| France, Cour administrative d'appel de Nancy, 3ème chambre, 03 mai 2022, 19NC03126

Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure :

La fondation Vincent de Paul a demandé au tribunal administratif de Strasbourg d'annuler la décision du 13 juin 2018 par laquelle le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) du Grand Est a autorisé le changement d'implantation et le regroupement d'activités de soins de la clinique Adassa, de la clinique des Diaconesses et de la clinique Sainte Odile sur le nouveau site de la clinique Rhéna au profit du groupement de coopération sanitaire (GCS) ES Rhéna.

Par un jugement n° 1804764 du 29 août 2019, le tribunal administratif de Strasbourg a rejeté sa demande ainsi que les conclusions de l'ARS du Grand Est et du GCS ES Rhéna au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Procédure devant la cour :

Par une requête et quatre mémoires enregistrés les 31 octobre 2019, 9 mars 2020, 9 mars 2021, 9 septembre 2021 et 13 octobre 2021, ainsi que par un mémoire enregistré le 29 octobre 2021, rectifié par un courrier du 5 janvier 2022, et non communiqué, la fondation Vincent de Paul, représentée par Me Forty de Lamarre, demande à la cour :

1°) d'annuler ce jugement ;

2°) d'annuler la décision du 13 juin 2018 du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) du Grand Est ;

3°) de mettre à la charge de l'ARS du Grand Est et du GCS Rhéna une somme de 5 000 euros chacun au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient que :

- sa demande et son appel sont recevables ; elle justifie d'un intérêt pour agir contre la décision litigieuse ;

- la qualité d'intervenant en première instance du GCS Rhéna ne suffit pas à autoriser une intervention en appel ; l'intervenant n'est pas précisément identifié, il n'est pas titulaire des autorisations en cause ;

- le jugement est irrégulier pour défaut de réponse à des conclusions et des moyens, défaut de motivation, violation de la loi, erreur de droit et erreur de fait ; les premiers juges ont statué ultra petita en se prononçant sur des moyens qui n'avaient pas été invoqués par les parties ;

- la décision de l'ARS n'est pas régulièrement motivée en violation de l'article L. 211-5 du code des relations entre le public et l'administration ; elle ne mentionne pas l'identité du ou des demandeurs ;

- le dossier de demande et la procédure d'autorisation de regroupement sont irréguliers en l'absence de confirmation des autorisations d'activité après cession, s'agissant des autorisations initialement délivrées à la clinique Adassa et à la clinique Sainte Odile ; le GCS ES Rhéna ne remplissait pas les conditions permettant de bénéficier d'une telle confirmation ;

- le dossier de demande ne comporte pas les éléments pertinents sur la vérification de certaines conditions d'implantation et des conditions techniques de fonctionnement ou s'agissant du volet financier ;

- l'avis favorable de la commission spécialisée de l'organisation des soins (CSOS) n'a pas été obtenu ;

- la décision ne désigne pas avec précision les autorisations d'activité concernées ;

- l'autorisation a été accordée à des entités qui ne pouvaient pas en bénéficier ; elle n'a pas été demandée par les titulaires des autorisations, lesquels ne les exploitaient plus ;

- les autorisations initialement délivrées à la clinique Adassa et à la clinique Sainte Odile étaient caduques ;

- les conditions d'implantation et les conditions techniques de fonctionnement n'ont pas été vérifiées et ne sont pas respectées, s'agissant des seuils d'activité prévus à l'article R. 6123-89 du code de la santé publique et de la concertation pluridisciplinaire mentionnée aux articles R. 6123-88 et D. 6124-131 du même code ;

- le volet financier du projet n'a pas été traité ;

- le projet n'est pas compatible avec le schéma régional de l'offre de soins (SROS) en vigueur à la date de la décision litigieuse ; la compatibilité du projet avec ce schéma n'a pas été vérifiée ; l'autorisation porte sur des autorisations qui avaient été supprimées, afin d'éviter que le GCS ES Rhéna ne soit titulaire de double ou triple autorisations pour une même activité.

Par deux mémoires enregistrés les 7 janvier 2020 et 3 septembre 2021, le GCS ES Rhéna, représenté par Me Musset, conclut au rejet de la requête et demande à la cour de mettre à la charge de la fondation Vincent de Paul une somme de 5 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

- son intervention est recevable dès lors qu'il est titulaire des autorisations transférées, ainsi que le confirme l'avenant n° 1 à la convention constitutive ;

- la requête est irrecevable dès lors que la décision contestée du directeur général de l'ARS ne fait pas grief à la fondation requérante ;

- les moyens invoqués ne sont pas fondés.

Par un mémoire enregistré le 13 janvier 2021, le ministre des solidarités et de la santé conclut au rejet de la requête.

Il soutient que :

- à titre principal, la fondation requérante n'a pas intérêt à agir contre la décision du directeur général de l'ARS du Grand Est, qui a seulement pour objet d'autoriser un changement d'implantation de trois cliniques et leur regroupement et n'accorde pas de nouvelle autorisation d'activités de soin à son détriment ;

- à titre subsidiaire, aucun des moyens invoqués n'est fondé.

Par un mémoire enregistré le 15 septembre 2021, l'ARS du Grand-Est, représentée par Me Marceau, conclut au rejet de la requête et demande à la cour de mettre à la charge de la fondation Vincent de Paul une somme de 3 000 euros au titre de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.

Elle soutient qu'aucun des moyens invoqués n'est fondé.

Par une ordonnance du 13 octobre 2021, la clôture de l'instruction a été fixée, en dernier lieu, au 5 novembre 2021.

Par un courrier du 22 mars 2022, la cour a demandé aux parties de l'éclairer sur les conséquences d'une annulation rétroactive et informé les parties qu'elle était susceptible de prononcer l'annulation de la décision litigieuse avec un effet différé et qu'elle était susceptible de relever d'office le moyen d'ordre public tiré de ce que l'agence régionale de santé n'avait pas qualité pour présenter des observations devant la cour au nom de l'Etat, dans la mesure où les dispositions de l'article R. 811-10-2 du code de justice administrative n'étaient pas applicables, en vertu de l'article 6 du décret n° 2019-854 du 20 août 2019, à la présente instance, introduite avant le 1er janvier 2020.

Par des mémoires enregistrés respectivement les 24 et 28 mars 2022 pour la fondation Vincent de Paul (le dernier n'ayant pas été communiqué), le 25 mars 2022 pour l'ARS du Grand Est, le 26 mars 2022 pour le GCS ES Rhéna et le 28 mars 2022 pour le ministre des solidarités et de la santé, les parties ont présenté leurs observations sur les moyens susceptibles d'être relevés d'office et sur les conséquences d'une annulation rétroactive de l'arrêté litigieux.

Vu les autres pièces du dossier.

Vu :

- le code des relations entre le public et l'administration ;

- le code de la santé publique ;

- le décret n° 2019-854 du 20 août 2019 ;

- l'arrêté du 29 mars 2007 fixant les seuils d'activité minimale annuelle applicable à l'activité de soins de traitement de cancer ;

- le code de justice administrative.

Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.

Ont été entendus au cours de l'audience publique :

- le rapport de Mme A...,

- les conclusions de M. Barteaux, rapporteur public,

- et les observations de Me Forty de Lamarre pour la fondation Vincent de Paul, de Me Marceau pour l'agence régionale de santé du Grand Est et de Me Musset pour le GCS ES Rhéna.

Une note en délibéré, présentée pour le GCS ES Rhéna, a été enregistrée le 5 avril 2022.

Une note en délibéré, présentée pour l'ARS du Grand Est, a été enregistrée le 6 avril 2022.

Considérant ce qui suit :

1. Par une décision du 13 juin 2018, le directeur général de l'agence régionale de santé (ARS) du Grand Est a autorisé le changement d'implantation et le regroupement d'activités de soins de la clinique Adassa, de la clinique des Diaconesses et de la clinique Sainte Odile sur le nouveau site de la clinique Rhéna au profit du groupement de coopération sanitaire (GCS) ES Rhéna. Cette décision a, ainsi, transféré les autorisations d'activités de soins correspondantes au GCS ES Rhéna. La fondation Vincent de Paul relève appel du jugement par lequel le tribunal administratif de Strasbourg a rejeté sa demande dirigée contre cette autorisation. Le GCS ES Rhéna, qui a la qualité de bénéficiaire de l'autorisation contestée, a, dans la présente instance, la qualité de défendeur, et non d'intervenant.

Sur la recevabilité de la requête :

2. L'irrecevabilité alléguée de la demande de la fondation Vincent de Paul devant les premiers juges est sans incidence sur la recevabilité de sa requête d'appel. La fin de

non-recevoir invoquée par le GCS ES Rhéna doit donc être écartée.

Sur la fin de non-recevoir opposée à la demande de première instance :

3. Il est constant que la fondation Vincent de Paul gère, sur le même territoire de santé, des structures hospitalières exerçant ou ayant vocation à exercer des activités de soins dans des domaines correspondant à ceux pour lesquels la décision du 13 juin 2018 a autorisé un regroupement d'activités et un transfert au profit du GCS ES Rhéna. Dans ces conditions, la fondation requérante justifie d'un intérêt pour agir contre cette autorisation, ainsi que l'ont estimé les premiers juges, qui ont écarté à bon droit cette fin de non-recevoir.

Sur la régularité du jugement attaqué :

4. Il ressort des pièces du dossier que les premiers juges n'ont pas répondu au moyen tiré de ce qu'il n'était pas justifié de l'avis de la commission spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie du Grand Est, qui avait été soulevé par la fondation Vincent de Paul avant la clôture de l'instruction et qui n'est d'ailleurs pas visé dans le jugement. Ce moyen n'est pas inopérant dès lors que les dispositions de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique doivent être regardées comme imposant la consultation de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire préalablement à la délivrance des autorisations d'activités de soins, non seulement s'agissant des autorisations d'activités nouvelles et de leur renouvellement mais aussi en ce qui concerne les autorisations de regroupements de telles activités. Dès lors, l'organisme requérant est fondé à soutenir que le jugement attaqué est irrégulier et à en demander l'annulation. Il y a lieu d'évoquer et de statuer immédiatement sur la demande présentée par la fondation Vincent de Paul devant le tribunal administratif de Strasbourg.

Sur la légalité de la modification de titulaire des autorisations regroupées :

5. L'article L. 6122-1 du code de la santé publique, dans sa rédaction applicable à l'autorisation contestée, dispose : " Sont soumis à l'autorisation de l'agence régionale de santé les projets relatifs à la création de tout établissement de santé, la création, la conversion et le regroupement des activités de soins ". Aux termes de l'article L. 6122-2 du même code : " L'autorisation est accordée (...) lorsque le projet : 1° Répond aux besoins de santé de la population identifiés par les schémas mentionnés aux articles L. 1434-2 et L. 1434-6 ; 2° Est compatible avec les objectifs fixés par ce schéma ; 3° Satisfait à des conditions d'implantation et à des conditions techniques de fonctionnement ". L'article L. 6122-6 prévoit que : " Le regroupement mentionné à l'article L. 6122-1 consiste à réunir en un même lieu tout ou partie des activités de soins précédemment autorisées sur des sites distincts à l'intérieur de la même région ou réparties entre plusieurs régions./La conversion mentionnée à l'article L. 6122-1 consiste à transformer pour tout ou partie la nature de ses activités de soins./ Par dérogation au 2° de l'article L. 1434-3, l'autorisation de regroupement ou de conversion peut être accordée à des titulaires d'autorisation situés dans une zone définie au a du 2° de l'article L. 1434-9 dont les moyens excèdent ceux qui sont prévus par le schéma régional ou interrégional de santé./Dans ce cas, cette autorisation, outre les autres conditions prévues à l'article L. 6122-2, est subordonnée à une adaptation de l'activité négociée dans le cadre d'un avenant au contrat d'objectifs et de moyens conclu avec le directeur général de l'agence régionale de santé. /Les dispositions du présent article ne sont pas applicables aux cessions d'établissements ne donnant pas lieu à une augmentation de capacité ou à un regroupement d'établissements ". Le dernier alinéa de l'article L. 6122-8 dispose : " Dans le cadre d'une opération de coopération, conversion, cession, changement de lieu d'implantation, fermeture, regroupement prévue, le cas échéant, par le schéma régional ou interrégional de santé et pour assurer la continuité des soins, l'agence régionale de santé peut modifier la durée de validité d'une autorisation restant à courir ou fixer pour la nouvelle autorisation une durée de validité inférieure à celle prévue, le cas échéant, par voie réglementaire, après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire ".

6. L'article L. 6122-3 du code de la santé publique, dans sa rédaction alors applicable, prévoit par ailleurs que " Toute cession est soumise à la confirmation de l'autorisation au bénéfice du cessionnaire par l'agence régionale de santé de la région dans laquelle se trouve l'autorisation cédée ". L'article R. 6122-35 du même code précise : " Dans le cas de cession d'autorisation, y compris lorsque cette cession résulte d'un regroupement, le cessionnaire adresse au directeur général de l'agence régionale de santé une demande de confirmation de l'autorisation./ Cette demande peut être déposée en dehors des périodes mentionnées à l'article R. 6122-29 ./Cette demande de confirmation est assortie d'un dossier comprenant notamment les pièces énumérées aux a, b, d, e et f du 1° de l'article R. 6122-32-1 ainsi que celles mentionnées au 2°, aux b et c du 3° et au 4° de cet article. En ce qui concerne l'activité de soins ou l'équipement matériel lourd faisant l'objet de la cession, ce dossier comporte en outre l'acte ou l'attestation de cession signés du cédant, ou l'extrait des délibérations du conseil de surveillance ou de l'organe délibérant du cédant relatif à cette cession, ainsi qu'une copie du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens conclu entre l'agence régionale de santé et le cédant./L'agence régionale de santé statue sur cette demande suivant les modalités prévues pour une demande d'autorisation. Elle ne peut refuser la confirmation de l'autorisation que si le dossier présenté par le cessionnaire fait apparaître des modifications qui seraient de nature à justifier un refus d'autorisation en application des dispositions de l'article R. 6122-34 ou qui seraient incompatibles avec le respect des conditions et engagements auxquels avait été subordonnée l'autorisation cédée ".

7. Il ressort des pièces du dossier que l'arrêté contesté autorise le regroupement d'activités au profit du GCS ES Rhéna. Ces activités correspondent à des autorisations de soins qui avaient été accordées aux cliniques des Diaconesses, Adassa et Sainte Odile. L'arrêté litigieux doit donc être regardé comme autorisant non seulement l'organisation de ces activités sur un même site, mais aussi leur exploitation par le GCS ES Rhéna, et comme modifiant ainsi le titulaire des autorisations correspondantes. Il ressort des dispositions combinées des articles L. 6122-3 et R. 6122-35 que la circonstance qu'une cession d'autorisation ait lieu dans le cadre d'un regroupement n'a pas pour effet de dispenser le bénéficiaire de la cession de solliciter et d'obtenir la confirmation de cette autorisation, ce qui est le seul mécanisme prévu par le code de la santé publique permettant de modifier l'identité du bénéficiaire d'une autorisation susceptible d'être applicable en l'espèce. Si une même décision peut, tout à la fois, autoriser un regroupement et confirmer les autorisations de soins concernées au profit de leur nouveau titulaire, il ne ressort pas des pièces du dossier que la décision contestée du 13 juin 2018 ait été précédée d'une confirmation au bénéfice du GCS ES Rhéna s'agissant des autorisations dont bénéficiaient les cliniques Adassa ou Sainte Odile. De plus, cet arrêté, qui ne vise ni les dispositions de l'article L. 6122-3 du code de la santé publique, ni celles de l'article R. 6122-35 du même code, qui ne mentionne pas la cession d'autorisation et qui ne statue pas sur une demande sollicitant une telle confirmation, ne peut être regardé comme confirmant les autorisations correspondant aux activités transférées. Dans ces conditions, la fondation requérante est fondée à soutenir que le changement de titulaire des autorisations en cause opéré par l'arrêté litigieux méconnait les dispositions citées au point précédent et à demander l'annulation de l'arrêté litigieux dans cette mesure, en ce qui concerne les activités regroupées au profit du GCS ES Rhéna antérieurement exercées par la clinique Adassa et la clinique Sainte Odile, le changement de titulaire n'étant pas contesté par la fondation Vincent de Paul en tant qu'il porte sur les autorisations initialement exploitées par la clinique des Diaconesses, lesquelles avaient au demeurant été confirmées au profit de ce GCS par un arrêté du directeur général de l'agence régionale de santé d'Alsace, Champagne-Ardenne et Lorraine du 2 juin 2016.

Sur la légalité du regroupement :

8. En premier lieu, la décision litigieuse vise plusieurs dispositions du code de la santé publique et en particulier celles des articles L. 6122-1 et L. 6122-2, ainsi que l'avis favorable émis par la commission spécialisée de l'organisation des soins de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie du Grand Est lors de sa séance du 16 mai 2018. Cette décision indique que le changement d'implantation et le regroupement, sur le site nouveau de la clinique Rhéna de Strasbourg, des activités de soins de la clinique Adassa, de la clinique des Diaconesses et de la clinique Sainte Odile, au profit du GCS ES Rhéna répond aux besoins de santé de la population du territoire de santé n° 2 tels qu'ils sont identifiés dans le schéma régional d'organisation des soins d'Alsace en vigueur, que le schéma régional d'organisation des soins d'Alsace 2012-2016 a inscrit le projet de regroupement de ces trois cliniques sur le site unique de la clinique Rhéna, dans le cadre de la consolidation des objectifs par territoire, qu'ainsi, le projet présenté est pleinement compatible avec les objectifs consolidés du territoire de santé n° 2 d'Alsace, que ce regroupement s'inscrit dans une logique de rationalisation de l'offre de soins sur ce territoire de santé et contribue à la réalisation des objectifs du schéma régional d'organisation des soins, notamment en termes de développement de la chirurgie ambulatoire, de réduction de la durée moyenne de séjour et d'amélioration de la performance des blocs opératoires. L'arrêté litigieux précise également que le regroupement des trois cliniques en un établissement unique de santé permet l'amélioration de l'efficience de cet établissement de santé, notamment eu égard à la réduction capacitaire importante opérée, ainsi que la rationalisation des organisations de travail, et que ce regroupement permet d'optimiser les prises en charge notamment par l'identification des circuits de prise en charge. L'arrêté contesté mentionne par ailleurs que l'examen des pièces du dossier, dont les procès-verbaux des visites de conformité effectuées à la clinique Rhéna de Strasbourg, permet de vérifier que les conditions d'implantation et les conditions de fonctionnement afférentes aux différentes activités de soins qui y sont exercées sont satisfaites, que le demandeur s'engage à respecter les conditions d'implantation et les conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités transférées et mises en œuvre sur le site de la clinique Rhéna, que le demandeur souscrit aux conditions et engagements mentionnés aux articles L. 6122-5, R. 6122-23 et R. 6122-24 du code de la santé publique et que les modalités d'application de la présente décision seront précisées en tant que de besoin dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens conclu avec l'agence régionale de santé en application de l'article L. 6122-8 dudit code.

9. L'arrêté litigieux comporte ainsi un exposé suffisant des motifs de fait et de droit qui en constituent le fondement, l'administration ayant notamment motivé sa décision au regard des trois critères mentionnés au premier alinéa de l'article L. 6122-2 du code de la santé publique, alors même qu'il ne comporte pas de développements spécifiques concernant le respect de chacune des conditions d'implantation et des conditions techniques de fonctionnement applicables aux différentes activités regroupées ou qu'il n'évoque pas spécifiquement le volet financier du projet. Dès lors, le moyen tiré de l'insuffisance de motivation doit être écarté.

10. En deuxième lieu, aux termes de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique : " L'autorisation d'activités ou d'équipements relevant d'un schéma régional est donnée ou renouvelée par l'agence régionale de santé après avis de la commission spécialisée de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie compétente pour le secteur sanitaire ". Ces dispositions doivent être regardées comme imposant la consultation de cette commission s'agissant des autorisations d'activités nouvelles et de leur renouvellement mais aussi en ce qui concerne les autorisations de regroupement de telles activités. Il ressort des pièces du dossier que la commission compétente a émis un avis. Le moyen tiré du défaut d'avis de cette commission manque dès lors en fait. Si ses membres ont émis 10 voix favorables au projet contre 9 voix défavorables et s'il y a eu 6 abstentions, les votes favorables ont ainsi été plus nombreux que les votes défavorables et la fondation requérante ne se prévaut d'aucun texte ou principe faisant obstacle à ce que l'avis émis dans de telles conditions puisse être regardé comme un avis favorable.

11. En troisième lieu, il ressort des pièces du dossier que l'identité des demandeurs figure dans les demandes de regroupement. De même, l'arrêté litigieux identifie, de manière suffisamment précise, les activités dont le regroupement est autorisé, mentionne les cliniques qui les exerçaient et indique que le regroupement a lieu sur le site de la clinique Rhéna. Ces précisions sont suffisantes, s'agissant d'une autorisation de regroupement matériel des activités. Par ailleurs, aucune disposition du code de la santé publique n'impose que l'arrêté autorisant le regroupement d'activités énumère les autorisations de soins correspondantes, étant précisé que lesdites autorisations étaient, en l'espèce, mentionnées dans les demandes d'autorisation de regroupement. La circonstance alléguée que la clinique Adassa n'exerçait plus elle-même d'activités de soins et ne disposait plus de moyens d'exploitation depuis février 2017 et que le GCS ES clinique Sainte Odile n'avait plus d'existence juridique ne faisait pas davantage obstacle à l'octroi de l'autorisation de regroupement litigieuse, qui intervient pour régulariser l'annulation, avec effet différé, de précédentes autorisations de regroupement qui avaient été accordées le 10 octobre 2016 par le directeur général de l'ARS du Grand Est au GCS ES Clinique des Diaconesses, devenu depuis GCS ES Rhéna, sur le site unique de la clinique Rhéna.

12. En quatrième lieu, les autres moyens relatifs au défaut de confirmation des autorisations cédées, qu'ils soient présentés sous l'angle des vices de forme et de procédure ou de la légalité interne, sont inopérants à l'égard de l'arrêté attaqué en tant qu'il porte spécifiquement sur l'autorisation de regroupement.

13. En cinquième lieu, s'il est soutenu que l'ARS a négligé le traitement du dossier financier mentionné à l'article R. 6122-32-1 du code de la santé publique, il ne ressort pas des pièces du dossier que l'administration se serait abstenue de vérifier le respect des conditions fixées à l'article R. 6122-34 ou que le dossier remis ne lui aurait pas permis de procéder à l'appréciation de la régularité du regroupement à cet égard et il n'est pas allégué que ces dernières dispositions seraient méconnues. Dès lors, le moyen relatif au volet financier doit être écarté, dans toutes ses branches.

14. En sixième lieu, aux termes de l'article L. 6122-11 du code de la santé publique : " Toute autorisation est réputée caduque si l'opération n'a pas fait l'objet d'un commencement d'exécution dans un délai de trois ans./ L'autorisation est également réputée caduque pour la partie de l'activité, de la structure ou de l'équipement dont la réalisation, la mise en œuvre ou l'implantation n'est pas achevée dans un délai de quatre ans./ De même, sauf accord préalable du directeur de l'agence régionale de santé sur demande justifiée du titulaire de l'autorisation, de l'administrateur judiciaire ou du liquidateur nommé par le tribunal de commerce, la cessation d'exploitation d'une activité de soins, d'une structure alternative à l'hospitalisation ou d'un équipement d'une durée supérieure à six mois entraîne la caducité de l'autorisation./Cette caducité est constatée par le directeur de l'agence régionale de santé, notamment à l'occasion de l'élaboration du bilan prévu à l'article L. 6122-9 ".

15. L'illégalité du changement de titulaire des autorisations de soins correspondant aux activités regroupées, qui donne d'ailleurs seulement lieu à une annulation à effet différé dans la présente instance ainsi qu'il est dit au point 26, ne saurait avoir pour effet de priver d'effet l'exploitation de ces autorisations par le GCS ES Rhéna sous couvert de la précédente autorisation de regroupement résultant de décisions du 10 octobre 2016, qui valaient, à l'instar de l'arrêté en litige dans la présente instance, modification du titulaire des autorisations de soins correspondant aux activités regroupées et dont l'annulation par le tribunal administratif de Strasbourg n'avait été prononcée qu'avec effet différé, à compter du 1er juillet 2018. Dans ces conditions et alors qu'il ne ressort pas des pièces du dossier que cette exploitation avait matériellement cessé pendant une durée supérieure à six mois à la date de la décision litigieuse, le moyen tiré de la caducité des autorisations en cause doit être écarté.

16. En septième lieu, il ressort des dispositions combinées des articles L. 6122-1, L. 6122-2 et L. 6122-6 du code de la santé publique citées au point 5 que la délivrance de l'autorisation de regroupement d'activités de soins est conditionnée à la satisfaction des exigences tenant à la réponse aux besoins de santé de la population, sous réserve des aménagements mentionnés à l'article L. 6122-6, à la compatibilité avec le schéma régional d'organisation des soins, devenu schéma régional de santé, et au respect, par l'effet du regroupement, des conditions d'implantation et des conditions techniques de fonctionnement s'imposant aux activités regroupées.

17. Pour soutenir que l'autorisation de regroupement est incompatible avec le schéma régional de l'organisation des soins, la fondation requérante se prévaut, non d'une méconnaissance de ce schéma, mais de celle des arrêtés du 28 décembre 2017 fixant le calendrier pour le dépôt des demandes d'autorisation d'une part et fixant le bilan des objectifs quantifiés relatifs aux activités de soins, qui en sont distincts. Le moyen tiré de l'incompatibilité avec le SROS doit donc être écarté, dans toutes ses branches, y compris en tant qu'il déduit une telle incompatibilité du maintien d'autorisations surnuméraires.

18. En huitième lieu, il ne ressort ni de la motivation de l'arrêté litigieux, ni des pièces du dossier que l'ARS se serait abstenue de vérifier le respect des conditions d'implantation et des conditions techniques de fonctionnement.

19. En neuvième lieu et compte tenu de ce qui a été indiqué au point 16, l'autorisation de regroupement ne peut être légalement délivrée qu'après vérification du respect des conditions d'implantation, dont relèvent les exigences formulées aux articles R. 6123-88 et R. 6123-89 du code de la santé publique, alors même que ces articles ne mentionnent pas spécifiquement qu'ils s'appliquent aux opérations de regroupement.

20. Aux termes de l'article R. 6123-88 : " " L'autorisation ne peut être accordée que si le demandeur : 1° Est membre d'une coordination des soins en cancérologie, soit un réseau régional reconnu par l'Institut national du cancer, soit, à défaut, un réseau territorial dont la convention constitutive a été approuvée par le directeur général de l'agence régionale de santé ; 2° Dispose d'une organisation, mise en place le cas échéant conjointement avec d'autres titulaires d'une autorisation de traitement du cancer, qui assure à chaque patient : a) L'annonce du diagnostic et d'une proposition thérapeutique fondée sur une concertation pluridisciplinaire selon des modalités conformes aux référentiels de prise en charge définis par l'Institut national du cancer en application du 2° de l'article L. 1415-2 et traduite dans un programme personnalisé de soins remis au patient (...) ".

21. Il ressort des pièces du dossier que les activités regroupées relèvent du réseau régional de cancérologie CAROL, qui correspondait à la structure mentionnée au 1° de l'article R. 6123-88 à la date de l'arrêté litigieux, une nouvelle structure n'ayant été constituée que lors d'une assemblée générale constitutive du 19 juin 2018. Il ressort des pièces du dossier, en particulier du procès-verbal de visite de conformité de 2017, qu'il existe des organisations permettant une concertation pluridisciplinaire. Dès lors, le moyen tiré de la méconnaissance des dispositions citées au point précédent doit être écarté.

22. Aux termes de l'article R. 6123-89 du code de la santé publique : " L'autorisation ne peut être délivrée ou renouvelée que si le demandeur respecte les seuils d'activité minimale annuelle arrêtés par le ministre chargé de la santé en tenant compte des connaissances disponibles en matière de sécurité et de qualité des pratiques médicales. Ces seuils concernent certaines thérapeutiques ou certaines interventions chirurgicales, éventuellement par appareil anatomique ou par pathologie, déterminées en raison de leur fréquence, ou de la complexité de leur réalisation ou de la prise en charge ultérieure. Ils prennent en compte le nombre d'interventions effectuées ou le nombre de patients traités sur les trois années écoulées. La décision d'autorisation précise les thérapeutiques ou les interventions que pratique le titulaire de l'autorisation par référence à ces seuils d'activité. / Toutefois, à titre dérogatoire, la première autorisation peut être accordée à un demandeur dont l'activité prévisionnelle annuelle est, au commencement de la mise en œuvre de cette autorisation, au moins égale à 80 % du seuil d'activité minimale prévu à l'alinéa précédent sous la condition que l'activité réalisée atteigne le niveau de ce seuil au plus tard dix-huit mois après la visite de conformité. Ce délai est porté à trente-six mois lorsque l'autorisation concerne l'exercice de l'activité de soins par la modalité de radiothérapie externe ./ L'activité minimale annuelle que le titulaire de l'autorisation doit réaliser en application des dispositions précédentes est mentionnée dans la décision d'autorisation comme engagement relatif au volume d'activité pris par le demandeur en application de l'article L. 6122-5. / Lorsque l'autorisation est accordée pour l'exercice de l'activité de soins sur plusieurs structures de soins dépendant d'un même titulaire, les seuils et la réalisation d'activité minimale annuelle mentionnés aux trois alinéas précédents sont applicables à chacune de ces structures ". Un arrêté du 29 mars 2007 fixe à 20 interventions le seuil d'activité minimale annuelle applicable à l'activité de soins de chirurgie des cancers, s'agissant des pathologies oto-rhino-laryngologiques et maxillo-faciales.

23. Il ressort du tableau produit par l'ARS à l'appui de son mémoire enregistré le 28 février 2019 devant le tribunal que, s'agissant de la chirurgie cancérologique

oto-rhino-laryngologique et maxillo-faciale, au cours des années 2015, 2016 et 2017, qui sont les trois années civiles complètes devant être prises en considération, les interventions réalisées au sein, d'une part, des anciennes cliniques des Diaconesses et Sainte Odile et, d'autre part, de la clinique Adassa s'établissaient, pour les premières, à 7, 19 et 16, et pour la seconde à 4, 2 puis 0. Le procès-verbal de la visite de conformité du 25 avril 2017 relative à l'activité de soins de traitement du cancer, produit par le GCS ES Rhéna à l'appui de son mémoire enregistré le 28 février 2019 devant le tribunal, indique pour sa part, s'agissant du traitement par chirurgie des pathologies oto-rhino-laryngologiques et maxillo-faciales, que 9 interventions ont été pratiquées en 2015 et 21 en 2016. Il ne ressort pas des pièces du dossier que ces activités relèveraient d'un début d'exploitation au sens des dispositions citées au point 22 dans les structures concernées. Ainsi, la moyenne des interventions réalisées par an pendant les trois années considérées n'atteint pas le seuil exigé, que ce soit de manière individuelle au regard de l'activité de chacun des établissements faisant l'objet du regroupement, ou de manière collective. En tout état de cause, l'autorisation de regroupement litigieuse ne fixe pas d'engagement d'activité minimale annuelle imposant le respect de ce seuil pour l'avenir. Dès lors, la fondation requérante est fondée à soutenir que l'autorisation de regroupement méconnait les dispositions de l'article R. 6123-89 du code de la santé publique en tant qu'elle porte sur les activités de chirurgie des cancers concernant les pathologies oto-rhino-laryngologiques et maxillo-faciales.

24. Il résulte de ce qui précède que la fondation Vincent de Paul n'est fondée à demander l'annulation de l'arrêté litigieux, en tant qu'il autorise un regroupement matériel d'activités, que dans la mesure mentionnée au point précédent.

Sur les conséquences de l'illégalité de la modification de l'identité des titulaires de l'autorisation litigieuse :

25. L'annulation d'un acte administratif implique en principe que cet acte est réputé n'être jamais intervenu. Toutefois, s'il apparaît que cet effet rétroactif de l'annulation est de nature à emporter des conséquences manifestement excessives en raison tant des effets que cet acte a produits et des situations qui ont pu se constituer lorsqu'il était en vigueur, que de l'intérêt général pouvant s'attacher à un maintien temporaire de ses effets, il appartient au juge administratif - après avoir recueilli sur ce point les observations des parties et examiné l'ensemble des moyens, d'ordre public ou invoqués devant lui, pouvant affecter la légalité de l'acte en cause - de prendre en considération, d'une part, les conséquences de la rétroactivité de l'annulation pour les divers intérêts publics ou privés en présence et, d'autre part, les inconvénients que présenterait, au regard du principe de légalité et du droit des justiciables à un recours effectif, une limitation dans le temps des effets de l'annulation. Il lui revient d'apprécier, en rapprochant ces éléments, s'ils peuvent justifier qu'il soit dérogé au principe de l'effet rétroactif des annulations contentieuses et, dans l'affirmative, de prévoir dans sa décision d'annulation que tout ou partie des effets de cet acte antérieurs à son annulation devront être regardés comme définitifs ou même, le cas échéant, que l'annulation ne prendra effet qu'à une date ultérieure qu'il détermine.

26. Compte tenu des motifs d'annulation retenus et alors qu'aucun autre moyen n'est de nature à justifier l'annulation prononcée par le présent arrêt, l'annulation rétroactive de la décision litigieuse porterait, eu égard au nombre et à la nature des soins assurés sur le site de la clinique Rhéna et par le GCS ES Rhéna à la date du présent arrêt, telle qu'ils ressortent des éléments mis en avant dans le cadre du supplément d'instruction ordonné par la cour, une atteinte manifestement excessive aux impératifs de santé publique et à la continuité des soins, alors que les sites au sein desquels les autorisations d'activités de soins en cause étaient précédemment mises en œuvre ont été désaffectés et reconvertis. Il convient donc de laisser au pétitionnaire le temps nécessaire pour déposer une nouvelle demande, portant à tout le moins sur la confirmation des autorisations cédées et sur le regroupement des activités de soins mentionnées au point 23, et à l'ARS d'instruire le dossier dans le respect, notamment, des conditions procédurales prévues par le code de la santé publique. Il y a lieu, dans les circonstances de l'espèce, de ne prononcer l'annulation de la décision attaquée qu'au 1er juillet 2023.

Sur les frais liés au litige :

27. Les dispositions de l'article L. 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce qu'une somme soit mise à la charge de la fondation Vincent de Paul, qui n'a pas la qualité de partie perdante, au profit du GCS ES Rhéna ou, en toute hypothèse, de l'agence régionale de santé du Grand Est. Il n'y a pas lieu, dans les circonstances de l'espèce, de faire droit aux conclusions présentées par la fondation requérante, sur le même fondement.

D E C I D E :

Article 1er : Le jugement du tribunal administratif de Strasbourg du 29 août 2019 est annulé.

Article 2 : La décision du directeur général de l'agence régionale de santé du Grand Est du 13 juin 2018 est annulée à compter du 1er juillet 2023, en tant qu'elle autorise un regroupement au profit du groupement de coopération sanitaire ES Rhéna des activités relevant des cliniques Sainte Odile et Adassa et en tant qu'elle autorise le regroupement des activités de soins de traitement du cancer pour les pathologies oto-rhino-laryngologiques et maxillo-faciales.

Article 3 : Le surplus des conclusions des parties présentées en appel et en première instance est rejeté.

Article 4 : Le présent arrêt sera notifié à la fondation Vincent de Paul, au ministre des solidarités et de la santé et au groupement de coopération sanitaire ES Rhéna.

Copie en sera adressée à l'agence régionale de santé du Grand Est.

Délibéré après l'audience du 29 mars 2022, à laquelle siégeaient :

- M. Wurtz, président de chambre,

- Mme Samson-Dye, présidente assesseure,

- M. Marchal, conseiller.

Rendu public par mise à disposition au greffe le 3 mai 2022.

La rapporteure,

Signé : A. A...Le président,

Signé : Ch. WURTZ Le greffier,

Signé : F. LORRAIN La République mande et ordonne au ministre des solidarités et de la santé, en ce qui le concerne, ou à tous huissiers de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.

Pour expédition conforme,

Le greffier :

F. LORRAIN

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N° 19NC03126