LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon l'arrêt attaqué, que la société Clinéa (la clinique) a fait l'objet d'un contrôle à la suite duquel la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (la caisse) lui a notifié, le 27 décembre 2013, un indu d'un certain montant, correspondant à des anomalies relevées dans la facturation de frais de transport pour la période du 1er janvier 2011 au 30 septembre 2012 ; que la clinique a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Sur le moyen unique du pourvoi incident, qui est préalable :
Attendu que la clinique fait grief à l'arrêt de dire que la procédure de recouvrement de l'indu suivie par la caisse est régulière, alors, selon le moyen, que la réglementation en matière de recouvrement d'indu antérieurement à la mise en oeuvre du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 imposait l'envoi d'une mise en demeure par l'organisme de recouvrement ; qu'à défaut d'une telle mise en demeure, la procédure de recouvrement était irrégulière et la notification d'indu consécutive devait être annulée, le non-respect d'une condition de fond de régularité de la procédure faisant nécessairement grief à l'établissement poursuivi ; que la cour d'appel a constaté que les dispositions du décret du 7 septembre 2012 n'étaient pas applicables, qu'en retenant néanmoins la régularité de la procédure de recouvrement, la cour d'appel a violé les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, le second dans sa rédaction antérieure au décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, ensemble l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que l'arrêt retient que si la caisse a appliqué à tort les dispositions du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, la clinique ne peut, cependant, invoquer aucune violation du contradictoire puisqu'elle a pu à la fois faire valoir ses observations et contester, au fond, devant la commission de recours amiable, le bien-fondé de l'indu, avant de faire valoir ses droits devant la juridiction compétente ;
Que de ces constatations et énonciations, faisant ressortir que la clinique avait eu la possibilité, nonobstant l'absence de mise en demeure, de contester l'indu devant le tribunal, la cour d'appel en a exactement déduit que la procédure était régulière ;
D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ;
Mais sur le moyen relevé d'office, après avis donné aux parties en application de l'article 1015 du code de procédure civile :
Vu les articles L. 6114-1, L. 6114-2, L. 6114-3 et L. 6114-4 du code de la santé publique et L. 162-22-2, L. 162-22-3, L. 162-22-4 et L. 162-22-5 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable à la date de la prescription des transports litigieux ;
Attendu, selon les trois premiers de ces textes, que l'agence régionale de santé conclut avec les établissements de santé qu'ils mentionnent un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens d'une durée maximale de cinq ans qui détermine les orientations stratégiques de l'établissement et fixe des objectifs notamment en matière de qualité et de sécurité des soins, d'accueil et de traitement des patients et d'amélioration de la gestion ; que, selon le quatrième et le huitième, le montant des tarifs de prestations prises en charge par l'assurance maladie est fixé dans le respect des quatre derniers textes par un avenant tarifaire au contrat, les litiges en résultant relevant de la compétence du contentieux général de la sécurité sociale ; qu'il résulte de la combinaison de ces dispositions que si elle procède non d'une décision unilatérale de l'agence régionale de santé, mais d'une annexe annuelle au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens pourvue d'effets réglementaires, la fixation des tarifs de prestations obéit exclusivement aux règles de prise en charge, objectifs quantifiés et modulations tarifaires déterminés par les autorités de l'Etat ;
Attendu que pour débouter la caisse de sa demande en paiement de l'indu, l'arrêt retient que si le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, conclu entre la clinique et l'agence régionale de santé d'Ile-de-France, prévoit expressément, en plus du prix de journée tout compris, la prise en charge des frais de transport liés aux soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, il est muet s'agissant des transports qui ne sont pas liés aux soins de suite et de réadaptation des personnes âgées pris en charge par la clinique et qui sont prescrits par des médecins non salariés de celle-ci ; que les avenants fixant le prix de journée, signés ultérieurement, ne comportent aucune précision à cet égard et que la caisse ne fournit aucun élément permettant de considérer que ces transports ont été pris en compte lors des discussions ayant conduit à la fixation du prix de journée ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs tirés essentiellement des clauses du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, sauf en ce qu'il déclare recevable le recours de la société Clinéa et dit que la procédure de recouvrement de l'indu suivie par la caisse est régulière, l'arrêt rendu le 9 novembre 2017, entre les parties, par la cour d'appel de Versailles ; remet, en conséquence, sauf sur ces points, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Versailles, autrement composée ;
Condamne la société Clinéa aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du onze juillet deux mille dix-neuf.
MOYENS ANNEXES au présent arrêt :
.Moyen produit AU POURVOI PRINCIPAL par la SCP Gatineau et Fattaccini, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine.
Il est fait grief à l'arrêt attaqué d'avoir infirmé le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine en date du 21 décembre 2015 en toutes ses dispositions, sauf en ce qu'il a déclaré recevable le recours de la société Clinéa sas, d'avoir annulé la décision de rejet de la commission de recours amiable de la cpam des Hauts-de-Seine en date du 11 août 2014, d'avoir débouté la cpam des Hauts-de-Seine de sa demande de condamnation de la société Clinéa sas à lui payer la somme de 66 493,48 euros au titre du recouvrement de l'indu et d'avoir condamné la cpam des Hauts-de-Seine à payer à la société Clinéa sas une somme de 2 500 euros sur le fondement de l'article 700 du code de procédure civile ;
AUX MOTIFS QUE « Sur l'indu La clinique souligne que la caisse a changé d'opinion par rapport à la pratique antérieure, sans s'expliquer sur ce revirement. En tout état de cause, la clinique relève que, pour les transports de patients en cause, il est « incontestable que le soin ou la consultation pour lequel le patient doit se déplacer n'est ni prescrit ni réalisé par un médecin de SSR, ce que démontre un échantillon de convocations rédigées par des médecins extérieurs, contraignant la clinique du [...] à diligenter des transports pour les patients ». Les transports litigieux sont afférents à des consultations de suivi post-chirurgical ou dermatologique, par exemple, qui n'ont pas été prescrites par les médecins du SSR. En tout état de cause, l'indu ne pouvait pas être réclamé à la clinique, puisqu'elle n'avait perçu aucune somme. La caisse réplique, notamment, que les dispositions de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale lui permettent, en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facture des frais de transport, de les recouvrer « auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement » (souligné comme dans l'original des conclusions). La caisse ajoute que c'est à tort que la clinique se réfère aux avenants tarifaires annuels des 21 avril 2011 au 26 avril 2012, puisque les « obligations des parties » sont, selon elle, déterminées par le CPOM et que le contrat fait la loi des parties, lequel prévoit, en particulier, un « prix de journée tout compris », à la seule exception, expressément prévue, des soins de dialyse, chimiothérapie et radiothérapie. Se référant à une note de l'ARS, la caisse souligne que celle-ci a relevé que les « tarifs ont été fixés après une étude approfondie des charges d'un ou deux établissements de référence pour chaque spécialisation et chaque poste de dépense a été étudié avec la Fédération Hospitalière privée et le représentant légal de l'établissement identifié comme premier demandeur et référence pour les autres structures exerçant la même modalité » (souligné par la caisse). Faute de dénonciation, l'engagement contractuel demeure valable. La caisse souligne que, s'agissant des transports « inter-hospitaliers provisoires ou transports secondaires, la règle de prise en charge par l'assurance maladie de ces transports lorsque l'établissement de santé d'origine relève de l'article L. 1622-22-6 d) du code de la sécurité sociale ne s'applique qu'aux établissements tarifés selon le droit commun (dans d'autres régions) et non ceux d'Ile-de-France qui bénéficient du régime dérogatoire pour lequel le prix de journée a été calculé en intégrant les frais de transport ». Enfin, la clinique ne démontrait pas que les frais nécessités par des actes pratiqués à l'extérieur, sur lesquels elle n'a aucune maîtrise, modifierait très nettement l'équilibre économique de la convention. La cour considère que la question n'est pas de savoir si l'indu peut ou non être réclamé à la clinique : les termes de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale sont dénués de toute ambiguïté à cet égard et, si l'indu était considéré fondé, la clinique serait tenue au paiement des sommes réclamées par la caisse, dont le montant total n'est au demeurant pas contesté. Mais encore faudrait-il que cet indu puisse être réclamé par la clinique, ce qui n'est pas le cas. En effet, il est constant que, dans un souci de meilleure gestion mais surtout d'économie, l'agence régionale de l'hospitalisation d'Ile-de-France a souhaité mettre en place un système spécifique de prise en charge des soins, notamment des soins de suite et de réadaptation, par la signature de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Aux termes de ces CPOM, l'établissement « s'engage à respecter les tarifs qui lui sont applicables tels que fixés par les avenants tarifaires. Il se conforme aux caractéristiques de fonctionnement attachées au bénéfice de modalités tarifaires particulières, notamment prix de journée tout compris (pour les cliniques privées) ». L'action prioritaire de la clinique, définie en relation avec les priorités du SROS est la prise en charge des personnes âgées, avec notamment l'amélioration de la gestion du risque nutritionnel. Le contrat et ses annexes sont muets en ce qui concerne les transports, notamment les transports non liés aux SSR. Les avenants signés ultérieurement, qui fixent en particulier le prix de journée, ne comportent aucune précision à cet égard. Par ailleurs, la caisse ne conteste pas que sa réclamation résulte d'un changement d'interprétation des conventions, sans qu'elle ne fournisse aucune explication sur ce revirement. Pourtant, rien ne justifie que le principe du ‘prescripteur-payeur' soit remis en cause soudainement. Si les CPOM prévoient expressément trois exceptions seulement, à savoir les transports liés aux soins de chimiothérapie, de radiothérapie ou de dialyse, il demeure que, comme la caisse l'a souligné elle-même dans ses écritures, chaque poste de dépense a été étudié par la fédération hospitalière avant que ne soit déterminé le prix de journée. Or, précisément, les transports en cause ici ne peuvent constituer un tel ‘poste de dépense' puisque, par définition, ils ne peuvent être ni anticipés ni connus par la clinique. En effet, il est constant que ces transports sont déterminés par la demande d'un médecin qui n'est pas le salarié de la clinique et à la demande duquel celle-ci ne saurait s'opposer (sauf motif impératif de santé, naturellement). En d'autres termes, imposer aux établissements privés de santé sous CPOM de payer pour de tels transports reviendrait à leur demander d'anticiper sur l'imprévisible. La caisse ne fournit au demeurant aucun élément d'aucune sorte qui permettrait de considérer que de tels transports ont été pris en compte lors des discussions ayant conduit au prix de journée. Enfin, la position de la caisse est incohérente puisque, si les transports devaient être pris en charge par la clinique, celle-ci devrait également prendre les soins justifiant ce transport. Or, précisément, la caisse ne demande pas que ces frais soient imputés à la clinique. Il résulte de ce qui précède que c'est à tort que la caisse a prétendu au remboursement par la clinique, en fait par la société Clinéa, d'une somme d'un montant de 66 493,48 euros » ;
1) ALORS QUE la fixation, dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (cpom), d'un prix de journée forfaitaire tout compris constitue un mode de facturation et de remboursement dérogatoire qui interdit à l'établissement de soins de réclamer, en sus du prix de journée convenu, le remboursement de frais de transports secondaires ne correspondant pas aux hypothèses de sortie de forfait expressément envisagées par le contrat et ses avenants tarifaires ; qu'en l'espèce, la cour d'appel a constaté que la clinique avait conclu un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens stipulant un prix de journée tout compris et n'envisageant expressément une sortie de forfait que pour les seuls frais de transport liés aux soins de chimiothérapie, radiothérapie et dialyse ; qu'en considérant cependant que la clinique était en droit d'obtenir, en sus du prix de journée, le remboursement de frais de transport n'étant pas afférents à ces soins spécifiques, au prétexte que le contrat et ses annexes sont muets s'agissant des transports non liés aux soins de suite et de rééducation et que la caisse ne prouve pas que ceux-ci ont été envisagés lors de la négociation, la cour d'appel a violé les articles 1134 ancien et 1103 nouveau du code civil, L. 162-22-6, d, L. 322-5 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale.
2) ALORS QUE l'erreur de droit ou la tolérance administrative ne sont pas créatrices de droits ; que la CPAM pouvait revenir sans s'en expliquer sur l'interprétation antérieure qu'elle faisait, à tort, de la convention litigieuse ; qu'en décidant le contraire la cour d'appel a violé les articles 1134 ancien et 1103 nouveau du code civil, L. 162-22-6, d, L. 322-5 et R. 322-10 du code de la sécurité sociale. Moyen produit AU POURVOI INCIDENT EVENTUEL par la SCP Piwnica et Molinié, avocat aux Conseils, pour la société Clinéa.
Le moyen reproche à l'arrêt attaqué d'avoir dit que la procédure de recouvrement de l'indu suivie par la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine est régulière ;
AUX MOTIFS QUE la Clinique fait notamment valoir que le tribunal des affaires de sécurité sociale a commis une erreur de droit en considérant que les dispositions du décret du 7 septembre 2012 s'appliquaient au litige ;
Que selon la Clinique, ce décret n'est applicable qu'aux procédures relatives à des indus correspondant à des périodes postérieures à sa publication ;
Qu'en l'espèce, les indus réclamés concernent, pour l'essentiel, des périodes antérieures ; que dès lors, ce sont les dispositions des articles L. 133-4 et R. 133-9 (dans leur rédaction issue du décret du 20 août 2009) du code de la sécurité sociale qui doivent s'appliquer, lesquelles imposent une procédure en trois temps : une notification émise par la Caisse de payer les sommes réclamées tout en invitant le débiteur à présenter ses observations ; en cas de rejet total ou partiel de ces observations et en l'absence de règlement de l'indu, une mise en demeure de payer ; le débiteur peut contester cette mise en demeure devant la commission de recours amiable ;
Que la CPAM considère, pour sa part, qu'il est indifférent qu'une mise en demeure ait été adressée à l'issue du contrôle d'activité de la Clinique et que le décret du 7 septembre 2012 « s'applique aux indus des établissements de santé nés de la méconnaissance des règles de tarification et de facturation » ; que la caisse souligne que les nouvelles dispositions sont plus favorables au débiteur de l'indu « en ce sens qu'elle (s) lui offre(nt) des délais plus longs pour faire valoir ses droits et une option supplémentaire dès le stade de la notification », puisque le débiteur peut désormais, dès réception de la notification, choisir de formuler des observations "et/ou saisir la CRA ", dans le délai de deux mois ;
Que la caisse relève que la Cour de cassation a reconnu le bien-fondé de son argumentation dans un arrêt du 15 décembre 2016 (pourvoi n° 15-28.915) ;
Que la cour de céans considère que, si c'est à tort que la CPAM a cru pouvoir appliquer le décret du 7 septembre 2012 à l'espèce, alors qu'il ne lui était pas applicable, force est de constater que la Clinique ne peut alléguer aucune violation du contradictoire puisqu'elle a pu à la fois faire valoir ses observations et contester au fond, devant la commission de recours amiable de la Caisse, le bien-fondé de l'indu qui lui était réclamé, avant que de ne faire valoir ses droits devant la juridiction sociale compétente ;
Qu'aucun grief ne peut être allégué par la Clinique du fait de la procédure suivie par la Caisse ;
ALORS QUE la règlementation en matière de recouvrement d'indu antérieurement à la mise en oeuvre du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 imposait l'envoi d'une mise en demeure par l'organisme de recouvrement ; qu'à défaut d'une telle mise en demeure, la procédure de recouvrement était irrégulière et la notification d'indu consécutive devait être annulée, le non-respect d'une condition de fond de régularité de la procédure faisant nécessairement grief à l'établissement poursuivi ; que la cour d'appel a constaté que les dispositions du décret du 7 septembre 2012 n'étaient pas applicables, qu'en retenant néanmoins la régularité de la procédure de recouvrement, la cour d'appel a violé les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale, le second dans sa rédaction antérieure au décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012, ensemble l'article R. 142-1 du code de la sécurité sociale.
