LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige ;
Attendu, selon ce texte, que les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux assurés sociaux et à leurs ayants droit dans un autre Etat membre de l'Union européenne, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ou nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux ; que l'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation, la décision étant prise par le contrôle médical ;
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, que Mme X... a sollicité auprès du centre national de soins à l'étranger de la caisse primaire d'assurance maladie de Paris (la caisse) le remboursement de soins programmés réalisés en Belgique, du 14 avril au 9 juin 2016, en vue d'une fécondation in vitro, ainsi que des frais accessoires ; que la caisse ayant rejeté sa demande, Mme X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que pour accueillir ce dernier, le jugement relève que Mme X... a transmis par son médecin gynécologue le protocole de soins précisant le traitement concerné à compter du 18 mars 2016, à effectuer en Belgique ; que ce protocole lui a été retourné avalisé par le service médical, tandis que ces soins ont été effectués postérieurement au 18 mars 2016 ; que la caisse ne démontre pas que la réception signée du protocole avalisé par le service médical de la caisse ne constitue pas l'autorisation préalable visée à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale ; que Mme X... justifie de ses démarches et du respect de la formalité de l'autorisation préalable prévue par la réglementation dans les délais ;
Qu'en statuant ainsi, alors que le protocole de soins établi par le médecin traitant et adressé au service du contrôle médical en application des articles L. 324-1, L. 322-3 et D. 322-1 du code de la sécurité sociale, ne peut suppléer l'autorisation préalable prévue par le texte susvisé, le tribunal a violé ce dernier ;
Et vu l'article 627 du code de procédure civile, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du même code ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours de Mme X..., le jugement rendu le 27 juillet 2017, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Paris ;
DIT n'y avoir lieu à renvoi ;
REJETTE la demande de Mme X... ;
Condamne Mme X... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt-neuf novembre deux mille dix-huit.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de Paris
Il est fait grief au jugement attaqué d'AVOIR déclaré Mme X... recevable et bien fondée en son recours et d'AVOIR fait droit à sa demande quant à la prise en charge des soins programmés et dispensés en Belgique après le 18 mars 2016 et renvoyé Mme X... devant la CPAM de Paris-Centre national de soins à l'étranger pour liquider ses droits.
AUX MOTIFS QUE l'article R. 160-2 en vigueur depuis le 1er janvier 2016 prévoit que: « 1.- Les caisses d'assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d'un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins : 1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit; ou 2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé. Il - L'autorisation mentionnée au 1 ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies: 1 ° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française; 2° Ces soins sont appropriés à l'état de santé du patient; 3° Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé actuel du patient et de l'évolution probable de son affection. L'assuré social adresse la demande d'autorisation à sa caisse d'affiliation. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d'urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l'intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l'institution de l'Etat de résidence. En l'absence de réponse à l'expiration de ce dernier délai, l'autorisation est réputée accordée. L.es décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours dans les conditions de droit commun devant le tribunal des affaires de sécurité sociale compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu'elles portent sur l'appréciation faite par le médecin-conseil de l'état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d'un même degré d'efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre 1er du titre IV du livre 1er du présent code. III.- Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l'article R. 160-1. Les soins. autres que ceux mentionnés au 1 du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. » que dans le cadre de soins dispensés dans le cadre de l'Union Européenne, le bénéfice de certaines prestations est subordonné à l'accord préalable de la caisse ; que dans ce cas, la caisse ne participe aux frais que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions d'attribution des prestations ; que lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le malade est tenu d'adresser au contrôle médical une demande d'entente préalable remplie et signée par le praticien qui doit dispenser l'acte ; que le silence gardé pendant plus de quinze jours vaut décision d'acceptation ; que lorsque les formalités de l'entente préalable ne sont pas respectées par l'assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse ; qu'en l'espèce, il ressort des pièces du dossier et des débats que Madame X... a transmis par son médecin gynécologue le protocole de soins précisant le traitement concerné FIV à compter du 18 mars 2016 à effectuer en Belgique qui lui a été retourné avalisé par le service médical (volet 3) tandis que ces soins ont été effectués postérieurement au 18 mars 2016 ; que le tribunal considère que la caisse ne démontre pas que la réception signée du protocole avalisé par le service médical de la caisse ne constitue pas l'autorisation préalable visée aux dispositions sus visées ; que Madame X... justifie de ses démarches et du respect de la formalité de l'autorisation préalable prévue par la réglementation dans les délais ; qu'il convient, en conséquence, d'accueillir le présent recours ; que Madame Nora X... est renvoyée devant la CPAM - CNSM pour liquider ses droits.
1° - ALORS QUE l'autorisation préalable de la caisse nécessaire au remboursement des frais de soins dispensés à l'étranger et prévue à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale, est distincte et ne peut être assimilée à l'avis favorable de la caisse au protocole de soins visé à l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale, qui a pour seul objet de déterminer le traitement que doivent suivre les personnes atteintes d'une affection de longue durée ou bénéficiant d'une interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois et de permettre à ces personnes de bénéficier de l'exonération totale ou partielle du ticket modérateur pour les actes et prestations nécessitées par leur traitement; qu'en jugeant que Mme X..., qui avait bénéficié de soins en Belgique pour le traitement d'une FIV, avait respecté la formalité d'autorisation préalable prévue par l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale au prétexte qu'elle avait bénéficié d'un protocole de soins précisant le traitement concerné FIV qui lui avait été retourné avalisé par le service médical de la caisse, la cour d'appel a violé les articles R. 160-2 et L. 324-1 du code de la sécurité sociale.
2° - ALORS QUE les juge ne peuvent dénaturer les conclusions des parties; que dans ses conclusions soutenues oralement à l'audience, la caisse faisait valoir que « le formulaire de protocole de soins n'est pas une demande d'entente préalable, le médecin le complète en vue d'obtenir l'exonération du ticket modérateur pour la prise en charge de soins longue durée . Il est clairement précisé sur le document produit « ce protocole de soins, élaboré par votre médecin traitant, a fait l'objet d'un accord de prise en charge par l'Assurance Maladie dans le cadre de la reconnaissance de votre affection ou de vos affections longue durée » (cf. ses conclusions p. 2, § 2) ; qu'en jugeant que la caisse ne démontrait pas que la réception signée du protocole avalisé par le service médical de la caisse ne constituait pas l'autorisation préalable, le tribunal a dénaturé ses conclusions et violé l'article 4 du code de procédure civile.
3° - ALORS QU'il appartient à l'assuré de démontrer qu'il a adressé à la caisse la demande d'entente préalable exigée par les textes pour le remboursement de ses frais de soins; qu'en jugeant que Mme X... avait respecté la formalité de l'autorisation préalable prévue à l'article R. 160-2 du code de la sécurité sociale au prétexte que la caisse ne démontrait pas que la réception signée du protocole de soins avalisé par le service médical de la caisse ne constituait pas l'autorisation préalable visée à cet article; le tribunal a inversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du code civil dans sa rédaction antérieure à l'ordonnance n° 2016-131 du 10 février 2016.
