LA COUR DE CASSATION, PREMIÈRE CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Aix-en-Provence, 21 décembre 2017), que, le 10 février 2009, M. A... a consulté M. C... (le chirurgien-dentiste) en raison de douleurs dentaires pour lesquelles il a été soigné à plusieurs reprises jusqu'au 3 juin 2009 ; qu'à l'occasion d'une hospitalisation en cardiologie le 29 juillet 2009, il a été découvert qu'il présentait une infection due à un enterococcus faecalis ; qu'atteint d'une spondylodiscite D9-D10 diagnostiquée le 22 août 2009 et reprochant au chirurgien-dentiste de ne pas avoir prescrit une antibiothérapie préventive qui aurait pu, selon lui, empêcher le développement de l'infection, il a obtenu la désignation d'un expert en référé ; que, sur le fondement du rapport d'expertise, il a assigné le chirurgien-dentiste en responsabilité et indemnisation ;
Attendu que M. A... fait grief à l'arrêt de rejeter ses demandes, alors, selon le moyen :
1°/ que le caractère nosocomial d'une infection peut être établi par des présomptions graves précises et concordantes ; qu'en se bornant à relever que l'origine buccale du germe responsable des infections de M. A... ne pouvait être établie avec certitude, pour en déduire l'absence de lien de causalité entre ces infections et les soins dentaires réalisés par le chirurgien-dentiste, mais sans rechercher, comme elle y était invitée, si malgré l'absence de certitude scientifique, il n'existait pas des présomptions graves, précises et concordantes que la contamination par ce germe, apparu dans les jours suivant l'intervention du chirurgien-dentiste, soit intervenue dans le cabinet de ce dentiste, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles 1382 du code civil (anciennement 1353) et L. 1142-1, I, du code de la santé publique ;
2°/ qu'en tout état de cause, lorsque la responsabilité d'un professionnel de santé est recherchée pour faute en vertu de l'article L. 1142-1, I , du code de la santé publique, le préjudice de la victime présente un caractère direct et certain chaque fois qu'est constatée la disparition d'une éventualité favorable ; qu'en se fondant, pour écarter le lien de causalité entre, d'une part, l'absence de prescription d'antibiothérapie par le chirurgien-dentiste à la suite des soins dentaires pratiqués sur M. A... et, d'autre part, l'apparition chez ce dernier d'un entérocoque puis d'une spondylodiscite infectieuse, que malgré le caractère fautif de cette absence de prescription, il n'était pas établi avec certitude que ces infections avaient une origine buccale, mais sans rechercher, comme elle y était invitée, si, dès lors que le germe retrouvé chez M. A... était sensible aux antibiotiques, cette faute ne lui avait pas fait perdre une chance de ne pas développer d'infection, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1, I, du code de la santé publique ;
Mais attendu que l'arrêt retient, par motifs propres et adoptés, que si le dentiste a commis une faute en ne prescrivant pas d'antibiothérapie préventive à l'occasion de chaque soin dentaire, les experts s'accordent pour dire qu'il ne peut être affirmé de manière certaine que l'enterococcus faecalis à l'origine de la spondylodiscite est d'origine buccale, et qu'il ne peut pas davantage être déterminé si l'endocardite bactérienne se trouve en lien avec la spondylodiscite ou si elle est d'origine dentaire ou intestinale ; qu'ayant ainsi fait ressortir que le caractère nosocomial de l'infection n'était pas établi, la cour d'appel, qui n'était pas tenue de procéder à la recherche prétendument omise, a légalement justifié sa décision ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. A... aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, première chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du treize mars deux mille dix-neuf.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Rousseau et Tapie, avocat aux Conseils, pour M. A...
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir dit que M. A... ne rapporte pas la preuve d'un lien de causalité direct et certain entre les fautes commises par le docteur C... et ses préjudices, que la responsabilité de ce dernier n'est pas établie à raison des soins prodigués au cours de l'année 2009 et d'avoir débouté ce dernier de l'intégralité de ses demandes ;
Aux motifs propres que, sur la responsabilité, il est mentionné à l'article L. 1142-1 du code de la santé publique, applicable, en vertu de la loi n° 2002-1577 du 30 décembre 2002, aux actes de soins postérieurs au 5 septembre 2001, que : « I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute. 1. Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d'infections nosocomiales, sauf s'ils rapportent la preuve d'une cause étrangère » ; qu'il résulte de ces dispositions que M. A... doit rapporter la preuve d'une part, de ce que M. C... a commis une faute dans ses obligations de lui fournir des soins attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science et, d'autre part, de ce que cette faute a été à l'origine du dommage dont il demande la réparation, que l'expert le docteur E... a établi un rapport de façon contradictoire, après examen de M. A..., recueil de ses doléances et consultation non seulement de son dossier médical mais également de l'expertise unilatérale du docteur W... et de l'avis sapiteur du docteur B... dont M. A... se prévaut, que cet expert a étudié et répondu au dire de M. A... et ses conclusions sont précises, détaillées et fondées sur des éléments techniques ; que la demande de nouvelle expertise n'est donc pas justifiée et doit être rejetée ; que l'expert E... indique dans son rapport que : - M. C... a pratiqué sur M. A... des interventions de parodontie non invasives, des détartrages et une extraction dentaire entre le 10 février 2009 et le 16 octobre 2009, - M. A... avait subi en 2008 une opération sur une valve aortique avec mise en place d'une bioprothèse et prenait au moment des interventions du Kardégic, - M. C... n'a pas arrêté le traitement par Kardégic, - les soins dentaires et détartrage ont été effectués sans couverture antibiotique sauf les premiers soins de février 2009, - dans les suites des soins de parodontie, les derniers en avril 2009, M. A... a présenté des épisodes fébriles avec des douleurs dorsales, - son médecin traitant a prescrit un bilan biologique le 23 juin 2009 qui a révélé une nette augmentation de la protéine C, témoin d'un épisode inflammatoire en cours, - les épisodes fébriles se succédant le médecin traitant, connaissant l'existence d'une intervention valvulaire, l'a fait hospitaliser en service de cardiologie et au cours de ce séjour a été découverte la présence dans le sang d'un entérocoque fecalis, une spondylodiscite infectieuse entre les 9ème et 10ème vertèbres a été découverte le 22 août 2009, - M. A... a développé une endocardite sévère un an après qui a conduit à une nouvelle intervention cardiaque le 31 janvier 2011, - sur le plan technique les actes pratiqués ont été attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science médicale, - M. C... a indiqué qu'il n'avait pas été averti de la pathologie valvulaire, - on pourrait toutefois lui reprocher de ne pas avoir poussé plus avant l'interrogatoire de M. A... et de rechercher le motif du traitement par Kardégic, ce qui lui aurait permis le sachant de prescrire une antibiothérapie lors de chaque geste effectué, et ceci est d'autant plus dommage que le germe retrouvé était sensible aux antibiotiques, recommandés dans l'antibioprophylaxie préventive de l'endocardite infectieuse, - est conforme à la pratique actuelle de ne pas arrêter un traitement par Kardégic lors de petites interventions à risque léger d'hémorragie et les saignements post-opératoires chez M. A... n'ont pas été importants ; que si ces éléments établissent qu'aucune critique ne peut être faite à M. C... de ne pas avoir arrêté la prescription de Kardégic ils démontrent une négligence fautive de celui-ci dans l'interrogatoire de son patient, car même non informé de l'existence d'une intervention valvulaire en 2008 il aurait dû rechercher les motifs de la prescription du Kardégic et interroger M. A... sur ce point ; qu'en revanche, la preuve du lien de causalité entre cette faute et la spondylodiscite puis l'endocardite dont a été atteint M. A... n'est pas rapportée ; qu'en effet, l'expert a relevé que : - le germe responsable de la spondylodiscite n'a pas été identifié, - il ne peut être dit qu'il était certainement d'origine buccale, il peut être dit qu'il l'était mais avec une faible probabilité, - l'entérocoque est principalement l'hôte des intestins, - ce fait est corroboré par la pièce n° 5 (compte-rendu d'échographie trans-oesophagienne sur lequel on ne note rien de particulier)
qui démontre une probable translocation bactérienne d'origine diverticulaire et par la pièce n° 11 dans laquelle est notée la présence d'escarres fessiers, - le germe responsable de l'endocardite n'a pas été identifié, - il n'est pas possible de dire si l'endocardite a eu pour origine la spondylodiscite ou si elle est d'origine dentaire ou intestinale, - l'endocardite est la conséquence d'une bactériémie survenue après le 3 août 2009 (car elle n'a pas été constatée lors du séjour à l'hôpital du mois de juin 2009) et vraisemblablement au cours de l'année 2010, - la bactériémie à enterocoque fécal a de fortes probabilité d' avoir pour origine une translocation intestinale ; qu'il ressort des motifs qui précèdent que M. A... doit être débouté de ses demandes ce qui ne permet pas de faire droit à celles de la CPAM, le jugement étant confirmé ;
Et aux motifs adoptés que 1- Sur la responsabilité du docteur L... C... ; que responsabilité du chirurgien-dentiste fondée sur la violation d'une obligation de moyens est subordonnée à la preuve d'une faute prouvée et d'un lien de causalité entre la faute et le préjudice ; que la responsabilité doit être écartée en l'absence de preuve d'une faute ; que la responsabilité doit également être écartée en l'absence de lien de causalité direct et certain entre la faute établie et le préjudice ; qu'il en va ainsi, lorsque les troubles et lésions n'ont pas de rapport direct et certain avec l'intervention litigieuse ; qu'il importe de préciser, qu'en matière médicale, il y a lieu de distinguer la faute technique qui s'apprécie eu égard à la pratique et aux règles de l'art, de la faute éthique relative à la violation de l'éthique médicale et qui concerne principalement le défaut d'information et de consentement ; que la catégorie des fautes techniques recouvre la faute de diagnostic, la faute dans le choix thérapeutique, la faute dans l'acte thérapeutique et la faute de surveillance ; cette distinction doit être intégrée dans la recherche de la faute du praticien ; que N... A... reproche au docteur C... qui n'ignorait pas sa pathologie cardiaque, de ne pas lui avoir prescrit de traitement antibiotique préalablement à l'extraction de sa dent, ce qui est à l'origine de la bactériorémie : qu'à l'appui de sa demande, il produit le rapport d'expertise du docteur B... en date du 29 juin 2010, le rapport d'expertise d'assistance à avis sapiteur du docteur W... en date du 16 juillet 2010, et le rapport d'expertise judiciaire contradictoire du docteur E... en date du 6 septembre 2011 ; que sur la faute technique, il résulte des différents rapports d'expertise dont les parties ont pu débattre de manière contradictoire dans le cadre de la présente procédure, que les soins dentaires réalisés, qui relèvent du choix thérapeutique, étaient parfaitement indiqués et justifiés ; que le docteur E... relève en effet que l'état médical et bucco-dentaire de N... A... nécessitait les actes pratiqués, et précise que sur le plan technique, les dits actes réalisés par le docteur C... ont été attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science médicale ; que sur la faute thérapeutique, il ressort en revanche des mêmes rapports que le docteur C... a commis des négligences en ne prescrivant pas d'antibiothérapie préventive pour la dévitalisation de la molaire douloureuse, le détartrage et l'extraction de cette molaire soignée, et en maintenant le traitement anti-coagulant de Kardégic ; que s'agissant de l'anti-coagulant, il est néanmoins acquis que son maintien n'a pas entraîné de suites hémorragiques ; que s'agissant de l'absence d'antibiothérapie préventive, il n'est pas établi par les experts que l'entérocoque soit d'origine buccale ; qu'en effet, le docteur E... précise que l'entérocoque retrouvé a une faible probabilité d'origine buccale dans la mesure où il est un des hôtes principaux de l'intestin, ce qui est corroboré par la consultation gastroentérologique qui retrouve une probable translocation bactérienne d'origine diverticulaire ; que s'agissant enfin de l'endocardite bactérienne, le docteur E... relève que le germe n'a pas été identifié, de sorte que l'on ne peut pas dire si elle a pour origine la spondylodiscite ou si elle est d'origine dentaire ou intestinale ; que ces conclusions viennent confirmer celles du docteur W..., sapiteur du docteur B..., lequel relève les mêmes négligences dans la prise en charge de N... A..., sans toutefois retenir de lien de causalité entre ces fautes et les préjudices allégués par le patient ; que le docteur W... indique en effet la première négligence est le maintien du traitement antiagrégant plaquettaire alors que les préconisations sont de l'arrêter une semaine avant les soins pour éviter toute complication hémorragique ; que ceci n'a eu, heureusement, aucune conséquence sur l'état de santé de monsieur A..., si ce n'est un saignement plus abondant sans retentissement à terme ; que la deuxième négligence est l'absence de couverture antibiotique pour les soins dentaires, en particulier une extraction de molaire. Cette couverture antibiotique est systématique, et d'autant plus nécessaire quand on prend en charge un patient ayant des antécédents de chirurgie cardiaque valvulaire récente. Là non plus, l'absence de couverture antibiotique n'a pas eu de conséquence sur l'état cardiaque de l'intéressé tout en sachant que les complications auraient pu être graves en cas de greffe bactérienne au niveau de l'élément prothétique ; qu'il apparaît aussi indiscutable que monsieur A... a présenté une spondylodiscite T9-T10 : que le germe n'a pu être identifié in situ ; que cependant il y a une forte probabilité pour que le germe responsable de la spondylodiscite soit l'enterococcus Faecalis circulant mis en évidence le 29 juillet 2009. Statistiquement, ce germe a un fort tropisme digestif. Il est beaucoup plus rare au niveau dentaire avec des probabilités moyennes respectivement de 90% et 10%pour les sites évoqués. Compte tenu des éléments dont nous disposons, nous ne pouvons affirmer de manière certaine que le germe responsable de la spondylodiscite est d'origine dentaire ; que par conséquent si la preuve d'une faute dans l'acte thérapeutique est bien rapportée par N... A..., ce dernier ne démontre pas l'existence d'un lien de causalité direct et certain entre les négligences commises et la spondylodiscite dont le germe n'a pas été identifié et sur lequel une antibiothérapie prophylactique n'aurait eu aucun effet s'il avait été d'origine digestive ; qu'il résulte des développements qui précèdent que la responsabilité professionnelle du docteur L... C... n'est pas établie dans les soins prodigués au cours de l'année 2009 sur N... A..., lequel sera en conséquence débouté de ses demandes d'indemnisation des préjudices qu'il allègue, sans qu'il ne soit nécessaire de recourir à une nouvelle mesure d'expertise ; que la CPAM des Alpes-Maritimes qui sollicite, à l'encontre du docteur L... C..., le remboursement des débours engagés pour les dépenses de son assuré, N... A..., doit ainsi également être déboutée de ses demandes ;
Alors que 1°) le caractère nosocomial d'une infection peut être établi par des présomptions graves précises et concordantes ; qu'en se bornant à relever que l'origine buccale du germe responsable des infections de M. A... ne pouvait être établie avec certitude, pour en déduire l'absence de lien de causalité entre ces infections et les soins dentaires réalisés par le docteur C..., mais sans rechercher, comme elle y était invitée, si malgré l'absence de certitude scientifique, il n'existait pas des présomptions graves, précises et concordantes que la contamination par ce germe, apparu dans les jours suivant l'intervention du docteur C..., soit intervenue dans le cabinet de ce dentiste, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles 1382 du code civil (anciennement 1353) et L. 1142-1, I du code de la santé publique ;
Alors que 2°) et en tout état de cause, lorsque la responsabilité d'un professionnel de santé est recherchée pour faute en vertu de l'article L. 1142-1, I du code de la santé publique, le préjudice de la victime présente un caractère direct et certain chaque fois qu'est constatée la disparition d'une éventualité favorable ; qu'en se fondant, pour écarter le lien de causalité entre, d'une part, l'absence de prescription d'antibiothérapie par le docteur C... à la suite des soins dentaires pratiqués sur M. A... et, d'autre part, l'apparition chez ce dernier d'un entérocoque puis d'une spondylodiscite infectieuse, que malgré le caractère fautif de cette absence de prescription, il n'était pas établi avec certitude que ces infections avaient une origine buccale, mais sans rechercher, comme elle y était invitée, si, dès lors que le germe retrouvé chez M. A... était sensible aux antibiotiques, cette faute ne lui avait pas fait perdre une chance de ne pas développer d'infection, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard de l'article L. 1142-1, I du code de la santé publique.
