LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Grenoble, 17 juillet 2014), que la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère (la caisse) a refusé de verser à M. X..., placé en arrêt de travail depuis le 1er octobre 2010, les indemnités journalières au-delà du sixième mois d'arrêt au motif que l'assuré ne remplissait pas les conditions d'ouverture de ce droit ; que M. X... a saisi d'un recours une juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que la caisse fait grief à l'arrêt d'accueillir ce recours, alors, selon le moyen :
1°/ que les conditions auxquelles l'article R. 313-3, 1°, du code de la sécurité sociale subordonne, dans le régime général de la sécurité sociale, la prise en charge par un organisme social du règlement des indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les premiers six mois suivant la prescription de l'arrêt de travail ne sont pas les mêmes que celles auxquelles la prise en charge de ces indemnités est subordonnée pour la période suivante lesquelles sont posées à l'article R. 313-3, 2°, du code de la sécurité sociale ; qu'aussi, en l'espèce, la cour d'appel n'a pu déduire du fait qu'elle avait indemnisé M. X... pendant une première période de six mois, qu'elle était dans l'impossibilité de refuser toute prise en charge ultérieure notamment en excipant notamment d'un abus de droit sans violer l'article R. 313-3 du code de la sécurité sociale ;
2°/ qu'il résulte des dispositions de l'article R. 313-3, 2°, du code de la sécurité sociale que, pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie au-delà des six premiers mois d'interruption de travail, l'assuré social doit justifier « a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à deux mille trente fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ; b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des trois cent soixante-cinq jours précédant l'interruption de travail » ; que les rémunérations auxquelles il est ainsi fait référence au paragraphe a) sont celles versées en contrepartie du « travail salarié ou assimilé » au titre duquel l'affiliation est intervenue ; qu'en retenant, pour la condamner à procéder à l'indemnisation litigieuse, que la condition requise était satisfaite dès lors que des cotisations avaient été versées, le texte faisant état d'une rémunération sans exiger une quelconque contrepartie de l'intéressé, la cour d'appel a derechef violé l'article R. 313-3 du code de la sécurité sociale ;
Mais attendu qu'après avoir rappelé les dispositions de l'article R. 313-3, 2°, du code de la sécurité sociale, l'arrêt relève que les conditions posées aux points a et b sont alternatives ; qu'il retient, par motifs propres et adoptés, que M. X..., immatriculé depuis le 11 septembre 2009 en sa qualité de président d'une société par actions simplifiée, remplit la condition se rapportant à la durée d'immatriculation ; que s'il a travaillé moins que le seuil de 800 heures prévu au point b), des cotisations ont été versées à la caisse pour un montant dépassant le seuil de deux mille trente fois la valeur du salaire minimum de croissance, M. X... ayant bénéficié du maintien de son salaire ;
Que de ces énonciations et constatations, procédant de son pouvoir souverain d'appréciation des éléments de fait et de preuve soumis aux débats, la cour d'appel a exactement déduit que remplissant les conditions d'ouverture des droits, l'intéressé pouvait prétendre au bénéfice des indemnités journalières au-delà du sixième mois d'incapacité de travail ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère aux dépens ;
Vu l'article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du cinq novembre deux mille quinze.
MOYEN ANNEXE au présent arrêt :
Moyen produit par la SCP Boutet-Hourdeaux, avocat aux Conseils, pour la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère
Le moyen reproche à l'arrêt infirmatif attaqué d'avoir dit que Monsieur X... remplit les conditions fixées à l'article R. 313-3 (2°) du Code de la Sécurité Sociale et d'avoir condamné en conséquence la caisse primaire d'assurance maladie de l'Isère à verser à Monsieur X... la somme correspondant au total des indemnités journalières dues depuis le 30 mars 2011 ainsi qu'une somme de 500 euros en application de l'article 700 du code de procédure civile.
AUX MOTIFS PROPRES QUE «Monsieur X... est affilié au régime général depuis le 11 septembre 2009 et qu'il a reçu le versement de prestations sociales pendant les six premiers mois de son arrêt de travail, la caisse primaire d'assurance maladie n'ayant pas contesté à l'époque que les conditions d'application de l'article R313-3 1, voisines de celles de l'article R.313 -3 2 étaient réunies ; que bien que critiquant la situation de Monsieur X..., elle n'a pas, à ce jour fait remettre en cause ses conditions d'affiliation ou de versement des indemnités journalières pour les six premiers mois d'arrêt de travail ; que dans de telles conditions, la caisse primaire d'assurance maladie ne peut valablement exciper d'un abus de droit commis par ce dernier ; que les moyens développés à ce titre seront rejetés ; attendu par ailleurs que la caisse primaire d'assurance maladie refuse toute indemnisation au delà d'un délai de six mois au motif que Monsieur X... ne serait pas un salarié au sens des dispositions de l'article L. 311-2 du code de la sécurité sociale et que son contrat de travail ne serait pas entré en vigueur dans la mesure où il n'a jamais travaillé comme ayant été en arrêt de travail ; que cependant, Monsieur X... n'est pas affilié au régime général sur le fondement des dispositions de l'article L. 311-2 du code de la sécurité sociale mais par faveur de la loi en qualité de PDG d'une SAS ; . que les moyens soulevés de ce chef seront rejetés ; attendu que l'article R. 313-3 2° dispose : "lorsque l'arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà du sixième mois, l'assuré social, pour avoir droit aux indemnités journalières après le sixième mois d'incapacité de travail, doit avoir été immatriculé depuis douze mois au 'moins à la date de référence prévue au 1 de l'article R. 313-1. . Il doit justifier en outre a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2030fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1erjanvier qui précède immédiatement le début de cette période ; b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail.' qu'il ressort de ce texte que les prestations sont ouvertes à l'assuré social;que compte tenu des développements précédents, Monsieur X... possède cette qualité et qu'immatriculé depuis le 11 septembre 2009, il remplit la première condition se rapportant à la durée d'immatriculation ; que les conditions posées aux points a et b sont alternatives ; qu'il n'est pas contesté que Monsieur X... ne remplit pas la condition posée au point b)que demeure posée la seule question se rapportant au montant des cotisations versées dans les conditions du point a ; qu'à ce titre, la caisse primaire d'assurance maladie soutient que Monsieur X... ne remplit pas les conditions exigées en ce que ne doivent pas être incluses les sommes versées au titre des indemnités journalières par le RSI dans le cadre du maintien de droits ainsi que les sommes versées au titre du maintien de la rémunération en application de la convention collective de l'automobile ; qu'il convient une nouvelle fois de rappeler que la caisse primaire d'assurance maladie a, alors que la condition de cotisation est également posée pour une indemnisation pour les six premiers mois dans des termes identiques -sauf en ce qui concerne le montant de la cotisation-, accepté d'indemniser les six premiers mois de l'arrêt de travail de Monsieur X... ; que l'article R. 313-3 2° fait état de ¿rémunération' sans distinction ni exclusion ; que même si elle critique les documents versés par Monsieur X..., la caisse primaire d'assurance maladie ·ne conteste pas que des cotisations ont été acquittées dans le cadre du maintien de salaire de Monsieur X... puisqu'il n'est pas fait état de situation d'impayé ; .qu'en ce qui concerne le montant des cotisations nécessaires à l'ouverture de droits, la caisse primaire d'assurance maladie ne verse aucun élément qui serait de nature à remettre en cause l'attestation rédigée le 12 septembre 2012 par Monsieur Y..., expert comptable, suivant laquelle le montant des cotisations exigé par les dispositions précitées a bien été versé sur la période de référence ; qu'en conséquence, il convient de considérer que c'est à bon droit que le premier juge a considéré que Monsieur X... remplissait les conditions posées par l'article précité. »
AUX MOTIFS ADOPTES QUE le litige à trait à l'application de l'article R. 313-3 du code de la sécurité sociale ; qu' « Il n'est pas contesté que, Monsieur X... étant affilié au régime général de la Sécurité Sociale depuis le 11 septembre 2009, il remplit la première condition fixée par cette disposition réglementaire, concernant la durée d'immatriculation. S'agissant de la seconde condition, qui est alternative, Monsieur X... soutient qu'il se trouve dans la situation visée au a) de l'article R. 313-3 (2°) du Code de la Sécurité Sociale, dans la mesure où il a cotisé, pour la période allant du 1er octobre 2009 au 30 septembre 2010, la somme totale de 27 707,85 ¿, soit plus de 2030 fois le SMIC horaire. Il verse aux débats une attestation de l'expert-comptable de son employeur en ce sens. En défense, la C.P.A.M. fait valoir que, si Monsieur X... n'est plus affilié au RSI depuis le 11 septembre 2009, cet organisme a, depuis lors et jusqu'au 4 juillet 2010, continué à lui verser des indemnités journalières car il était en arrêt de travail. Monsieur X... a ensuite bénéficié d'un arrêt de travail du 5 juillet au 29 août 2010 qui n'a pas été indemnisé, car l'arrêt a été reçu par le RSI tardivement. La C.P.A.M. fait le constat que, sur la période allant du 1er octobre 2009 au 30 septembre 2010, Monsieur X... a travaillé en tout 311,89 heures, soit moins que le seuil de 800 heures prévu au b) de l'article R. 313-3 (2°) du Code de la Sécurité Sociale. Sur ce point, la juridiction de céans retient que le demandeur ne soutient pas le contraire. S'agissant de la situation visée au a) de l'article R. 313-3 (2°) du Code de la Sécurité Sociale, la C.P.A.M. rappelle que les indemnités journalières versées par le RSI ne sont pas assimilables à la rémunération de 6 heures de travail salarié, relativement à l'ouverture du droit aux prestations en espèces. De même, selon la Caisse, si Monsieur X... a effectivement bénéficié du maintien de son salaire durant la période allant d'octobre 2009 à août 2010, c'était par l'effet de la convention collective applicable à l'activité de son employeur. La C.P .A.M. affirme que le maintien du salaire, dans ces circonstances, n'équivaut pas à la notion de «rémunérations perçues » de l'article R. 313-3 (2° a) du Code de la Sécurité Sociale. La C.P.A.M. ne conteste pas la véracité de l'attestation de l'expert-comptable et le fait qu'elle a encaissé, pour Monsieur X... et s'agissant de la période allant du 1er octobre 2009 au 30 septembre 2010, la somme totale de 27707,85 ¿ de cotisations, soit plus de 2030 fois le SMIC horaire. La finalité économique de la disposition réglementaire susvisée est donc respectée. Etant observé que cette dernière n'exige pas que l'assurés social ait travaillé effectivement et que le terme « rémunération » reçoit une acception plus large que « salaire », le Tribunal de céans retiendra que Monsieur X... remplit la condition énoncée à l'article R. 313-3 (2° a) du Code de la Sécurité Sociale et fera en conséquence droit à sa demande. »
ALORS D'UNE PART QUE les conditions auxquelles l'article R. 313-3 1° du code de la sécurité sociale subordonne, dans le régime général de la sécurité sociale, la prise en charge par un organisme social du règlement des indemnités journalières de l'assurance maladie pendant les premiers six mois suivant la prescription de l'arrêt de travail ne sont pas les mêmes que celles auxquelles la prise en charge de ces indemnités est subordonnée pour la période suivante lesquelles sont posées à l'article R. 313-3 2° du code de la sécurité sociale ; qu'aussi, en l'espèce, la cour d'appel n'a pu déduire du fait que la CPAM de l'ISERE avait indemnisé Monsieur X... pendant une première période de six mois, que celle-ci était dans l'impossibilité de refuser toute prise en charge ultérieure notamment en excipant notamment d'un abus de droit sans violer l'article R313-3 du code de la sécurité sociale ;
ALORS D'AUTRE PART QU'il résulte des dispositions de l'article R.313-3 2° du code de la sécurité sociale que, pour avoir droit aux indemnités journalières de l'assurance maladie au delà des six premiers mois d'interruption de travail, l'assuré social doit justifier « a) Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant les douze mois civils précédant l'interruption de travail est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier qui précède immédiatement le début de cette période ; b) Soit qu'il a effectué au moins 800 heures de travail salarié ou assimilé au cours des douze mois civils ou des 365 jours précédant l'interruption de travail » ; que les rémunérations auxquelles il est ainsi fait référence au paragraphe a) sont celles versées en contrepartie du « travail salarié ou assimilé » au titre duquel l'affiliation est intervenue ; qu'en retenant, pour condamner la CPAM de l'ISERE à procéder à l'indemnisation litigieuse, que la condition requise était satisfaite dès lors que des cotisations avaient été versées, le texte faisant état d'une rémunération sans exiger une quelconque contrepartie de l'intéressé, la cour d'appel a derechef violé l'article R.313-3 du code de la sécurité sociale.
