraînant le sacrifie de l'appareil sphinctérien comme celle subie par M. X..., dans le contexte d'une maladie inflammatoire évoluée réalisant des aspects pseudo-tumoraux, les impératifs techniques et les difficultés de la dissection impliquent un sacrifice accru de fibres nerveuses parasympathiques et ainsi un risque accru de troubles sexuels et urinaires post-opératoires. Si idéalement, dans cette proctectomie pour lésions inflammatoires la dissection du rectum doit se faire au contact de la musculeuse avec un mésorectum laissé en place, à distance théorique (2 centimètres) des nerfs du pelvis, cela n'est pas toujours réalisable en cours d'intervention du faits des remaniements anatomiques locaux qui peuvent rendre cette chirurgie plus difficile que celle de l'exérèse du cancer. De surcroît, la création d'une colostomie gauche iliaque définitive et la suppression de l'anus modifient profondément le schéma corporel du patient, ce qui en soi peut accentuer les troubles sexuels rencontrés par le couple après ce type d'intervention mutilante. » ; qu'au vu de ces éléments, les plexus nerveux n'étant pas la cible de l'intervention, les pièces médicales et notamment le compte rendu opératoire doivent permettre au Dr Y... d'expliquer en quoi, au cours de l'intervention, cette atteinte était inévitable ; que les experts Z... et A... notent dans leur rapport qu'« il n'y a pas de reproche à faire (au docteur Y...) au plan technique pour ce qui est de la réalisation de l'amputation abdomino-périnéale, qui se révéla difficile en raison des conditions sceptiques et inflammatoires locales » ; que le docteur Y... écrit dans ses conclusions : « que les plexus sont discernables lorsque le chirurgien en fait la recherche, que cette recherche est effectuée par tous les chirurgiens de rectum en début de dissection afin d'éviter les blessures, sources de séquelles, que toutefois, ce plexus n'est plus visible lorsque le patient présente une inflammation ou infection pelvienne, ce qui était le cas en l'espèce, que ce plexus n'est plus visible non plus après une intervention sur le pelvis ou après une hémorragie rétro-péritonéale, ce qui était le cas en l'espèce, que ce plexus n'est plus à la même place lorsque le péritoine a déjà été décollé de la région, ce qui était également le cas » ; que ces explications fournies a posteriori par les experts et le docteur Y... à l'occasion de la procédure ont cependant en contradiction avec les pièces médicales contemporaines de l'intervention chirurgicale puisque : le docteur Y... écrit dans son compte-rendu opératoire du 14 mai 2007 : « On commence par voie périnéale. Après avoir sectionné les releveurs, on remonte progressivement vers le Douglas. On est obligé d'arrêter le temps périnéal, en raison de l'existence de volumineuses vésicules séminales, extrêmement saignantes au moindre contact. On passe donc par voie abdominale, et on réalise un temps extrêmement bref d'exérèse du moignon d'une part, section du péritoine et Douglas, enfin quelques attaches à peine qui retiennent la pièce. Fermeture du péritoine par un surjet de fil n° 1. Pas de drainage abdominal, compte tenu de l'absence de section vasculaire à ce niveau. Les uretères ont été vérifiés dans leur trajet, à droite comme à gauche. / On repasse au plan périnéal, l'hémostase a été traitée par sauf au niveau des vésicules séminales. Après un petit temps de pression, avec une compresse hémostatique, on décide de réaliser un méchage par mèche de Mickuliez et compresse hémostatique. Obtention d'un assèchement complet. Envoi systématique de la pièce qui est ouverte, et qui met en évidence une rectite d'exclusion, demande d'un examen anatomopathologique en raison de la longueur de l'évolution de ce patient. » ; que le docteur Y... écrit ensuite dans un courrier adressé à ses confrères le 4 juin 2007 que « l'intervention a été simple » ; que force est donc de constater que le docteur Y... ne fait pas mention d'une quelconque difficulté liée aux conditions septiques et inflammatoires, ne mentionne pas l'impossibilité de discerner les plexus nerveux, et ne fait pas état de cette atteinte dans son compte-rendu opératoire ; que c'est donc à juste titre que les premiers juges relèvent que le docteur Y... ne mentionne pas dans son compte-rendu opératoire avoir pris les précautions évoquées par les experts pour préserver la sphère nerveuse au décours du geste chirurgical ni, une fois ces précautions prises, en quoi l'anatomie du patient impliquait alors inévitablement le sacrifice des tissus nerveux de la sphère uro-génitale ; qu'il convient en conséquence de confirmer le jugement en ce qu'il déclare le docteur Y... responsable du préjudice corporel résultant de l'atteinte aux plexus nerveux au cours de l'intervention pratiquée le 14 mai 2007 ;
1°- ALORS QUE le chirurgien qui lèse un organe voisin de celui qu'il opère n'est tenu de réparer les conséquences de son acte que s'il est établi que la lésion relève d'une maladresse et non de l'aléa thérapeutique, c'est-à-dire d'un risque accidentel inhérent à l'acte médical ; qu'en retenant la responsabilité du docteur Y... au seul motif qu'il ne démontrait pas en quoi l'anatomie du patient impliquait « inévitablement » le sacrifice des tissus nerveux, après avoir constaté qu'il ressortait du rapport d'expertise que la dissection chirurgicale de rectum menace l'intégrité des nerfs qui l'encadrent latéralement, que ces complications se rencontrent dans 10 à 15 % des cas et que le risque est accru lors d'une chirurgie entrainant le sacrifice de l'appareil sphinctérien dans le contexte d'une maladie inflammatoire évoluée réalisant des aspects pseudo-tumoraux, les impératifs et difficultés de la dissection impliquant un sacrifice accru des fibres nerveuses parasympathiques, la cour d'appel a violé l'article L. 1142-1 du code de la santé publique ;
2°- ALORS en tout état de cause QU'en retenant que, dans son compte rendu opératoire, « le docteur Y... ne fait pas mention d'une quelconque difficulté liée aux conditions septiques et inflammatoires » alors qu'ainsi qu'elle le relevait elle-même son compte-rendu opératoire indiquait qu'« on est obligé d'arrêter le temps périnéal, en raison de l'existence de volumineuses vésicules séminales, extrêmement saignantes au moindre contact. On passe donc par voie abdominale », la cour en a dénaturé le sens et la portée et a violé l'article 1134 du code civil.
