LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Caen, 27 avril 2018), que l'Agence régionale de santé de Basse-Normandie ayant effectué un contrôle au sein de l'association Soigner ensemble au pays d'Alençon (l'association) qui exerce une activité d'hospitalisation à domicile, la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne (la caisse) a réclamé à celle-ci un indu afférent à des anomalies de tarification et de facturation de certains actes ; que l'association a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le premier moyen :
Attendu que l'association fait grief à l'arrêt de déclarer irrecevable son recours, sauf en tant qu'il porte sur la demande de compensation de créances, alors, selon le moyen, que le tribunal des affaires de sécurité sociale peut être saisi d'une réclamation contre un organisme de sécurité sociale après que celle-ci a été soumise à la commission de recours amiable ; que l'étendue de la saisine de la commission de recours amiable d'un organisme de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés et de non-salariés, se détermine au regard du contenu de la lettre de réclamation ; qu'en l'espèce, la cour d'appel relève que la lettre datée du 24 juin 2014 par laquelle l'association SEPA a saisi la commission de recours amiable à la suite du contrôle de tarification à l'activité portant sur l'année 2012 est ainsi rédigée : «
en accord avec le médecin coordinateur, le conseil d'administration de notre établissement a décidé de contester la récupération de ces indus
l'objet de notre désaccord porte que la non-déduction de dépenses engagées par notre établissement, qui auraient été à la charge de l'assurance maladie si le patient n'avait pas été pris en charge en HAD » ; qu'en déclarant néanmoins irrecevable la contestation de l'association HAD SEPA, soulevée pour la première fois devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, tirée de l'inexistence même de l'indu ou de partie de l'indu au titre du forfait groupe homogène des tarifs notifié le 20 mai 2014, alors qu'il ressortait de ses constatations que le recours amiable de l'association portait sur le bien-fondé de l'indu dans sa totalité, peu important qu'elle n'ait motivé sa contestation que sur un point, la cour d'appel a violé les articles R. 142-1 et R. 142-18 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'ayant rappelé que, selon l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut être saisi d'une réclamation contre une décision d'un organisme de sécurité sociale qu'après qu'elle a été soumise à la commission de recours amiable de celui-ci, l'arrêt retient que la réclamation élevée devant la commission tendait à la seule reconnaissance de la créance détenue par l'association sur la caisse au titre de l'engagement de dépenses constituées par le paiement d'actes et de prestations effectués par des professionnels libéraux extérieurs à l'établissement au profit de patients hospitalisés à domicile et qui seraient restés à charge de l'assurance maladie si tel n'avait pas été le cas, ainsi que sur la compensation entre les créances réciproques des parties ;
Que de ces constatations et énonciations, la cour d'appel a exactement déduit que le recours de l'association était irrecevable, sauf en ce qu'il portait sur la compensation de créances ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Et sur le second moyen :
Attendu que l'association fait grief à l'arrêt de rejeter l'exception de compensation de créances invoquée au titre de dépenses engagées au profit des patients, alors, selon le moyen :
1°/ que l'assurance maladie comporte : la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales nécessaires pour l'assuré et les membres de sa famille, au sens fixé par l'article L. 313-3, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ; qu'il suit de là que l'association d'hospitalisation à domicile, qui a directement rémunéré, à hauteur de la somme totale de 11 047,10 euros, des professionnels de santé libéraux, ayant dispensés, en vertu de prescriptions médicales, divers actes et prestations aux patients hospitalisés à domicile, le coût de ces prestations étant intégré dans le forfait versé par la caisse de sécurité sociale, est fondé, lorsque la caisse de sécurité sociale considère que les patients ne relevaient pas du régime de l'hospitalisation à domicile et que les sommes versées à ce titre étaient indues, à solliciter le remboursement de ces prestations, dont la prise en charge incombait à la caisse de sécurité sociale ; qu'en jugeant le contraire, la cour d'appel a violé l'article 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige ;
2°/ qu'en retenant, pour débouter l'association d'hospitalisation à domicile de sa demande de compensation des créances, que les dispositions invoquées n'autorisent pas pour autant les structures d'hospitalisation à domicile à facturer des prestations externes au profit de patients ne relevant pas de ce régime et à en obtenir le remboursement auprès de l'assurance maladie, lorsque l'association à domicile n'a pas facturé des prestations externes mais simplement demandé le remboursement des prestations effectuées par des professionnels libéraux, qu'elle avait directement rémunérés, et qu'elle n'avait plus à prendre en charge, dans la mesure où la caisse de sécurité sociale considère que la prise en charge des patients ne relevaient pas du régime de l'hospitalisation à domicile, la cour d'appel a violé l'article 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige ;
Mais attendu que pour rejeter la demande de compensation présentée par l'association, l'arrêt retient à bon droit que les dispositions invoquées n'autorisent pas les structures d'hospitalisation à domicile à facturer des prestations externes au profit de patients ne relevant pas de ce régime d'hospitalisation et à en obtenir le remboursement auprès de l'assurance maladie ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne l'association Soigner ensemble au pays d'Alençon aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de l'association Soigner ensemble au pays d'Alençon et la condamne à payer à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Orne la somme de 1 500 euros ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du vingt juin deux mille dix-neuf.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
Moyens produits par la SCP Meier-Bourdeau et Lécuyer, avocat aux Conseils, pour l'association Soigner ensemble au pays d'Alençon
PREMIER MOYEN DE CASSATION :
IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt confirmatif attaqué d'avoir déclaré irrecevable le recours introduit par l'association HAD SEPA tendant à la contestation du principe et du montant de l'indu ;
AUX MOTIFS PROPRES QUE sur la recevabilité de la contestation de l'indu, il résulte de l'article L. 142-1 du code de la sécurité sociale que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne peut être saisi d'une réclamation contre une décision d'un organisme de sécurité sociale qu'après qu'elle a été soumise à la commission de recours amiable de cet organisme ; qu'en l'espèce, la lettre datée du 24 juin 2014 par laquelle l'association SEPA a saisi la commission de recours amiable à la suite du contrôle de tarification à l'activité portant sur l'année 2012 est ainsi rédigée : «
en accord avec le médecin coordinateur, le conseil d'administration de notre établissement a décidé de contester la récupération de ces indus
l'objet de notre désaccord porte que la non-déduction de dépenses engagées par notre établissement, qui auraient été à la charge de l'assurance maladie si le patient n'avait pas été pris en charge en HAD » ; qu'il s'ensuit que la réclamation élevée devant la commission tendait à la seule reconnaissance de la créance détenue par l'association sur la caisse au titre de l'engagement de dépenses constituées par le paiement d'actes et de prestations effectuées par des professionnels libéraux extérieurs à l'établissement au profit de patients hospitalisés à domicile et qui seraient restés à charge de l'assurance maladie si tel n'avait pas été le cas ainsi que la compensation entre les créances réciproques des parties ; que soulevée pour la première fois devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, la contestation tirée de l'inexistence même de l'indu ou de partie de l'indu au titre du forfait groupe homogène des tarifs notifié le 20 mai 2014 est irrecevable en application de l'article R. 142-1 précité, hormis l'extinction totale ou partielle après compensation avec la créance invoquée par l'association devant la commission de recours amiable ;
ET AUX MOTIFS ADOPTES QUE Sur la recevabilité du recours il est constant que toute demande introduite devant le tribunal des affaires de sécurité sociale est toujours limitée au champ initial de la saisine et qu'il n'est donc pas possible d'invoquer devant cette juridiction une demande nouvelle qui n'aurait pas été préalablement soumise à la commission de recours amiable de l'organisme de sécurité sociale ; qu'en l'espèce, il est observé préalablement qu'au soutien de ses dernières conclusions, l'association HAD SEPA ne reprend plus son moyen tiré de l'irrégularité formelle de la décision de la commission de recours amiable pour incompétence, faute de délégation de pouvoir de la commission de recours amiable de la CPAM de l'Orne, que par conséquent, il s'en déduit que l'association requérante s'en désiste implicitement ; que des débats et des pièces produites, il appert qu'à la suite de la notification de l'indu et à l'occasion de son recours devant la commission de recours amiable de la CPAM, suivant courrier du 24 juin 2014, l'association HAD SEPA contestait le non déduction d'un montant de l'indu des dépenses qu'elle a engagées et qui auraient été à la charge de l'assurance maladie si le patient n'avait pas été pris en charge en HAD ; qu'il est constaté que la requérante reprenait ce moyen aux termes de sa lettre de recours devant le tribunal des affaires de sécurité sociale puisqu'elle s'appuyait notamment sur un prétendu droit à déduction des frais d'actes externes des professionnels libéraux ; qu'ainsi donc, il est constaté que tant dans son recours devant la commission de recours amiable que dans sa lettre introductive du présent recours, la demande de l'association HAD SEPA ne consistait pas en une contestation du principe même de l'indu mais que la requérante articulait une critique du montant réclamé à ce titre ; que l'association HAD SEPA, déboutée du moyen précité par la commission de recours amiable l'a abandonné devant le Tribunal et demande à présent à ce qu'il soit jugé que les actes et soins pour lesquels il est sollicité le remboursement par la CPAM s'appliquaient à des patients relevant d'une hospitalisation à domicile, ce qui revient à solliciter l'anéantissement pur et simple de l'indu et non plus à en solliciter une réduction ; qu'il s'en déduit que l'association HAD SEPA introduit aux termes de ses dernières conclusions n'est pas un moyen nouveau mais une demande nouvelle qui est irrecevable faute d'avoir été examinée préalablement par la commission de recours amiable, alors que le présent litige est orienté précisément contre la décision de ladite commission ; qu'en conséquence, l'association HAD SEPA sera déclarée irrecevable en son recours, en ce compris sa demande fondée sur l'article 700 du code de procédure civile, et sera condamnée au paiement de la somme de 55 280,86 euros au titre de l'indu litigieux ;
ALORS QUE le tribunal des affaires de sécurité sociale peut être saisi d'une réclamation contre un organisme de sécurité sociale après que celle-ci a été soumise à la commission de recours amiable ; que l'étendue de la saisine de la commission de recours amiable d'un organisme de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés et de non-salariés, se détermine au regard du contenu de la lettre de réclamation ; qu'en l'espèce, la cour d'appel relève que la lettre datée du 24 juin 2014 par laquelle l'association SEPA a saisi la commission de recours amiable à la suite du contrôle de tarification à l'activité portant sur l'année 2012 est ainsi rédigée : «
en accord avec le médecin coordinateur, le conseil d'administration de notre établissement a décidé de contester la récupération de ces indus
l'objet de notre désaccord porte que la non-déduction de dépenses engagées par notre établissement, qui auraient été à la charge de l'assurance maladie si le patient n'avait pas été pris en charge en HAD » ; qu'en déclarant néanmoins irrecevable la contestation de l'association HAD SEPA, soulevée pour la première fois devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, tirée de l'inexistence même de l'indu ou de partie de l'indu au titre du forfait groupe homogène des tarifs notifié le 20 mai 2014, alors qu'il ressortait de ses constatations que le recours amiable de l'association portait sur le bien-fondé de l'indu dans sa totalité, peu important qu'elle n'ait motivé sa contestation que sur un point, la cour d'appel a violé les articles R. 142-1 et R. 142-18 du code de la sécurité sociale.
SECOND MOYEN DE CASSATION :
IL EST FAIT GRIEF à l'arrêt attaqué d'avoir rejeté la demande de compensation avec la créance invoquée par l'association au titre des dépenses engagées au profit des patients ;
AUX MOTIFS QUE Sur la créance de l'association au titre des dépenses engagées et la compensation l'association fait valoir qu'il incombe à l'assurance maladie de couvrir les frais de santé des assurés sociaux conformément à l'alinéa 11 du préambule de la Constitution de 1946 et de l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale ; qu'en application des articles L. 162-1-7 du même code, L. 6161-5-1 du code de la santé publique et du point 2-3 de la circulaire DHOS/03/2006/506 du 1er décembre 2006, dès lors que l'état de santé du patient nécessite qu'il soit fait appel à des auxiliaires médicaux exerçant à titre libéral, leurs honoraires sont dans un premier temps pris en charge par l'établissement d'hospitalisation d'aide à domicile puis ensuite remboursés par l'assurance maladie au titre de son obligation légale d'assurance ; qu'elle ajoute rémunérer les différents professionnels de santé libéraux intervenus à condition qu'ils soient liés au service par une convention de partenariat, que quelles que soient les modalités de rémunération de ces auxiliaires médicaux, la loi prévoit qu'il revient in fine à l'assurance maladie de prendre en charge le coût de leurs actes, dès lors qu'ils correspondent à des actes médicaux et paramédicaux mentionnés à l'article L. 321-1 du code de la sécurité sociale et que l'état des patients nécessitait que ces soins et prestations leur soient apportés ; que l'association précise que pour les patients dont le séjour est contesté, elle a été amenée à engager des dépenses au titre de la rémunération des actes et prestations réalisés en externe, recouvrant : - matériel, pharmacie, médicaments, - soins, IDEL, - soins kiné, - laboratoire, - transport sanitaire ; qu'elle souligne que ces actes et prestations fournis par les professionnels libéraux interviennent dans un cadre institutionnalisé, sur prescriptions médicales, qu'ils sont inscrits dans la nomenclature prévue par le code de la sécurité sociale, et que leur coût d'un montant total de 11 047, 10 € doit être supporté par l'assurance maladie ; mais que les dispositions invoquées n'autorisent pas pour autant les structures d'hospitalisation à domicile à facturer des prestations externes au profit de patients ne relevant pas de ce régime et à en obtenir le remboursement auprès de l'assurance maladie ; que par ailleurs, non entrées en vigueur au jour de l'exigibilité de l'indu, les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale issues de la loi n°2016-1827 du 23 décembre 2016 selon lesquelles lorsque l'action en recouvrement porte sur une activité d'hospitalisation à domicile facturée par un établissement de santé mentionné à l'article L. 6125-2 du code de la santé publique, l'indu notifié par l'organisme de prise en charge est minoré d'une somme égale à un pourcentage des prestations facturées par l'établissement, fixé par arrêté ministériel, n'ont pas vocation à s'appliquer ; qu'en conséquence, il ne peut y avoir compensation des créances à ce titre ;
1°) ALORS QUE l'assurance maladie comporte : la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales nécessaires pour l'assuré et les membres de sa famille, au sens fixé par l'article L. 313-3, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ; qu'il suit de là que l'association d'hospitalisation à domicile, qui a directement rémunéré, à hauteur de la somme totale de 11 047, 10 €, des professionnels de santé libéraux, ayant dispensés, en vertu de prescriptions médicales, divers actes et prestations aux patients hospitalisés à domicile, le coût de ces prestations étant intégré dans le forfait versé par la caisse de sécurité sociale, est fondé, lorsque la caisse de sécurité sociale considère que les patients ne relevaient pas du régime de l'hospitalisation à domicile et que les sommes versées à ce titre étaient indues, à solliciter le remboursement de ces prestations, dont la prise en charge incombait à la caisse de sécurité sociale ; qu'en jugeant le contraire, la cour d'appel a violé l'article 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige ;
2°) ALORS QU'en retenant, pour débouter l'association d'hospitalisation à domicile de sa demande de compensation des créances, que les dispositions invoquées n'autorisent pas pour autant les structures d'hospitalisation à domicile à facturer des prestations externes au profit de patients ne relevant pas de ce régime et à en obtenir le remboursement auprès de l'assurance maladie, lorsque l'association à domicile n'a pas facturé des prestations externes mais simplement demandé le remboursement des prestations effectuées par des professionnels libéraux, qu'elle avait directement rémunérés, et qu'elle n'avait plus à prendre en charge, dans la mesure où la caisse de sécurité sociale considère que la prise en charge des patients ne relevaient pas du régime de l'hospitalisation à domicile, la cour d'appel a violé l'article 321-1 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige.
