Vu la procédure suivante :
Par un arrêt avant-dire droit n° 22LY03712 du 28 mai 2024, la cour a diligenté une expertise médicale.
Par des mémoires complémentaires après expertise enregistrés les 5 décembre 2024 et 14 janvier 2025, Mme G... C..., M. A... D..., M. F... D... et M. B... D..., représentés par la SELEURL Edouard Bourgin, concluent aux mêmes fins que précédemment par les mêmes moyens. Ils concluent en outre à ce que la cour sursoie à statuer jusqu'à ce que le Conseil d'Etat se soit prononcé sur le pourvoi dont il a été saisi à l'encontre de l'arrêt avant-dire droit et à ce que les montants alloués au titre de la tierce personne soient portés à 1 295 445 euros.
Ils soutiennent que :
- il y a lieu pour la cour, avant de statuer, d'attendre que le Conseil d'Etat se soit prononcé sur le pourvoi dont il a été saisi à l'encontre de l'arrêt avant-dire droit du 28 mai 2024 ;
- le CHU a commis une faute en pratiquant une exérèse d'une ampleur excessive ;
- cette faute est la cause directe de leurs entiers préjudices et n'a pas simplement fait perdre une chance à Mme C... d'éviter une aggravation de son état, contrairement à ce qu'a indiqué l'expert désigné par le juge des référés du tribunal ;
- le tribunal a exactement apprécié leurs préjudices, sauf pour ce qui est du besoin d'assistance par une tierce personne de la victime directe, qui a été évalué insuffisamment en conséquence notamment des erreurs commises par l'expert désigné par le juge des référés du tribunal sur ce point.
Par un mémoire complémentaire après expertise enregistré le 10 décembre 2024, la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Rhône, représentée par la SELARL BdL Avocats, conclut aux mêmes fins que précédemment par les mêmes moyens. Elle conclut en outre à ce que les sommes que le centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble a été condamné à lui verser soient portées à 126 607,34 euros.
La CPAM du Rhône soutient que :
- l'intervention est fautive pour les motifs exposés par l'expert désigné par le juge des référés du tribunal ;
- l'expert a relevé en outre que Mme C... n'a pas été informée de l'ampleur de l'exérèse ;
- elle est fondée à demander le remboursement des débours qu'elle a exposés et dont elle justifie dans leur dernier état ;
- elle est également fondée à réclamer le versement de l'indemnité forfaitaire de gestion.
Par un mémoire complémentaire après expertise, enregistré le 12 décembre 2024, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales (ONIAM) représenté par la SELARL de la Grange et Fitoussi, conclut aux mêmes fins que précédemment par les mêmes moyens.
L'ONIAM soutient qu'il doit être mis hors de cause en l'absence de toute conclusion dirigée contre lui et en l'absence de tout élément justifiant son intervention au titre de la solidarité nationale.
Par un mémoire complémentaire après expertise enregistré le 16 décembre 2024, le CHU de Grenoble-Alpes, représenté par le cabinet Le Prado et Gilbert, conclut aux mêmes fins que précédemment.
Le CHU soutient que :
- contrairement à l'expert désigné par le juge des référés du tribunal, l'expert désigné en application de l'arrêt avant-dire droit de la cour a rédigé son rapport au terme d'un débat contradictoire effectif et complet sur les pièces utiles ;
- ainsi que le confirme l'expertise avant-dire droit, aucune faute médicale ne lui est imputable ;
- la patiente a été informée de l'ampleur de l'intervention et elle n'aurait en tout état de cause pu s'y soustraire compte tenu de la gravité particulière et de l'état de développement de la tumeur maligne ;
- les séquelles sont uniquement liées au traitement normal de la pathologie et non à une faute.
Par ordonnance du 14 novembre 2024, la clôture d'instruction a été fixée au 15 janvier 2025 à 16h30. Par ordonnance du 14 janvier 2025, la clôture d'instruction a été reportée au 14 février 2025 à 16h30.
Un mémoire complémentaire, présenté pour le CHU de Grenoble-Alpes et enregistré le 5 février 2025, n'a pas été communiqué en l'absence d'éléments nouveaux.
Vu :
- les autres pièces du dossier ;
- l'ordonnance du 15 janvier 2025, par laquelle le président de la cour a taxé les frais de l'expertise réalisée par le docteur H... E....
Vu :
- le code civil ;
- le code de la santé publique ;
- le code de la sécurité sociale ;
- le code de justice administrative.
Les parties ont été régulièrement averties du jour de l'audience.
Ont été entendus au cours de l'audience publique :
- le rapport de M. Stillmunkes, président-assesseur,
- les conclusions de Mme Cottier, rapporteure publique,
- et les observations de Me Maggiulli, représentant les consorts C....
Considérant ce qui suit :
1. Par un arrêt avant-dire droit du 28 mai 2024, la cour a diligenté une expertise médicale afin notamment d'éclairer les questions du bien-fondé de l'indication opératoire et de l'ampleur de l'exérèse à réaliser. Le docteur E..., praticienne hospitalière oto-rhino-laryngologiste a achevé son rapport le 31 octobre 2024.
2. Il résulte de l'instruction et notamment de l'expertise diligentée avant-dire droit par la cour, que Mme C..., née le 25 octobre 1963, qui avait notamment des antécédents de tabagisme, a été victime d'une tuméfaction cervicale caractérisée à compter de mai 2016. Une ponction réalisée le 3 juin 2016 a identifié un lymphome à grandes cellules. Un scanner réalisé le lendemain a révélé une tumeur d'une certaine ampleur, l'experte ayant relevé que Mme C... indique avoir été gênée pour respirer et avoir été contrainte de dormir en position assise. Le 21 juillet 2016, un résultat d'examen a fait apparaitre sur un prélèvement un carcinome épidermoïde infiltrant. Une réunion de concertation interdisciplinaire du 2 août 2016 confirme une masse cervicale droite avec difficultés respiratoires, marquée par un carcinome épidermoïde et une lésion de nature malpighienne, ainsi qu'une masse nécrotique de la glande sub-maxillaire droite étendue à la glande sub-linguale du côté droit avec infiltration en profondeur de la muqueuse du plancher de bouche postérolatérale. Aucune lésion à distance n'est en revanche identifiée. Le procès-verbal de la réunion conclut à une chirurgie avec cervicotomie, sous la forme d'un extemporané pour confirmer le carcinome malpighien, suivi d'un évidement ganglionnaire et d'une résection de la muqueuse du plancher de la bouche postérolatérale avec reconstruction par lambeau. L'intervention a été réalisée le 26 août. La biopsie réalisée en extemporané a fait apparaitre sur un fragment une infiltration tumorale, ce qui a déterminé la réalisation de l'exérèse. L'examen plus poussé de la pièce opératoire a permis de caractériser le 20 septembre le cumul de trois sortes de lésions : une sialadénite lympho-épithéliale sclérosante de la glande sous-mandibulaire ; une prolifération lymphomateuse composée de cellules de taille moyenne correspondant à un lymphome de la zone marginale (Malt) ; et des lésions de dysplasie de haut grade. Une relecture des lames retient, en soulignant la difficulté du cas, l'identification claire d'un lymphome B à petites cellules, mais avec la particularité d'un noyau de transformation en B à grandes cellules, apparaissant ainsi évoluer vers un type agressif, la tumeur lymphoïde se cumulant par ailleurs avec une tumeur carcinomateuse. L'intervention a permis d'éradiquer les zones atteintes et les suites ont permis, compte tenu de la rémission complète, de limiter la prise en charge des suites de la tumeur à une simple surveillance. La patiente demeure en revanche atteinte de séquelles affectant en particulier la déglutition et la phonation.
3. Aux termes de l'article L. 1142-1 du code de la santé publique : " I. - Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d'un défaut d'un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'en cas de faute (...) ". En l'espèce, l'expertise précitée souligne que l'indication opératoire d'exérèse totale et de curage ganglionnaire bilatéral, avec reconstruction par lambeau, était adaptée à la nature du carcinome qui était identifié et à son extension particulière. Elle souligne en effet, de façon étayée, que l'exérèse tumorale complète avec marges de sécurité est le traitement de référence du carcinome épidermoïde localement avancé. Elle relève en outre que la réalisation extemporanée d'un dernier prélèvement a permis de confirmer l'existence du risque malin particulier attaché à la tumeur et qui justifiait l'ampleur de l'exérèse. Elle précise enfin qu'aucune alternative thérapeutique n'existait. Compte tenu de ces éléments, aucune faute ne peut ainsi être identifiée dans l'indication opératoire, qui a été décidée sur des bases sérieuses et que l'experte qualifie de formelle dans ce cas. Elle indique par ailleurs que le geste chirurgical a été conforme à l'indication opératoire, sans erreur, ni imprudence, ni manque de précaution, ni négligences pré- per- ou post-opératoires, ni maladresse ni encore défaillance. Aucune faute ne peut ainsi être caractérisée dans la réalisation de l'intervention, qui correspond à l'indication formelle prévue, qui était imposée par la nature et l'ampleur de la pathologie. En particulier, l'experte souligne que l'exérèse n'aurait pu être d'ampleur moindre, le traitement chirurgical d'un carcinome ne pouvant être incomplet, sauf à obérer son efficacité, de telle sorte que le fait d'avoir opéré l'exérèse avec marges de sécurité ne constitue pas une faute médicale mais plutôt l'exacte application du geste prévu. Elle relève enfin que les séquelles constatées sont d'ailleurs uniquement celles habituelles et inhérentes au geste chirurgical requis, aucun élément ne faisant apparaitre de séquelles particulières susceptibles de révéler une exérèse excédant ce qui était nécessaire. C'est en conséquence à tort que, pour retenir la responsabilité du CHU de Grenoble-Alpes le tribunal s'est fondé sur une faute médicale tenant à ce que l'exérèse aurait été excessive. C'est également à tort que, pour retenir la responsabilité du CHU de Grenoble-Alpes au titre des séquelles inhérentes à l'intervention, le tribunal s'est par ailleurs fondé sur ce que Mme C... n'aurait pas consenti à l'intervention au motif erroné que cette intervention aurait été plus importante que ce qui était prévu.
4. Il appartient toutefois à la cour, saisie de l'entier litige par l'effet dévolutif de l'appel, de statuer sur les autres moyens invoqués par les consorts C... et la caisse, tant en première instance qu'en appel.
5. Aux termes de l'article L. 1111-2 du code de la santé publique : " I. - Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus (...) ". En l'espèce, il résulte de l'expertise précitée que l'état de Mme C... a été essentiellement marqué, d'une part, par un carcinome épidermoïde infiltrant et, d'autre part, par un lymphome de type Malt, développé au niveau cervical et dans le pharynx, comprimant l'axe aéro-digestif, la tumeur étant d'évolution rapide et affectant en particulier la respiration. Un dernier scanner réalisé 15 jours avant l'intervention révèle une tumeur cervicale droite volumineuse envahissant la région sous-mandibulaire, le plancher de la bouche et le pharynx et remontant dans l'oropharynx. Il résulte de l'instruction et notamment des constatations de l'expertise précitée que, si Mme C... s'est vu remettre pour signature un document que l'experte qualifie de " consentement éclairé type ", rien n'établit qu'elle aurait bénéficié d'une information suffisante sur les conséquences de l'intervention d'exérèse, notamment ses conséquences en matière de déglutition et de phonation. Toutefois, compte tenu de la localisation et de l'évolution rapide de la tumeur, de ses incidences immédiates, notamment respiratoires, et enfin de sa dimension maligne qui nécessitait une prise en charge rapide sans solution alternative, il ne résulte pas de l'instruction que Mme C... aurait renoncé à l'intervention si elle avait été informée plus clairement de l'ensemble de ses conséquences.
6. Cependant, indépendamment de la perte d'une chance de refuser l'intervention, le manquement des médecins à leur obligation d'informer le patient des risques courus lors d'une intervention ouvre pour l'intéressé, lorsque ces risques se réalisent, le droit d'obtenir réparation des troubles qu'il a pu subir du fait qu'il n'a pas pu se préparer à cette éventualité, notamment en prenant certaines dispositions personnelles. En l'espèce, il résulte de l'instruction et notamment de l'expertise précitée que Mme C... subit, des suites de l'intervention, des difficultés pour respirer, déglutir et s'exprimer, qu'elle n'avait pas anticipées dans ces proportions. Dans ces circonstances particulières, il y a lieu d'évaluer le préjudice moral d'impréparation qu'elle a subi à la somme de 15 000 euros.
7. Il résulte de tout ce qui précède que le CHU de Grenoble-Alpes est uniquement fondé à soutenir que c'est à tort que, par le jugement attaqué, le tribunal administratif de Grenoble l'a condamné à indemniser les consorts D... et la CPAM du Rhône et qu'il n'a pas limité à 15 000 euros la somme allouée à Mme C....
Sur les dépens :
8. Aux termes de l'article R. 761-1 du code de justice administrative : " Les dépens comprennent les frais d'expertise, d'enquête et de toute autre mesure d'instruction dont les frais ne sont pas à la charge de l'Etat. / Sous réserve de dispositions particulières, ils sont mis à la charge de toute partie perdante sauf si les circonstances particulières de l'affaire justifient qu'ils soient mis à la charge d'une autre partie ou partagés entre les parties (...) ". Dans les circonstances particulières de l'espèce, il y a lieu de mettre à la charge du CHU de Grenoble-Alpes les dépens, qui recouvrent les frais de l'expertise ordonnée par le juge des référés du tribunal, taxés et liquidés à hauteur de 3 265,92 euros, et ceux de l'expertise diligentée avant-dire droit par la cour, taxés et liquidés à hauteur de 2 640 euros.
Sur les frais de l'instance :
9. Dans les circonstances de l'espèce, il n'y a pas lieu de faire droit aux conclusions présentées par les consorts C... et par la CPAM du Rhône sur le fondement de l'article L. 761-1 du code de justice administrative.
DECIDE :
Article 1er : Le centre hospitalier universitaire de Grenoble-Alpes est condamné à verser à Mme G... C... la somme de 15 000 euros.
Article 2 : L'article 1er du jugement n° 2000845 du 18 octobre 2022 du tribunal administratif de Grenoble est réformé en ce qu'il a de contraire au présent arrêt.
Article 3 : Les articles 2 à 4 et 6 du jugement n° 2000845 du 18 octobre 2022 du tribunal administratif de Grenoble sont annulés.
Article 4 : Les dépens, rappelés au point 8 du présent arrêt, sont mis à la charge du centre hospitalier universitaire de Grenoble-Alpes.
Article 5 : Le surplus des conclusions de première instance et d'appel des parties est rejeté.
Article 6 : Le présent arrêt sera notifié au centre hospitalier universitaire de Grenoble-Alpes, à Mme G... C..., représentante unique des consorts C... - D..., à l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, à la caisse primaire d'assurance maladie du Rhône et à Pro BTP.
Copie en sera adressée au docteur E..., experte.
Délibéré après l'audience du 17 mars 2025, à laquelle siégeaient :
M. Pourny, président de chambre,
M. Stillmunkes, président assesseur,
Mme Vergnaud, première conseillère.
Rendu public par mise à disposition au greffe le 3 avril 2025.
Le rapporteur,
H. Stillmunkes
Le président,
F. Pourny
La greffière,
N. Lecouey
La République mande et ordonne au ministre de la santé et de l'accès aux soins, en ce qui le concerne, ou à tous commissaires de justice à ce requis, en ce qui concerne les voies de droit commun contre les parties privées, de pourvoir à l'exécution de la présente décision.
Pour expédition conforme,
La greffière,
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N° 22LY03712
