Vu la requête, enregistrée le 9 janvier 2013, présentée pour Mme B...A..., demeurant au..., par Me Jeanney-Madrias, avocat ;
Mme A...demande à la Cour :
1°) d'annuler le jugement n° 1002235 du 13 novembre 2012 par lequel le tribunal administratif de Nancy a réduit le montant de la pénalité financière qui lui avait été infligée par une décision de la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Vosges du 22 septembre 2010 à la somme de 5 000 euros ;
2°) d'annuler la décision du 22 septembre 2010 par laquelle la directrice de la CPAM des Vosges lui a infligé une pénalité financière d'un montant de 7 200 euros ;
3°) subsidiairement, de réduire le montant de la pénalité financière à la somme de 730,92 euros ;
4°) de condamner la CPAM des Vosges à lui rembourser la somme de 6 000 euros indument prélevée sur son compte en paiement de la pénalité décidée par la CPAM des Vosges, cette somme étant majorée des intérêts au taux légal à compter de l'arrêt à intervenir ;
5°) de mettre à la charge de la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges la somme de 2 000 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
Mme A... soutient que :
- les soins pour lesquels des majorations de nuit ou des déplacements lui ont été payés par la CPAM ont été dispensés de nuit ou au domicile ; ces interventions de nuit ou à domicile étaient par ailleurs justifiées au regard de l'état de santé des patients et des protocoles à suivre pour la bonne administration des soins ;
- les erreurs qu'elle a pu commettre dans les kilomètres facturés à la CPAM résultent d'un défaut de paramétrage de son logiciel comptable ;
- ses erreurs de cotation pour certains actes s'expliquent par la nature très particulière des actes en cause ;
- elle a demandé le remboursement de ses déplacements quand elle a vacciné contre la grippe certains de ses patients incapables de se déplacer ;
- la CPAM n'ayant subi aucun préjudice dès lors qu'elle n'a remboursé que des actes réellement effectués et médicalement justifiés, la pénalité financière qui lui a été infligée est infondée ;
- les premiers juges auraient dû tenir compte de l'absence de toute intention frauduleuse pour réduire à de plus justes proportions la pénalité financière qui lui a été infligée ; en tout état de cause, cette pénalité financière ne devrait pas excéder 730,92 euros ;
Vu le jugement et la décision attaqués ;
Vu la mise en demeure de produire un mémoire en défense adressée le 4 avril 2013 à la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges, prise en application des dispositions de l'article R. 612-3 du code de justice administrative ;
Vu le mémoire en défense, enregistré le 29 avril 2013, présenté pour la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges, représentée par sa directrice en exercice, par Me Fort ;
La CPAM des Vosges demande à la Cour :
- de rejeter la requête ;
- d'annuler le jugement du 13 novembre 2012 en tant qu'il a limité le montant de la pénalité financière prononcée à l'encontre de Mme A...à la somme de 5 000 euros ;
- de rejeter la demande présentée par Mme A...devant le tribunal administratif de Nancy ;
- de mettre à la charge de Mme A...une somme de 1 500 euros sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative ;
La CPAM des Vosges soutient que :
- Mme A...devait se conformer aux prescriptions des médecins ou, en cas de doute ou d'incertitude relatif aux prescriptions, se rapprocher du médecin prescripteur pour obtenir, avant la réalisation des soins, les renseignements ou précisions nécessaires à la dispense des actes ; les soins qui n'ont pas été réalisés dans les conditions prescrites initialement ne peuvent être considérés comme médicalement justifiés ;
- la pénalité financière encourue par Mme A...s'élevait à la moitié de la somme de 14 462,64 euros correspondant aux soins indûment présentés au remboursement ; c'est à tort que les premiers juges ont limité le montant de la pénalité financière à 5 000 euros ;
Vu l'ordonnance en date du 13 mai 2013 fixant la clôture de l'instruction le 31 mai 2013 à 16 heures ;
Vu la lettre en date du 20 novembre 2013 informant les parties que l'arrêt à intervenir est susceptible d'être fondé sur un moyen soulevé d'office ;
Vu le mémoire, enregistré le 28 novembre 2013, présenté pour la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges ;
Vu le mémoire, enregistré le 3 décembre 2013, présenté pour MmeA... ;
Vu les autres pièces du dossier ;
Vu le code de la sécurité sociale ;
Vu l'arrêté du 27 mars 1972 fixant la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux ;
Vu le code de justice administrative ;
Les parties ayant été régulièrement averties du jour de l'audience ;
Après avoir entendu au cours de l'audience publique du 9 décembre 2013 :
- le rapport de M. Laubriat, premier conseiller,
- les conclusions de M. Wiernasz, rapporteur public,
- et les observations de Me Fort, avocat, pour la CPAM des Vosges ;
1. Considérant qu'aux termes de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale : " I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie :[...] 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;[...] / II. - La pénalité mentionnée au I est due pour : (...) / 7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article L. 315-1 ; (...) /. III Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l'application de l'article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. [...] " ; que l'article L. 315-1 du même code dispose : " [...] II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations. [...]" ; qu'aux termes de l'article R. 147-8 : " Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale : [...]2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l'article L. 322-5, y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4311-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique ; [... ] " ; que l'article R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale précise : " I.-La pénalité prononcée au titre de l'article R. 147-8 est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles R. 147-11 et R. 147-12, à un montant maximum égal à : 1° 50 % des sommes définies au II de l'article R. 147-5, pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ;[...] " ;
2. Considérant qu'en application des dispositions précitées de l'article R. 147-8 2° a du code de la sécurité sociale, la directrice de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Vosges a infligé, par une décision du 22 septembre 2010, à MmeA..., infirmière libérale, une pénalité d'un montant de 7 200 euros ; que Mme A...demande l'annulation du jugement du tribunal administratif de Nancy du 13 novembre 2012 en tant que les premiers juges n'ont fait que partiellement droit à sa demande en réduisant le montant de la pénalité financière à la somme de 5 000 euros ; qu'elle demande l'annulation de la décision du 22 septembre 2010 ou, subsidiairement, la réduction de la pénalité financière à la somme de 730,92 euros ; que la CPAM des Vosges demande par la voie de l'appel incident la réformation du jugement en tant qu'il a limité le montant de la pénalité financière due par Mme A...à la somme de 5 000 euros ;
Sur la régularité du jugement :
3. Considérant qu'il appartient au tribunal, saisi d'une contestation portant sur une sanction infligée à un professionnel, non pas de prendre une décision qui se substitue à celle de l'administration ou de l'autorité chargée par la loi de prendre une telle sanction, mais d'annuler ou pas ladite sanction, en vérifiant notamment qu'elle n'est pas disproportionnée à la gravité des faits reprochés à ce dernier ; que, par suite, le recours formé contre une telle sanction est un recours d'excès de pouvoir, et non pas un recours de plein contentieux comme l'ont jugé à tort les premiers juges ; qu'il appartient au juge d'appel de relever d'office l'erreur ainsi commise par le tribunal sur l'étendue de ses pouvoirs ; que le jugement attaqué doit donc être annulé ;
4. Considérant qu'il y a lieu d'évoquer et de statuer immédiatement sur la demande présentée par Mme A...devant le tribunal administratif de Nancy ;
Sur la légalité de la décision du 22 septembre 2010 :
En ce qui concerne la réalité des faits reprochés à MmeA... :
5. Considérant que la décision de sanction du 22 septembre 2010 est motivée par la facturation de majorations de nuit ou de déplacements au domicile des patients non prescrits, la falsification d'ordonnances par ajout de la mention " à domicile ", la surfacturation de kilomètres et le non respect de l'article 13 de la nomenclature générale des actes professionnels ; que les faits reprochés à Mme A...sont détaillés dans une annexe jointe à un courrier du 23 juin 2010 ;
S'agissant des majorations de nuit et des déplacements à domicile :
6. Considérant que selon l'article 5 de la nomenclature générale des actes professionnels tel que fixé par l'annexe à l'arrêté du 27 mars 1972, " seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d'assurance maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l'exercice de leur profession : [...] les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical sous réserve qu'ils aient fait l'objet d'une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu'ils soient de sa compétence. [...]" ;
7. Considérant que la prescription établie le 21 octobre 2008 concernant M. L. indiquait expressément que les injections d'insuline devaient être assurées à 7 h et 19 h, soit en période de nuit ; que la CPAM des Vosges n'était par suite pas fondée à considérer que les majorations de nuit facturées par Mme A...pour un montant total de 3 494,70 euros pour les soins prodigués à ce patient entre le 8 janvier 2009 et le 15 mai 2010 étaient indues ;
8. Considérant en revanche qu'il est constant que pour tous les autres patients listés au tableau annexé au courrier de la CPAM du 23 juin 2010, les soins ont été prodigués de nuit ou à domicile alors que les prescriptions correspondantes ne faisaient pas mention d'une telle nécessité ;
S'agissant des kilomètres surfacturés :
9. Considérant que pour un certain nombre de patients, la CPAM a relevé que le nombre de kilomètres facturés par Mme A...excédaient le nombre de kilomètres entre son lieu d'établissement et le domicile des patients en cause ; que les faits ne sont pas contestés par MmeA... ;
S'agissant des erreurs de cotation :
10. Considérant que la CPAM a relevé que certains actes avaient été surfacturés, Mme A...ayant appliqué une cotation inappropriée aux actes prescrits ; que les faits ne sont pas contestés par MmeA... ;
S'agissant des vaccinations antigrippales :
11. Considérant que Mme A...a facturé à la CPAM une somme de 29,08 euros au titre de ses déplacements pour vacciner contre la grippe certains de ses patients à domicile ; que si Mme A...fait valoir que ces patients ne pouvaient se déplacer, elle ne l'établit pas en tout état de cause au vu des pièces du dossier ;
S'agissant de la falsification des ordonnances :
12. Considérant que Mme A...a présenté au remboursement une somme de 157,33 euros correspondant à des majorations pour des soins à domicile non prescrits ; qu'il n'est pas contesté qu'elle a porté de sa propre initiative sur les prescriptions une mention selon laquelle les soins devaient être prodigués à domicile ;
13. Considérant qu'il résulte de ce qui précède que les manquements commis par Mme A...étaient de nature à justifier l'application par la CPAM de la pénalité financière prévue par l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale ;
En ce qui concerne le caractère proportionné de la sanction :
A...
14. Considérant que Mme A...produit pour deux patients pour lesquels elle a facturé des majorations de nuit des attestations établies a posteriori par les médecins prescripteurs selon lesquelles ces soins de nuit étaient médicalement justifiés au regard de l'état de santé des patients en cause ; que cette circonstance est toutefois sans incidence dès lors qu'il appartenait en tout état de cause à MmeA..., soit de se conformer aux prescriptions médicales initiales, soit, en cas de doute ou d'incertitude, de se rapprocher du prescripteur pour obtenir, avant la réalisation des soins, les précisions nécessaires à la dispense des actes en cause ; que, s'agissant des autres patients pour lesquels Mme A...a facturé des majorations de nuit ou des déplacements à domicile indus, elle ne fournit aucun élément de nature à étayer ses allégations selon lesquelles ces soins de nuit ou à domicile étaient médicalement justifiés au regard de l'état de santé des patients en cause ; qu'il en est de même des vaccinations antigrippales effectuées à domicile comme des sur-cotations de certains actes ; que si Mme A...soutient que, s'agissant des ordonnances sur lesquelles elle a porté de sa propre initiative une mention selon laquelle les soins devaient être prodigués à domicile, les soins ont toutefois été réalisés conformément aux mentions portées sur les ordonnances rectifiées, il n'en demeure pas moins que la surcharge d'une prescription médicale par l'apposition de la mention selon laquelle les soins devaient être prodigués à domicile constitue une falsification au sens de l'article R. 147-11 du code de la sécurité sociale ; que les allégations de Mme A...selon lesquelles la surfacturation de kilomètres résulterait d'un défaut de paramétrage de son logiciel comptable ne sont assorties d'aucun élément de preuve ; que les faits reprochés à Mme A...sont graves et répétés ; qu'en sa qualité de professionnelle libérale, il lui appartenait de respecter les conditions d'exercice de son activité, sans pouvoir se prévaloir de ce que la CPAM ne lui aurait pas prodigué de formation lorsqu'elle a commencé son activité en 2006 après plusieurs années passées en secteur hospitalier ; que, dans ces conditions, Mme A...n'est pas fondée à soutenir que la CPAM, aurait, en fixant le montant de la pénalité financière à la moitié de l'indu, soit le montant maximal prévu par les dispositions des articles L. 162-1-14 et R. 147-8-1 du code de la sécurité sociale, prononcé à son encontre une sanction disproportionnée ;
En ce qui concerne le montant de la pénalité :
15. Considérant qu'ainsi qu'il a déjà été dit, les soins prodigués à M. L. entre le 8 janvier 2009 et le 15 mai 2010 ont été effectués de nuit conformément à la prescription médicale du 21 octobre 2008 ; que, dans ces conditions, le montant des soins indûment présentés au remboursement tel que calculé par la CPAM doit être réduit de la somme de 3 494,70 euros ; que le montant des soins indûment présentés au remboursement s'établit ainsi à la somme de 10 967,94 euros ; que, par suite, le montant de la pénalité financière infligée à Mme A...n'aurait pas dû dépasser la moitié de cette somme, soit 5 483,97 euros ;
16. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que la décision de la directrice de la CPAM des Vosges du 22 septembre 2010 doit être annulée seulement en tant qu'elle a fixé le montant de la pénalité financière prononcée à l'encontre de Mme A...à un montant supérieur à 5 483,97 euros ; que les conclusions d'appel principal de Mme A...et les conclusions d'appel incident de la CPAM doivent être rejetées en tant qu'elles diffèrent de ce montant ;
Sur les conclusions à fin d'injonction :
17. Considérant que le présent arrêt, qui annule la décision de la directrice de la CPAM des Vosges seulement en tant qu'elle a fixé le montant de la pénalité financière à un montant supérieur à 5 483,97 euros, implique nécessairement qu'il soit enjoint à la CPAM des Vosges de rembourser à Mme A...la somme de 516,03 euros correspondant à la différence entre la somme de 6 000 euros déjà versée par cette dernière en paiement de la pénalité financière qui lui avait été infligée et ce montant de 5 483,97 euros ;
Sur les conclusions tendant à l'application des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative :
18. Considérant que les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que Mme A...qui n'a pas, dans la présente instance, la qualité de partie perdante, verse à la CPAM des Vosges la somme qu'elle réclame au titre des frais exposés et non compris dans les dépens ; qu'il n'y a pas lieu dans les circonstances de l'espèce de mettre à la charge de la CPAM des Vosges la somme que Mme A...demande au même titre ;
D É C I D E :
Article 1er : Le jugement du tribunal administratif de Nancy du 13 novembre 2012 est annulé.
Article 2 : La décision de la directrice de la CPAM des Vosges du 22 septembre 2010 est annulée seulement en tant que le montant de la pénalité financière infligée à Mme A...dépasse 5 483,97 euros.
Article 3 : Il est enjoint à la CPAM des Vosges de rembourser à Mme A...la somme de 516,03 euros.
Article 4 : Le surplus des conclusions de la requête et les conclusions d'appel incident de la CPAM des Vosges sont rejetées.
Article 5 : Les conclusions de Mme A...et de la CPAM des Vosges tendant au bénéfice des dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.
Article 6 : Le présent arrêt sera notifié à Mme B... A...et à la caisse primaire d'assurance maladie des Vosges.
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N° 13NC00022
