LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Attendu, selon le jugement attaqué, rendu en dernier ressort, qu' ayant relevé, à la suite d'un contrôle des produits fournis par la société Prestation santé (la société) à l'un de ses assurés, des anomalies dans l'application de la liste des produits et prestations remboursables, la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire (la caisse) a notifié à la société un indu ; que la société a saisi d'un recours une juridiction de la sécurité sociale ;
Sur le moyen unique, pris en sa deuxième branche :
Vu les articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale et la liste des produits et prestations remboursables ;
Attendu, selon les premiers de ces textes, que les produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale ne sont pris en charge que s'ils figurent sur une liste établie par arrêté ministériel ; que selon le dernier, les accessoires pour chambre à cathéter implantable ou cathéter central sont pris en charge dans la limite de trois attributions maximales par semaine s'ils sont délivrés avec des aiguilles de type II, mais sans limitation d'attribution s'ils sont délivrés avec des aiguilles de type I (code 1185668) ;
Attendu que, pour annuler l'indu réclamé par la caisse au titre des accessoires relevant du code 1185668 de la liste des produits et prestations remboursables, le jugement retient que l'argument numériquement limitatif soulevé par la caisse, selon lequel seul un maximum de trois attributions par semaine est susceptible d'être accordé, ne peut être entendu qu'en matière de pose des aiguilles elles-mêmes et non de pose de perfusions à l'aide des accessoires dont l'utilisation quotidienne s'est avérée indispensable ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il constatait que les accessoires litigieux étaient délivrés avec des aiguilles Huber de type II, le tribunal a violé les textes susvisés ;
Et sur le moyen unique, pris en ses première et troisième branches :
Vu les articles L. 165-1 et R. 165-1 du code de la sécurité sociale, et la liste des produits et prestations remboursables ;
Attendu, selon le dernier de ces textes, que les accessoires non réutilisables de remplissage des perfuseurs et diffuseurs portables pour la réalisation de perfusions continues à domicile sont pris en charge pour la durée prescrite de la cure de traitement (code 1196413) ;
Attendu que, pour annuler l'indu réclamé par la caisse au titre des accessoires relevant du code 1196413 de la liste des produits et prestations remboursables, le tribunal retient que le patient a bénéficié, pour la période considérée, de vingt-huit perfusions effectuées en utilisant la chambre du cathéter implanté sur le corps du malade, et qu'il a dû être utilisé pour chacune de ces opérations un set de remplissage sans lequel elles n'auraient pas pu être menées à bien ; qu'il énonce qu'il serait incohérent de subordonner le remboursement de tels sets à la prescription de perfuseur ou de diffuseur portable, d'un coût très nettement supérieur à celui des simples poches de perfusion alors utilisées ; qu'il précise enfin que, selon la société, les autres organismes d'assurance maladie auprès desquels celle-ci sollicite de manière habituelle le remboursement de tels sets, répondent systématiquement de manière favorable à ses demandes ;
Qu'en statuant ainsi, par des motifs impropres à caractériser les conditions justifiant la prise en charge des produits litigieux, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 30 septembre 2010, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Mâcon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon ;
Condamne la société Prestation santé aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de la société Prestation santé ;
Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite du jugement cassé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix novembre deux mille onze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par Me de Nervo, avocat aux Conseils pour la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire
Le moyen reproche au jugement attaqué D'AVOIR déclaré non dû à la Caisse primaire d'assurance maladie de Saône et Loire, le remboursement de la somme de 445, 64 euros et la majoration de retard de 44, 56 euros réclamés à la SARL Prestation Santé
AUX MOTIFS QUE, en ce qui concerne les accessoires de remplissage référencés 1196413 à la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), ladite liste précisait que pour « les perfusion, accessoires non réutilisables de remplissage, accessoires à usage unique de remplissage du perfuseur et du diffuseur portable, la prise en charge est accordée par perfusion à concurrence de 8, 99 euros. Les accessoires sont fournis soit à l'unité et pris en charge à partir des justificatifs des sommes dépensées à concurrence du tarif de responsabilité, soit sous forme de set » ; que la Caisse soutenait que l'appareil à perfusion stérile non réutilisable référencé 118923 n'était pas concerné par les accessoires de remplissage et qu'aucun perfuseur n'était prescrit ; que cependant, il ne pouvait être contesté que le malade avait bien bénéficié de 28 perfusions pour la période contestée ; que chacune de ces perfusions avait été effectuée e utilisant le chambre du cathéter implanté sur le corps du malade ; qu'il convenait donc de remplir, pour chacune de ces perfusions, le dispositif de perfusion stérile qu'imposait la protection de l'état de santé et la poursuite des soins du malade ; que pour chacune de ces 28 opérations de pose avait dû être utilisé un set de remplissage, sans lequel cette opération n'aurait pu être menée de façon correcte ; qu'il serait incohérent de subordonner le remboursement de tels sets à la prescription de perfuseur ou de diffuseur portable, d'un coût très nettement supérieur à celui des simples poches de perfusions alors utilisées ; que la société Prestation Santé soulignait d'ailleurs que les autres Caisses répondaient systématiquement de manière favorable à ses demandes ; que l'analyse de la Caisse primaire d'assurance maladie de Saône et Loire ne pouvait donc être retenue ;
Que, en ce qui concernait les accessoires de pose référencés 1185668 à la LPPR, ladite liste précisait qu'ouvraient droit à remboursement : « les perfusion, accessoires pour chambre à cathéter implantable ou cathéter central, accessoires stériles non réutilisables pour pose de la perfusion, nécessaires à l'utilisation d'une chambre à cathéter implantable ou d'un cathéter central. Ils sont pris en charge dans la limite de trois attributions maximales par semaine s'ils sont délivrés avec des aiguilles de type 2, mais dans limitation d'attribution en cas de délivrance avec des aiguilles de type 1» ; que la Caisse soutenait que, en raison de l'usage d'aiguilles de type 2 dans la chambre à cathéter implantée sur le malade, le remboursement devait être limité à trois attributions par semaine et donc à quatre pour la période contestée ; que la société Prestation Santé ne contestait pas avoir effectivement fait usage de telles aiguilles ; que ces opérations de pose avaient pû être limitées à une seule par semaine ; qu'elle confirmait avoir entrepris 24 opérations de pose quotidiennes de perfusions ; que ces éléments devaient être pris en compte ; que la prescription médicale supposait la pose quotidienne de perfusions ; que l'argument numériquement limitatif soulevé par la Caisse ne pourrait être entendu qu'en matière de pose des aiguilles elles-mêmes et non de pose de perfusions, à l'aide des accessoires dont l'utilisation quotidienne s'était avérée indispensable ; que la société Prestation Santé soulignait là encore que les autres Caisses répondaient systématiquement de manière favorable à ses demandes ;
1) ALORS QUE les dispositions de la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR), prévue par l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale, sont d'ordre public et s'imposent aux Caisses, aux fournisseurs, aux assurés sociaux et au juge ; que le juge ne peut les écarter, sous le prétexte parfaitement inopérant que « d'autres Caisses primaires d'assurance maladie » répondraient de manière favorable aux demandes de remboursement de la société Prestations Santé similaires aux demandes litigieuses ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale ;
2) ALORS QUE la Caisse primaire d'assurance maladie faisait valoir à juste titre que l'appareil à perfusion stérile non réutilisable référencé 1186923 n'était pas concerné par les accessoires de remplissage et qu'aucun autre perfuseur n'était prescrit ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale ne pouvait admettre un remboursement de 28 sets de remplissage qui n'était pas prévu par la LPPR, sous prétexte qu'il serait « incohérent de subordonner le remboursement de tels sets à la prescription de perfuseur ou de diffuseur portable » ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a, de plus fort, violé l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale ;
3) ALORS QUE, comme le tribunal des affaires de sécurité sociale l'a lui-même rappelé, la prise en charge des accessoires de pose référencés 1185668 est effectuée, selon la LPPR, dans la limite de trois attributions maximales par semaine, s'ils sont délivrés avec des aiguilles de type 2 ; que le tribunal des affaires de sécurité sociale a lui-même constaté que la société Prestation Santé ne contestait pas avoir utilisé des aiguilles de ce type ; qu'en admettant cependant le remboursement d'un nombre d'opérations très nettement supérieur à trois par semaine, le tribunal des affaires de sécurité sociale a, une nouvelle fois, violé l'article L 165-1 du code de la sécurité sociale.
